1、神经系统常见症状及常见疾病的临床表现,神经内科 周成芳,第一部分 神经系统疾病的常见症状,痫性发作 Seizure,晕厥 Syncope,第一节 痫性发作和晕厥,痫性发作,Seizure,syncope,由于大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍,由于大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势性张力丧失的发作性意识丧失,晕厥,痫性发作和晕厥定义,晕厥,意识障碍运动异常感觉异常精神异常自主神经功能异常,晕厥前期晕厥期恢复期,痫性发作,痫性发作和晕厥临床表现,晕 厥,原发性神经系统疾病特发性癫痫脑外伤脑卒中或脑血管畸形脑炎或脑膜炎系统性疾病低血糖、低血钠、低血钙高渗状态尿毒症肝性脑病高血压脑
2、病药物中毒高热,反射性晕厥血管迷走性、直立性低血压性、特发性直立性低血压性、颈动脉窦性、排尿性、吞咽性、咳嗽性、舌咽神经痛性心源性心律失常、心瓣膜病、冠心病及心肌梗死、先心病、心包填塞、肺动脉高压脑源性脑动脉闭塞、主动脉弓综合征、基底动脉型偏头痛其他哭泣、过度换气、低血糖、严重贫血,痫性发作,痫性发作和晕厥常见原因,晕 厥,无或短（数秒）无关无规律、睡眠多青紫或正常常见常见常见常见可有无异常,可较长通常站立时白天多苍白无或少见无或少见无或少见无或少见无常有多正常,痫性发作,先兆症状与体位关系发作时间皮肤颜色肢体抽搐尿失禁或舌咬伤发作后头痛发作后意识障碍定位体征心血管异常脑电图,痫性发作和晕厥鉴
3、别诊断,第二节 眩 晕,（Vertigo）,真性眩晕,假性眩晕,周围性眩晕,依眩晕性质,中枢性眩晕,是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中的反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉,非系统性 眩晕,系统性 眩晕,依解剖部位,前庭神经系统病变引起,前庭神经系统以外病变引起,眩晕的分类,眼部疾病心血管系统疾病内分泌疾病中毒感染贫血,存在自身或对外界环境空间位置的错觉,仅有一般的晕动感，无自身或外界环境空间位置错觉,表3-2周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别,定义：指个体随意运动功能的减低或丧失,第三节 瘫 痪,Paralysis,单瘫,不完全性完全性,不完全性完全性,瘫痪的分类,交叉
4、瘫,瘫痪的几种常见形式,受损下运动神经元支配的肌力减弱,上运动神经元性瘫痪,下运动神经元性瘫痪,肌张力高（折刀样）,肌力减弱：可为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫,瘫痪时肢体远端肌肉受累较重，近端较轻,腱反射活跃或亢进 、浅反射减弱,肌张力降低、肌肉松弛,腱反射减弱或消失 、浅反射减弱,肌肉萎缩明显,病理反射出现，无明显肌萎缩,瘫痪的临床表现,表3-4 上运动神经元和下运动神经元性瘫痪的比较,第四节 躯体感觉障碍,（Somatic Sensation）,躯体感觉指作用于躯体感受器的各种刺激在人脑中的反映,完全性感觉缺失,分离性感觉障碍,皮质感觉缺失,（一）抑制性症状,一个部位各种感觉缺失,在意识清醒的
5、情况下某部位出现某 种感觉障碍而该部位其他感觉保存,深浅感觉正常 在无视觉参加的情况下对刺激部位 物体形状、重量等不能辨别,（二）刺激性或激惹性症状,（二）刺激性或激惹性症状,指一般情况下对正常人不会引起不适或只引起轻微感觉的刺激，患者却感觉非常强烈，甚至难以忍受,（二）刺激性或激惹性症状,潜伏期长感受性降低兴奋阈增高不愉快的感觉扩散性延时性,发生在感觉障碍的基础上，具有以下特点：,（二）刺激性或激惹性症状,感觉倒错指对刺激产生的错误感觉，如冷的刺激产生热的感觉，触觉刺激或其他刺激误认为痛觉等,在没有任何外界刺激的情况下，患者感到某些部位有蚁行感、麻木、瘙痒、重压、针刺、冷热、肿胀，而客观检查
6、无感觉障碍,（二）刺激性或激惹性症状,是感觉纤维受刺激时的躯体感受，是机体的防御机制。临床上常见的疼痛可有以下几种：,局部疼痛 放射性疼痛 扩散性疼痛 牵涉性疼痛 幻肢痛 灼烧性神经痛,指患者在意识清楚的情况下，出现的不受主观控制的无目的的异常运动,第五节 不自主运动,（Involuntary Movement）,不自主运动,（一）震颤（tremor）,静止性震颤（static tremor）是指在安静和肌肉松弛的情况下出现的震颤 表现为安静时出现，活动时减轻，睡眠时消失，手指有节律的抖动，每秒约46次，呈“搓药丸样”，严重时可发生于头、下颌、唇舌、前臂、下肢及足等部位 常见于帕金森病,（一）
7、震颤（tremor）,（1）姿势性震颤,（2）运动性震颤,肢体和躯干主动保持在某种姿势时才出现,姿势性震颤以上肢为主，头部及下肢也可见到,常见于特发性震颤、慢性乙醇中毒、肝性脑病、肝豆状核变性等,又称意向性震颤,在运动过程中出现的震颤，越接近目标震颤越明显,多见于小脑病变，丘脑、红核病变时也可出现此种震颤,（一）震颤（tremor）,（二）舞蹈样运动（choreic movement）,临床表现：肢体不规则、无节律和无目的的不自主运动。上肢比下肢重，远端比近端重，随意运动或情绪激动时加重，安静时减轻，入睡后消失。头面部可出现挤眉弄眼、噘嘴伸舌等动作 病变部位：尾状核和壳核,又称指划动作或易变性
8、痉挛 临床表现：由于上肢远端的游走性肌张力增高或降低，而产生手腕及手指作缓慢交替性的伸屈动作。有时出现发音不清和鬼脸，亦可出现足部不自主动作,（三）手足徐动症（athetosis）,病变位于基底节，又称变形性肌张力障碍临床表现为：躯干和四肢发生的不自主的扭曲运动，躯干及脊旁肌受累引起的围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主运动是本症的特征性表现。颈肌受累时出现的痉挛性斜颈是本症的一种特殊局限性类,（四）扭转痉挛（torsion spasm）,（五）偏身投掷运动（hemiballismus）,为一侧肢体猛烈的投掷样的不自主运动，运动幅度大，力量强，以肢体近端为重 为对侧丘脑底核损害所致，也可见于纹
9、状体至丘脑底核传导通路的病变,（六）抽动症（tics）,为单个或多个肌肉的快速收缩动作，固定一处或呈游走性 表现为挤眉弄眼、面肌抽动、鼻翼扇动、噘嘴。如果累及呼吸及发音肌肉时，抽动时伴有不自主的发音，或伴有秽语，故称“抽动秽语综合征”,第六节 认知障碍,4,遗忘是对识记过的材料不能再认与回忆或者表现为错误的再认或回忆,一、记忆障碍,识记、保持、再认和回忆普遍减退,对远事记忆的异常性增加,记忆有时间顺序上的错误，将过去生活中所经历的事件归之于另一无关时期，患者并不自觉，并且坚信自己所说的完全正确,包括似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误, 与记忆减退过程有关,将过去事实上从未发生的事或体验回忆为确
10、有其事，不能自己纠正其错误,虚构,记忆 恍惚,错构,一、记忆障碍,二、视空间障碍,患者因不能准确地判断自身及物体的位置而出现的功能障碍,三、执行功能障碍,不能确立目标、制定计划和修正计划、实施计划，从而进行有目的的活动,100-7？,四、计算力障碍,计算能力减退，以前能作的简单计算无法正确作出,自发谈话听理解复述,失语的表现,失语的定义,是指在神志清楚、意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍,命名阅读书写,以下各项能力残缺或丧失,五、失语,又称表达性失语或Broca失语,以口语表达障碍最突出，谈话为非流利型,口语理解相对保留,复述、命名、阅读和书写不
11、同程度受损,讲话费力、找词困难、用词不当,优势侧额下回后部（44区）,44区,五、失语,又称听觉性失语或Wernicke失语,严重听理解障碍,口语表达为流利型、语量增多、发音和语调正常，但难以理解，答非所问44,复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程度命名、阅读和书写障碍,优势侧颞上回后部（22区）,22区,五、失语,也称混合型失语，所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失,听理解严重缺陷，命名、复述、阅读和书写均不能,五、失语,六、失用,失用（apraxia）是指意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完成有目的的复杂活动的能力，分为以下几种：,观 念 性 失 用：对复杂精细的动作失去
12、准确概念导致患者不能把一 组复杂精细动作按逻辑次序分解组合，使得各个动 作的前后次序混乱，目的错误，无法完成整套动作 观念运动性失用：在自然状态下，患者可完成相关动作，可以口述相 关动作过程，但不能按指令去完成这类动作肢体运动性失用：肢体失去执行精细熟练动作的能力结 构 性 失 用：对空间分析和对动作概念化的障碍，患者绘制和制 作包含有空间位置关系图像或模型有困难，不能将 物体的各个成分连贯成一个整体穿 衣 失 用 ：患者穿衣时上下颠倒，正反及前后颠倒，扣错纽扣， 将双下肢穿入同一条裤腿等,七、失认,是指患者无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物，失认可有以下几种
13、：,视觉失认：以前熟悉的事物不能准确识别、描述及命名，通过 其他感觉途径可以认出听觉失认：听力正常却不能辨认以前熟悉的声音触觉失认：无初级触觉及位置觉障碍，但闭眼后不能通过触摸 辨别以前熟悉的物品，睁眼看到或听到物体发出的 声音就能识别体象障碍：患者基本感知功能正常，但对自身存在、空间位置 及各部分之间的关系失去辨认能力,八、轻度认知障碍和痴呆,认知功能下降,日常基本能力正常,介于正常衰老和痴呆之间的中间状态，是一种认知障碍综合征,伴发精神行为异常,两项或以上认知域受损,日常或社会能力明显减退,由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征,八、轻度认知障碍和痴呆,第二部分 神经系统常见疾
14、病的 临床表现,第一节 短暂性脑缺血发作,（Transient ischemic attack, TIA）,是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。,（一）TIA的概念,（二）TIA的临床表现,年龄特征发作性短暂性可逆性反复性,常见症状,特征性症状,可能出现的症状,对侧肢体无力/轻偏瘫或感觉障碍,眼动脉交叉瘫 （患侧单眼一过性黑曚、失明 和/或对侧偏瘫及感觉障碍） Horner交叉瘫 （患侧Horner征，对侧偏瘫）,失语和失用 （优势半球） 空间定向障碍 （非优势半球）,（二）TIA的临床表现,常见症状,特征性症状,
15、可能出现的症状,眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视,跌倒发作 （drop attack） 短暂新全面遗忘症 （TGA）双眼视力障碍发作,单侧或双侧面部、口周麻木 典型或不典型的脑干缺血综合征,（二）TIA的临床表现,CT,MRI,CTA、MRA、DSA,大多正常，无责任脑区的病灶,大多正常弥散加权（DWI）可在发病早期显示一 过性缺血灶，缺血灶多呈小片状，一般 体积1-2ml。,可见血管狭窄、动脉粥样硬化改变,（二）TIA的临床表现,第二节 脑梗死,（Cerebral infarction）,（一）脑梗死的概念,是各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，而出现相应神经功能
16、缺损的一类临床综合征。,（二）脑梗死的临床表现,患者多为中老年常在安静或睡眠中发病多有长期高血压、糖尿病病史部分病例有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等神经功能定位症状多在发病后10余小时或1-2天达高峰神经功能定位症状取决于梗死灶的大小和部位头颅CT可无病灶显示或提示低密度梗死病灶头颅MRI提示T1低信号、T2高信号、DWI高信号梗死病灶,单眼一过性黑曚、偶见永久性失明或 Horner征对侧偏瘫、偏身感觉障碍和（或）同向性 偏盲失语、体象障碍无症状性脑梗塞颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音,颈内动脉闭塞,（三）不同部位脑梗死的临床症状或体征,（三）不同部位脑梗死的临床症状或体征,中枢性面舌瘫、偏
17、瘫，感觉障碍尿便障碍精神症状，强握和吸吮反射主侧半球病变可见上肢失用、Broca失语,主干闭塞,皮层支闭塞,对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍短暂性共济失调、强握反射及精神症状,深穿支闭塞,对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫,（三）不同部位脑梗死的临床症状或体征,三偏（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）头、眼向病灶侧凝视完全性失语（优势侧）体象障碍（非优势侧）可出现意识障碍,主干闭塞,皮层支闭塞,深穿支闭塞,不均等性偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损头、眼向病灶侧凝视程度轻Broca失语（优势侧）体象障碍（非优势侧）通常不伴有意识障碍,对侧中枢性均等性轻偏瘫对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲皮质下失语（优势侧）
18、：自发性言语受限、 音量小、语调低、持续时间短暂,（三）不同部位脑梗死的临床症状或体征,对侧同向性偏盲，黄斑区视力不受影响失读、命名性失语、失认（优势侧）,皮质支闭塞,深穿支闭塞,脚间支闭塞,红核丘脑综合征：病灶侧肢体舞蹈样动作、意向 性震颤、小脑性共济失调、对侧偏身感觉障碍丘脑综合征：对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感 觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部舞蹈样动作,Weber综合征Claude综合征Benedikt综合征中脑中央和下丘脑综合征,（三）不同部位脑梗死的临床症状或体征,脑干广泛梗死、眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热中脑中等大固定瞳孔脑桥针尖样瞳孔,主干闭塞,分支闭塞,中脑支：We
19、ber综合征脑桥支：Millard-Gubler综合征小脑前下动脉：桥脑下部外侧综合征小脑上动脉：桥脑上部外侧综合征基底动脉分支：闭锁综合征（双侧）,觉醒和行为障碍、动眼神经麻痹、无明显 运动和感觉障碍。CT和MRI示双侧丘脑、枕叶、颞叶、中脑多 发病灶。,基底动脉尖综合征,CT,MRI,CTA、MRA、DSA,发病24小时内病灶可能不显示24小时候逐渐显示低密度病灶,T1低信号，T2高信号出血性梗死时T1有高信号混杂弥散加权（DWI）可在早期（2小时内） 显示高信号缺血灶,可见血管狭窄、闭塞及其他血管病变,（四）脑梗死的影像学表现,第三节 脑出血,（Intracerebral hemorrh
20、age,ICH）,是指非外伤性的脑实质内出血,多有高血压病史多在情绪激动或活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍发病后血压常明显增高有神经系统的定位体征（各脑区受累的神经缺损症状 大致同脑梗死定位体征）可有脑膜刺激征可有应激性溃疡的表现头部 CT ：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：应慎重进行，脑脊液压力升高，多呈血性,脑出血的临床表现,第四节 蛛网膜下腔出血,（Subarachnoid hemorrhage,SAH）,是指各种原因引起的出血，血液流入蛛网膜下腔,青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突发严重剧烈头
21、痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作、一过 性意识障碍，少数可有精神症状（如欣快、谵妄和幻觉等）多数无明显的神经系统定位体征可有玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍脑膜刺激征阳性动脉瘤性SAH可伴有动脉瘤的定位症状，如眼球运动障碍、偏瘫、失语、抽搐、偏盲、Weber综合征等头颅CT可显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥脑小脑脚池高密度出血征象腰穿脑脊液检查是最可靠的诊断依据， 脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性，可见皱缩红细胞，一周后脑脊液黄变CTA、MRA、DSA检查可发现颅内动脉瘤或血管畸形,蛛网膜下腔出血的临床表现,第五节 癫痫,（Epilepsy）,是指多种原因
22、导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。,（一）癫痫的临床表现,发作性：症状突然发生，持续一段时间后迅速恢复，间 歇期正常。短暂性：发作持续时间非常短，通常为数秒钟或数分钟， 除癫痫持续状态外，很少超过半小时。重复性：即第一次发作后，经过不同时间间隔会有第二 次或更多次的发作。刻板性：每次发作的临床表现几乎一致。,部分运动性发作,部分感觉性发作,表现为身体某一局部发生不自主抽动， 多见于一侧眼睑、口角、手或足趾，也 可波及一侧面部或肢体。,一侧肢体麻木感和针刺感嗅觉性、视觉性、听觉性、味觉性发作眩晕性发作,苍白、面部及全身潮红、多汗
23、、立毛、 瞳孔散大、呕吐、腹痛、肠鸣、烦渴和 预排尿感等。,（一）癫痫的临床表现,自主神经性发作,精神性发作,记忆障碍、情感障碍、错觉、幻觉等,（一）癫痫的临床表现,（一）癫痫的临床表现,（一）癫痫的临床表现,脑电图：可记录到发作和发作间期的痫性放电；部分患 者脑电图检测始终正常。神经影像学检查：可发现额叶、颞叶、海马区的异常病 灶或萎缩。,第六节 帕金森病,（Parkinson disease,PD）,静止性震颤,肌强直,表现为拇指与示指呈“搓丸样”动作静止位时出现或明显，随意运动时减轻 或停止,被动运动关节时阻力增高铅管样强直齿轮样强直,随意运动减少、动作缓慢、笨拙面具脸、写字过小征语速慢、语调低,（一）帕金森病的临床表现,运动迟缓,姿势障碍,慌张步态、冻结现象,感觉障碍,自主神经功能障碍,嗅觉减退、睡眠障碍、肢体麻木、疼痛不安腿综合征,便秘、多汗、脂溢性皮炎、流涎、体位 性低血压、排尿障碍等,抑郁、焦虑、痴呆、幻觉等,（一）帕金森病的临床表现,精神障碍,血、脑脊液检查均无异常头颅CT、MRI检查无特征性改变PET显像可显示多巴胺递质合成减少,（一）帕金森病的临床表现,谢 谢 ！,
