1、,镇江三院药事文化月,肺科患者合理用药宣教,徐黎明,抗结核治疗药物的注意事项,徐黎明,结核病（TB）是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病，可累及全身多个器官。在全球范围内，结核病是仅次于艾滋病的第2大传染病。,抗结核治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合,一旦确诊肺结核，应及早进行治疗，并严格按照化疗方案规定的用药次数、间隔时间用药，避免漏服或中断服药。尽早治疗不但有利于病变修复，更重要的是减少亲属和周围人群的传染。,选择两种以上抗结核药联合化疗方案，可提高治疗效果，延缓和防止结核菌产生耐药。联合用药按照一定配方，如由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合制剂。,其优点是服用方便
2、，提高服药依从性，降低结核菌耐药发生率。一旦进行抗结核治疗，必须按照规定疗程全程用药。若中途或疗程未满而停药，会造成治疗失败或复发。同时，超疗程无限期用药，既不能提高疗效，也易产生不良反应。另外，有条件时应进行定期血药浓度监测，以便及时调整给药剂量，维持药物杀灭病菌的有效浓度，确保疗效。,耐药结核病（drug-resistant tuberculosis，DR-TB）是结核病的1 种，指通过实验室证实体外对1种或多种一线抗结核药物耐药。WHO 2008 年报道显示，全球约有900 万结核病患者，其中DR-TB 占20%，耐多药结核病（MDR-TB）为5.3%，我国是全球DR-TB高负担国家之一
3、，结核病总耐药率37.79%。,耐药结核患者分为以下几种：, 单耐药（monoresistance）：结核病患者感染的结核分枝杆菌（MTB）经体外证实对1种抗结核药物耐药。 多耐药（polyresistance）：结核病患者感染的MTB经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼（INH）和利福平（RFP）。, 耐多药（multidrug resistance，MDR）：结核病患者感染的MTB经体外证实至少同时对INH、RFP 耐药。 广泛耐药（extensively drug resistance，XDR）：结核病患者感染的MTB经体外证实除至少同时对INH、RFP 耐药外，还
4、对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物如：卷曲霉素（Cm）、卡那霉素（Km）和阿米卡星（Am），中的至少1种耐药。,服用抗结核药的一些常见不良反应如下图：,具体的药物所引起的不良反应：,乙胺丁醇（1.0，qd/po）对繁殖期结核杆菌有较强的抑制作用, 与其它抗结核菌药物联用时可延缓细菌对其它药物耐药性的出现。大剂量、长期用药( 连续数月) 可引起球后视神经炎, 而小剂量、短期用药则很少发生。EMB引起的视神经炎根据其临床特点和表现可分为轴性视神经炎、周围性视神经炎及视网膜炎。EMB引起的视神经炎发生率约为0. 8% , 一般发生在用药的26个月,其发生率与剂量有关， 常见的发
5、病剂量为500 mg, 2次/d, 肾功能差者更易发生上述损害。1.不良反应：球后视神经炎、视力障碍，多在用药个月后发生，及时停药可以恢复。2.禁忌证：视神经炎及癫患者禁用。3.注意事项：避免与对氨水杨酸同时服用；定期检查视力、视野、肝肾及造血功能，肾功能减退者应酌减剂量；一旦出现视力障碍，应及时停药。,异烟肼（）不良反应：主要有多发性神经炎、感觉异常、发热、皮疹及消化道反应等。（）禁忌证：肝功能异常、精神病及癫患者禁用。（）注意事项：对乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、烟酸或其他化学结构相似的药物过敏者，也可能对本品过敏。用硫酸铜法进行尿糖测定可呈假阳性反应，但不影响酶法测定结果；可使血清胆红素、谷丙转
6、氨酶（）及谷草转氨酶（）测定值增高。异烟肼中毒时，可用大剂量维生素对抗。疗程中如出现视神经炎症状，应立即进行检查，并定期复查。,利福平：（）不良反应：常见肝损害、消化道反应和过敏反应；罕见急性肾衰竭、休克、血小板减少、皮疹、流感综合征、假膜性结肠炎、假肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血。（）禁忌证：对本品或利福霉素类抗生素过敏、严重肝功能不全、胆道阻塞和妊娠个月内的妇女禁用。（）注意事项：服用本品后大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色；可引起直接抗球蛋白试验阳性；干扰血清叶酸和维生素浓度测定结果；可使磺溴酞钠试验出现假阳性；可干扰尿液分析试验结果。,吡嗪酰胺：（）不良反应：关节痛、食欲缺乏、发
7、热、乏力、眼或皮肤黄染、畏寒。（）注意事项：对乙硫异烟胺、异烟肼、烟酸或其他化学结构相似的药物过敏患者，也可能对本品过敏。可与硝基氰化钠作用产生棕红色，影响尿酮测定结果；可使、血尿酸浓度测定值增高。可使血尿酸增高，引起急性痛风发作，须定期进行血尿酸测定。,链霉素（）不良反应：主要有耳鸣、耳聋、眩晕等第对脑神经损害、肾功能损害及过敏反应。（）禁忌证：对链霉素或其他氨基糖苷类过敏者禁用。（）注意事项：定期检查尿常规和肾功能，防止严重肾毒性反应；定期测定听力或听电图（包括高频听力），特别是老年患者。有条件时监测血药浓度，尤其是新生儿、年老和肾功能减退者。可使、血清胆红素及乳酸脱氢酶测定值增高；血钙、
8、镁、钾、钠测定值降低。,糖皮质激素具有广泛的生理药理活性，临床应用广泛， 其不良反应亦较多。如疗程超过24，可引起眼压升高而导致青光眼， 一般要在停药后数年才能恢复。强的松每日用量超过10 mg， 持续1月， 可使晶状体后出现碎片状或空泡状混浊。亦有因晶状体混浊引起白内障的报道。局部应用比全身用的危险性更大，尤其是眼周注射长效储存型糖皮质激素可能是最危险的用药途径。停用后部分病人可获改善, 但亦有部分病人可发展为视神经萎缩, 甚至失明, 尤其是小儿更易发生。,利尿药：应用乙酰唑胺、氯噻嗪等利尿药可出现眼压降低，晶状体前移，视网膜水肿及近视。环丝氨酸：引起精神症状和抑郁症状。RFPT：每周两次空
9、腹给药，饱腹后其生物利用度降低。,解热镇痛药：大剂量服用阿司匹林、消炎痛、布洛芬、保泰松等药的患者可出现变态反应性结膜炎、眼压增高、白内障、玻璃体出血、视网膜出血和中毒性弱视、弥漫性视网膜变性、角膜基质混浊及失明。,现在我们通过药动学研究，采取顿服法。,顿服法减少了病人的服药次数，更为方便。结核病药物治疗需要至少半年的时间，漏服或不能坚持服药的情况时有发生，顿服法可减少此类情况的发生。顿服法还可减轻一些抗结核药物的毒副作用，因药量减少，有助于减少其耳毒性，并能使病人减少痛苦。,基于以上原因，目前许多抗结核药物，如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素，都是让病人采用顿服法。只有某些对胃肠有较大刺激的
10、抗结核药物，如对氨基水杨酸，才分次服用。抗结核药异烟肼，可引起口干、咽部不适，影响发声。长期服用雷米封，可能引起维生素B6缺乏。克服的办法是在用药的中期或后期，适当加服维生素B6，但用量不能过大，因为维生素B6可抵消雷米封的抗菌作用。,新的抗结核药物在治疗耐药结核病的研究 近10 年来，开发研制新抗结核药物的步伐越来越快，6 种崭新的药物尤为引人注目。,利奈唑胺为嗯唑烷酮类药物，最新的研究结果表明，利奈唑胺具有较强的抗分枝杆菌作用。R207910 为二芳基喹啉类药物，也称TMC207，为细菌ATP 合酶抑制剂，具有全新的药物作用靶点。SQl09 位二胺类药物，系MTB 细胞壁合成抑制剂。,BM
11、212 为吡咯类衍生物，其抗MTB 敏感菌株和的耐药菌株同时对细胞内的MTB 也显示了良好的杀菌活性。甲硫达嗪为吩噻嗪类化合物，具有抗胆碱和镇静作用。近年研究发现，甲硫达嗪具有抗MTB 的作用，推荐该药用于MDR-TB 和XDR-TB 的治疗。,抗结核药物的分类,单耐药、多耐药及耐多药结核病的推荐化疗方案,饮食注意事项,一、多摄入含优质蛋白质高的食物。结核病灶修复需要大量蛋白质，提供足量的优质蛋白，有助于体内免疫球蛋白的形成和纠正贫血症状，应多吃瘦肉、鱼、虾、蛋类及豆制品等。保证每天摄入80-100克蛋白质，且优质蛋白应占到50%以上。二、多食含钙丰富的食物。结核病痊愈过程中的钙化，需要大量钙
12、质。牛奶和奶制品，因其含有丰富的酪蛋白和较多的钙，都有利于结核灶的钙化，因此鼓励结核病人多饮牛奶是补钙的最佳选择，每天饮250-500克牛奶可满足机体对钙的需求。含钙高的食品还有骨肉汤、贝类食物和豆制品等。,三、适当增加维生素的摄入。维生素C可以帮助机体恢复健康，维生素B1、维生素B6能减少抗结核病药的不良反应，维生素A可增强上皮细胞的抵抗力，维生素D可帮助钙的吸收。新鲜的蔬菜、水果、鱼虾、动物内脏和蛋类含有丰富的维生素。四、经常食用富铁食品。肺结核患者由于肺部小血管的损伤，时常会咯血，久而久之会造成贫血。另外结核病本身对人体造血功能也有抑制作用，故养血、补血食物不可少。含铁丰富的食物有补血作
13、用，如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、绿叶蔬菜、食用菌等，排骨含有直接生血原料，排骨的髓腔内，都积存大量的补血成分，多喝排骨汤对结核病人也是有利的。,五、注意饮食调配。结核病人因胃口常常不好，因此提倡食物多样、荤素搭配，做到色、香、味俱全，营养全面。肺结核不能吃的鱼类一般为无鳞类和不新鲜的海鱼、淡水鱼。无鳞鱼类有金枪鱼、马条鱼、竹荚鱼、鱿鱼、沙丁鱼等。不新鲜的海鱼如带鱼，黄花鱼等。淡水鱼如鲤鱼等。因为患者在有用异烟肼治疗结核病过程中，食用这些鱼类易发生过敏症状，轻者头痛、头晕、恶心、皮肤潮红、结膜轻度充血，重者颜面潮红、灼热感、心悸脉快、口唇和面部麻胀感、荨疹样皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呼吸困难、血压升高、甚至发生高血压危象和脑出血。,应忌食菠菜、菠萝、茶、豆浆、人参、狗肉、鹅肉、樱桃、砂仁、茴香、生姜、荔枝、龙眼、羊肉等，同时要避免吃油炸、油腻和辛辣刺激性食物，如胡椒、辣椒、花椒等，对烟、酒也要少碰为妙。,谢 谢！,
