1、绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程 济源市人民医院 王素琴,随着人们对自身生活品质的日益重视，绝经过渡期和绝经后人群因月经不规律或绝经相关症状而就医的比例逐渐增加，而就目前的治疗方法来说，激素补充治疗(HRT)是缓解绝经相关症状最有效的方案。,2011年国际绝经学会(IMS)的相关指南指出，HRT的安全性很大程度上取决于HRT的启用时机，围绝经期和绝经早期是HRT应用的重要“窗口期”。如何识别绝经过渡期，在掌握适应证、排除禁忌证的前提下，尽早启用HRT，显得尤为重要。,国内绝经学组专家经讨论达成共识，绝经过渡期的起始标志为：40岁以上的女性，10个月内2次邻近月经周期与原有周期比较时间相差7
2、d以上，即为绝经过渡期的开始，也就是围绝经期的起点。,相关名词和解释,1绝经：绝经(menopause)是指妇女一生中的最后1次月经，是一个回顾性概念，一般需要在最后1次月经12个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。,2.人工绝经：人工绝经(artificial menopause)是指通过各种医疗措施导致卵巢功能衰竭。单纯子宫切除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经，不需要进行HRT，但其卵巢功能衰退可能早于未行子宫切除的妇女，应密切观察卵巢功能变化，及时开始HRT。,3绝经前期：绝经前期(premenopausalperiod)是指卵巢有活动的时期，包括自青春
3、期到绝经的一段时期。,4绝经后期：绝经后期(postmenopausal period)是指从绝经一直到生命终止的这段时期。,5绝经过渡期,绝经过渡期(menopausal transitionalperiod)是从绝经前的生育期走向绝经的一段过渡时期，是从临床特征，内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势(如月经周期紊乱等)直至最后1次月经的时期。绝经过渡期又分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。进入绝经过渡期早期的标志是40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化7 d，进入绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过原月经周期2倍以上。,6围绝经期：围绝经期(peri-menopaus
4、al period)的起点同绝经过渡期，终点为最后1次月经后1年。,7更年期：更年期(climacteric)是传统名称，指绝经及其前后的一段时间，是从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段，包括围绝经期前后。更年期综合征是指妇女在更年期出现的一系列症状。,8卵巢早衰：卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)同提前绝经(premature menopause)，指40岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。,（一）绝经相关症状：,1.血管舒缩障碍：潮热、盗汗、睡眠障碍2.自主神经失调症状：头痛、失眠、耳鸣、心悸、眩晕等。3.精神神经症状：易激动、烦躁、焦虑、紧张。,
5、（二）泌尿生殖道萎缩：,阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿多、尿频、尿急。,（三）绝经后骨质疏松症：,有骨质疏松的危险因素（如低骨量）及绝经后期骨质疏松症。,HRT禁忌症,1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血3.已知或可疑患者乳腺癌4.已知或可疑患者性激素依赖性肿瘤5.近6月内有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病,HRT禁忌症,6.严重肝肾功能障碍7.血卟啉病、耳硬化症8.脑膜瘤（禁用孕激素）,HRT慎用情况,1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症3.子宫内膜增生史4.尚未控制的糖尿病及严重高血压5.有血栓栓塞病史或血栓形成倾向6.胆囊疾病7.癫痫8.偏头痛,HR
6、T慎用情况,9.哮喘10.高催乳素血症11.系统性红斑狼疮12.乳腺良性病史、乳癌家族史13.已完全缓解的部分妇科恶性肿瘤如：宫颈鳞癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌等。,戊酸雌二醇：商品名补佳乐，即雌二醇的戊酸酯，是长效雌二醇衍生物17-雌二醇：商品名诺坤复，是微粒化的天然17雌二醇妊马雌酮：商品名倍美力，是从孕马尿中提取的水溶性天然结合型雌激素，其中含5065的雌酮硫酸钠和2035孕烯雌酮硫酸钠苯甲酸雌二醇：是雌二醇的苯甲酸酯，作用时间维持25天，是油溶剂，仅供肌肉注射环戊丙酸雌二醇：长效雌激素制剂，是雌二醇的环戊丙酸酯，作用比戊酸雌二醇强而持久，维持34周以上雌三醇：是体内雌二醇的代谢产物，对
7、阴道和宫颈管具有选择性，对子宫内膜无影响,天然雌激素类,炔雌醇：也称乙炔雌二醇，是口服强效的雌激素制剂，作用约为己烯雌酚的20倍左右或雌二醇的78倍，常作为复方口服避孕药的雌激素成分尼尔雌醇：是雌三醇衍生物，为长效口服雌激素，特点与雌三醇相同，即能选择性作用于阴道及宫颈管，而对子宫内膜作用小,半合成雌激素类,己烯雌酚，也称为乙菧酚：作用较强，是以往常用的雌激素制剂之一，近年因恶心、呕吐等副反应已较少使用氯烯雌醚：雌激素活性比乙烯雌酚弱，仅为后者的1/10，但作用持久，耐受性较好,合成雌激素类,雌激素换算计量,1mg乙烯雌酚=2-4mg戊酸雌二醇=1.25-2.5mg结合雌激素= 0.05炔雌醇
8、,中药类雌激素,坤泰,坤泰胶囊功能概述,改善卵巢功能，内源性调节激素群水平； 疗效与雌激素相当； 最多的本土循证医学证据； 不含任何性激素成分，长期应用安全；,-SFDA批准的唯一能改善卵巢功能衰退的专利中成药；,中华中医药学会科学技术一等奖； 国家教育部科技进步二等奖； 国际传统医药大会金奖； 国家医保乙类；-20年国家专利保护配方。,坤泰胶囊适应症,卵巢功能衰退或低下相关疾病； 围绝经期综合征； 卵巢早衰； 先天卵巢发育不全； 不孕(卵巢储备功能不全) ； 月经不调等。,坤泰用法,【规格】每粒装0.5克。【用法用量】口服，一次4粒，一日3次，2-4周为一疗程，或遵医嘱。 【不良反应】偶见服
9、药后腹胀，胃痛，可改为饭后服药或停药处理。 【禁 忌】阳虚体质者忌用。,开始应用的时机,卵巢功能开始减退至出现相关症状的窗口期,窗口期：适合进行治疗的时间段。在HRT领域中特指对绝经早期有症状的中年妇女进行HRT，会形成一个对骨骼、心血管和神经系统的长期保护作用的时间段。一般为绝经10年之内或60岁以前。对于仅以预防骨折为目的、既往未用HRT且年龄60岁的妇女，不推荐开始使用HRT。,首诊时应采集病史，评价其绝经状态，进行基本的临床检查，并据此判断是否有HRT的适应证、禁忌证或慎用情况。根据判断结果，建议给予该患者健康指导、HRT或其他治疗。接受HRT治疗的患者，建议在用药后1、3、6、12个
10、月分别进行随诊，在用药1年后，建议每年至少随诊1次。,病史采集,包括一般个人史：年龄、月经情况、孕产史、既往疾病史、过敏史、家族史等；以全面了解患者的绝经相关症状，尤其注意收集乳腺癌、子宫内膜癌、动静脉血栓、糖尿病、高血压、骨折及骨质疏松等病史或家族史。,总之，对于有适应证、无禁忌证的女性，如果从围绝经期就开始HRT，潜在益处很多，而风险相对很低。年龄60岁的患者，有适应证、无禁忌证，按照症状侧重、基本检查结果和患者意愿选择不同的HRT方案；年龄60岁者，原则上不推荐HRT。,子宫肌瘤,子宫肌瘤：围绝经期女性子宫肌瘤发病率高于女性平均发病率，符合手术指征者应进行手术治疗。鉴于肌瘤体积越小，其增
11、长的风险越小，肌瘤直径3 cm者，HRT可以常规使用，肌瘤直径在35 cm者应加强随访。内异症：HRT原则上尽量采用雌孕激素连续联合方案。对于因内异症切除子宫的患者，建议在HRT用药早期(2年左右)仍采用添加孕激素的连续联合方案。,子宫内膜增生,子宫内膜增生：未治疗的子宫内膜增生应先治疗至内膜完全逆转；对于保留子宫的患者，选择雌孕激素联合方案安全性更好；建议子宫内膜不典型增生者先行子宫全切除术；术后患者的HRT是否需联合孕激素无明确证据。以上情况均需谨慎评价使用HRT的指征，应用HRT应密切随访，必要时行诊刮并行内膜病理检查。,糖尿病,糖尿病：HRT有助于血糖控制，但仍应与内分泌科密切合作积极
12、治疗糖尿病。在药物方面宜选用对代谢影响小的孕激素制剂。,高血压,高血压：长期、严重高血压患者应排查既有的心血管病变。HRT宜选用无水钠潴留副作用或此副作用较小的孕激素，如具抗盐皮质激素活性的屈螺酮。中度以上高血压患者需与内科医生密切合作，进行正规降压治疗。胆囊疾病：服用雌激素可增加胆囊疾病发病率和手术风险，须向患者充分解释，经皮雌激素应用对胆囊疾病女性可能更安全。,系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮：出现卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松的情况比健康女性严重，在启用HRT前需评价既有心血管病变，密切监测高危因素，充分知情同意。HRT不宜用于狼疮疾病活动期或有血栓栓塞病史的系统性红斑狼疮患者。,血栓形
13、成倾向,血栓形成倾向：使用经皮雌激素HRT与口服途径相比血栓栓塞性疾病风险较低。,癫痫,癫痫：绝经本身或使用HRT可能影响癫痫的发作，需密切观察，必要时调整抗癫痫药的用量；启用HRT前需充分知情同意，选择最低有效剂量的HRT。,哮喘,哮喘：围绝经期可能是哮喘发作的相对危险期，使用连续联合方案或经皮激素补充等安全性更高，并且密切随访用药期间哮喘发作情况，必要时与专科配合共同处理。,HRT的益处和风险,肯定有益更年期症状泌尿生殖道萎缩骨折早期应用有好处心血管事件（CAD）认知/痴呆使用5年以内任何药物均不增加乳腺癌，药物的发展可使乳腺癌风险最小化经皮吸收雌激素可解决血栓形成高危者的HRT内膜癌的风
14、险不增加不会增加体重,建立更年期门诊,方便患者患者的困惑：更年期问题的多样性一站式解决问题医生能更好接诊专心于更年期问题培训良好，具有全面的知识配备相关设备,初访、随访及管理内容,目的:评估在进行一年的治疗后，适应证、禁忌证和慎用情况的变化推荐每年一次进行下列检查询问病史：治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关问题体格检查：血压、体重、身高、乳腺及妇检辅助检查：盆腔B超；乳房B超或钼靶X线片；血脂及肝功能，骨密度测定可23年一次,激素补充治疗方案选择原则,治疗方案选择原则,围绝经期：用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题每月用1014天地屈孕酮1020mg /日或微粒化黄体酮200mg
15、 /日 或安宫黄体酮4mg /日,治疗方案选择原则,戊酸雌二醇片(补佳乐) 12 mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d经皮吸收雌激素连续或间断应用,适用于已切除子宫，有雌激素缺乏不需要保护子宫内膜的妇女,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，希望来月经,雌孕激素周期治疗复方制剂（如：克龄蒙）雌孕激素周期治疗,周期用药方案,周期复方制剂克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸环丙孕酮1mg芬吗通：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg雌孕激素周期应用 补佳乐12mg/日，连续2128天 或结合雌激素0.30.625mg/日，连续2128天 或经皮吸收雌激素 后1014天加用地屈孕酮1020mg /日， 或微粒化黄体酮200mg /日， 或安宫黄体酮4mg /日,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，已经绝经，且不希望来月经,连续联合用药方案,连续联合复方制剂：安今益：每片含17雌二醇1mg和屈螺酮2mg倍美罗：每片含结合雌激素0.3mg和MPA1.5mg替勃龙1.25mg/日雌孕激素连续联合应用：补佳乐12mg /日或结合雌激素0.30.625mg/日或经皮吸收雌激素同时加用地屈孕酮5mg /日或微粒化黄体酮50100mg /日或安宫黄体酮2mg/日,谢谢,
