1、,让高血压低头,高血压分类： 原发性高血压： 继发性高血压：,高血压的现状与流行趋势高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。不仅患病率高，且可引起严重的心、脑、肾并发症，是脑卒中及冠心病的危险因素。,高血压四个“最”历史最久流行最广隐蔽最深危害最烈,高血压的“三高”患病率高致残率高死亡率高,高血压的“三低”知晓率低服药率低控制率低,高血压的“三个误区”不愿意服药不难受不服药不按医嘱服药,1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，与JNC-指南相一致。,高血压发病的危险因素： A 遗传
2、B 膳食因素 C 肥胖和超重：D 其他,高血压的发病机制,RAS与高血压： A 收缩小动脉平滑肌；B 交感神经发放冲动增加；C 刺激肾上腺皮质球状带释放醛固酮。,中枢神经和交感神经 系统与高血压：大脑皮质兴奋与抑制过程失调时，皮质下血管运动中枢失去平衡，肾上腺能活性增加，使节后交感神经释放去甲肾上腺素增多，而引起外周血管阻力增高和血压上升。,血管内皮功能异常与高血压：舒张因子：PGI2，EDRF；收缩因子：ET，EDCF，血管紧张素2。,胰岛素抵抗与高血压：胰岛素抵抗综合症：高血压与向心性肥胖，血脂异常，葡萄糖代谢异常（糖耐量减低或非胰岛素依赖性糖尿病）并存，患者空腹和葡萄糖负荷时血胰岛素浓度
3、增高。,胰岛素抵抗的概念：外周组织对胰岛素的敏感性降低，造成葡萄糖摄取受阻，糖原合成减少，引起胰岛素代偿性分泌增多，致血胰岛素浓度增高。,高胰岛素血症引起高血压的机制： 1 肾小管钠再吸收增加2 交感神经活性增高3 调节离子转运的钠钾ATP 酶和钙ATP酶活性降低4 生长因子作用,病理 颈 动 脉 阻 塞,外颈动脉,颈动脉窦,颈动脉窦部的血管内膜明显增厚,外膜,中膜,增厚的内膜,左心室向心性肥大,向心性左室肥厚,左心室肥厚的心肌细胞,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,冠状动脉,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉血栓和粥样硬化,心肌梗塞-肥厚心脏的横断面,动脉瘤,Charoct Bouchard 动脉瘤,脑皮
4、质,前脑动脉,草莓状动脉瘤纤维壁,大脑Wills环处的草莓状动脉瘤,颅 内 出 血,脑 出 血,脑 桥 出 血,脑 梗 塞,颗粒状外观,萎缩的皮质,输尿管,原发性高血压之肾硬化。,中膜,弹性增生,原发性高血压肾入球肾小动脉,微小动脉,玻璃样物质,入球小动脉的玻璃样变。,红细胞管型,恶性高血压肾小球出血,恶性高血压患者的眼底,治疗后,治疗前,临床表现： 一般表现：症状 ： 头痛，头晕，耳鸣，眼花，失眠，乏力等植物神经功能紊乱的症状。体征：A2亢进，病理性S4，主动脉收缩早期喷射音，左室肥厚。, 并发症：,表1 血压水平的定义和分类,用于危险性分层的危险因素1 收缩压和舒张压的水平（1-3级）2
5、男性大于55岁，女性大于65岁3 吸烟4 总胆固醇大于5.72MMOL5 糖尿病6 早发心血管疾病家族史（发病年龄男小于55岁，女小于65岁,靶器官损害1 左心室肥厚2 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高（106-177MMOL/L或1.2-2.0MG/DL)3 超声或X线证实有动脉粥样斑块4 视网膜普遍或灶性动脉狭窄,脑血管疾病缺血性卒中，脑出血，TIA心脏疾病MI，AP，CA血运重建，充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病,肾功能衰竭（血肌酐浓度大于2.0mg/dl),血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,按危险分层量化的估计预后,高血压急症： 恶性
6、高血压； 高血压危象； 高血压脑病。,老年人高血压的特点： 血压波动较大； 易发生体位性低； 易发生心衰。,诊断需在不同的时间测量三次血压，才能确诊。,检查： 体格检查； 化验检查； 线，心电图，超 ； 动态血压监测。,治疗： 1 非药物治疗：限钠 减体重 运动 气功及其他生物行为方法,药物治疗：1利尿剂2钙离子拮抗剂(CCB)3B受体阻滞剂(B-BLOCK)4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)5血管紧张素2受体抑制剂9ARB)6A受体阻滞剂(A-BLOCK), 利尿剂,有噻嗪类,袢利尿剂和保钾利尿剂.常用制剂双氢克尿噻, 氨体舒通 引达帕胺,B受体阻滞剂(B-BLOCK) 美多心安 氨酰心安
7、 倍他心安 比索洛尔 卡维地洛,钙离子拮抗剂(CCB)根据化学结构分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类根据作用分为短效制剂和长效制剂,短效制剂 异博定 地尔硫卓及心痛定长效制剂 波依定 络活喜 拜心同,ACEI 卡托普利（开博通） 苯那普利（洛丁新） 培多普利（压施达） 福辛普利（蒙诺） 雷米普利（瑞泰） 西拉普利（一平苏）,血管紧张素原 (肝脏),血管紧张素 I,血管紧张素 II,AT1,AT2,胃促胰酶,肾素抑制剂,ACEI,缓激肽,羧氨酸,ARB,阻断RAS,副作用ACEI 有二方面的副作用1 与AgII有关的副作用低血压、肾功能恶化、钾储留2 与缓激肽积聚有关的副作用咳嗽和血管神经性水肿3其他
8、 皮疹、味觉异常,血管紧张素受体阻滞剂(ARB),与ACEI比较阻滞AgII更直接、完全（阻滞ACE和非ACE途径产生的AgII与AT1受体结合）用ARB后，血清AgII水平上升，和AT2受体结合加强，可能发挥有利作用对缓激肽代谢无影响，不增加缓激肽,AT1 和AT2受体的作用,血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 可素雅 代文 安博维,*禁忌 ： （1）Cr3mg/dl （2）血钾高 （3）双肾动脉狭窄 （4）有过ACEI引起的致命性不良反应，如血管性水肿，声带水肿，肾功能不全,A受体阻滞剂(A-BIOCK)非选择性:酚妥拉明选择性 :乌拉地尔副作用:易出现体位性低血压及耐药性.,降压药物的选择和
9、应用应遵循个体化原则1 LVH ： ACEI，CCB和BB 2 胰岛素抵抗 ： ACEI和AB 3 CAD ： BB、CCB和ACEI 4 肾功能异常 ： ACEI,降压目标,大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）最妥。,联合用药1 ACEI和利尿剂2 ACEI和CCB3 CCB和BB4 利尿剂和BB,停药经过治疗，血压得到满意控制后，可以逐步减少降压药的剂量和种类，甚至可以考虑停药。,高血压急症的治疗： 硝普钠； 硝酸甘油； 乌拉地尔； 酚妥拉明； 心痛定
10、；,继发性高血压,1 肾实质性高血压 2 肾血管性高血压 3 原发性醛固酮增多症 4 嗜铬细胞瘤 5 皮质醇增多症 6 妊娠高血压 7 主动脉缩窄,慢性肾小球肾炎1 蛋白尿2 血尿3 水肿 4 高血压5 肾功能损害,肾血管性高血压,1 降压药难以控制的高血 2 上腹部或背部可闻及血管杂音3 PRA增高，4 静脉肾盂造影、肾图、肾脏B异常5 肾动脉造影可确诊和治疗。,原发性醛固酮增多症,1 高血压2 周期性麻痹3 血钾低尿钾高4 血尿醛固酮增高PRA低5 ECG 异常6 肾小管功能障碍7 肾上腺B、CT示占位性病变,嗜铬细胞瘤,1阵发性高血压2伴头痛，面色苍白，出汗，心动过速。3发作时血尿儿茶酚胺及代谢产物测定阳性4肾上腺B、CT及MRI可发现占位性病变,皮质醇增多症,1 高血压2 向心性肥胖、满月脸、多毛、紫纹3 24小时尿中17-羟皮质类固醇或17-酮皮质类固醇增多,妊娠高血压,1 发生于妊娠后期3-4个月，分娩时或产后48小时2 以高血压、水肿、蛋白尿为特征,
