1、脑血管疾病,Cerebravascular Disease ,CVD,概 念,脑血管疾病是指由于各种脑血管病变所引起的脑部疾病，也叫“脑卒中”、“脑中风”、“脑血管意外”“脑卒中”(stroke ): 是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。,国内外脑血管疾病现状,CVD分类（我国1995年分类）,短暂性脑缺血发作 颅内血管畸形脑卒中 脑动脉炎 1.蛛网膜下腔出血 其他动脉疾病 2.脑出血 颅内静脉窦及脑静脉 3.脑梗塞 血栓形成椎基动脉供血不足 颅外段动静脉疾病血管性痴呆 高血压脑病 颅内动脉瘤,脑的血管分布,颈内动脉系统分支1.眼动脉2.脉络膜前动脉3.后交通
2、动脉4.大脑前动脉5.大脑中动脉供应范围：眼部、大脑半球前3/5（额叶、颞叶、顶叶、基底节）,脑的血管分布,椎基底动脉系统分支：1.脊髓前动脉2.小脑后下动脉3.小脑前下动脉4.脑桥支5.内听动脉6.小脑上动脉7大脑后动脉供应范围：大脑半球后2/5（枕叶、颞叶底部、丘脑、脑干、小脑）,脑血液循环调节特点,1.脑部血液供应非常丰富：脑重量占体重的23%，每分钟血流量占每分心搏出量的20%，约为7501000ml/min；2.代谢极为旺盛：耗氧量占全身的2030 % ；3.能量来源：主要依靠葡萄糖的有氧代谢，无储备；4.脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感：脑血流量减少50%以上，血管完全闭塞超过5分
3、钟，可导致缺血性坏死。,CVD的危险因素,1.高血压2.心脏病3.糖尿病4.高脂血症5.吸烟6.酗酒7.TIA和脑卒中病史8.其他：饮食不当、活动少、肥胖、年龄、 性别、种族、气候、家族史,脑 出 血,Intracerebral hemorrhage ,ICH,概 念,脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的2030%；患病率为112/10万；发病率为81/10万，（沈阳5600/700万人）。,病 因,1.高血压：占50%； 8.脑动脉炎；2.脑动脉粥样硬化； 9.静脉窦血栓形成；3.血液病； 10.夹层动脉瘤；4.脑淀粉样血管病；11.脑肿瘤；5.动脉瘤； 12.出血
4、性脑梗死；6动静脉畸形； 13.抗凝、溶栓治疗后。7.Moyamoya 病；,发 病 机 制,1.脑动脉壁薄：中层肌细胞少，外膜不发达，无外弹力层；2.豆纹动脉与大脑中动脉呈直角；3.高血压 小动脉纤维素样坏死、透明变性 微动脉瘤,病 理,出血部位：基底节区 70%；脑叶 10%；脑干 10%；小脑 10%；急性期：血肿与周围水肿带 颅内压增高 脑疝 继发脑干出血；恢复期：胶质瘢痕、中风囊；尸检：可见到多个脑深穿支动脉 粟粒状动脉瘤。,临 床 表 现,1.年龄：5070岁；2.男性略多；3.冬春季节多发；4.多有高血压病史；5.活动中，情绪激动时发病；6.数分钟到数小时内症状达到高峰；不同出血
5、部位及出血量，其临床表现各异。,临 床 表 现,（ 一）基底节区出血1.三偏症状：病灶对侧偏瘫、病灶对侧偏身感觉障碍、双眼对向视野同向性偏盲；2.失语：各种类型失语；3.头痛、呕吐、意识障碍。,临 床 表 现,（二）桥脑出血1.重症出血（大量出血，血肿5ml）：昏迷、四肢瘫痪、双瞳孔针尖样缩小、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、可有去脑强直发作、多在48小时内死亡；2.轻症出血（小量出血）：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、共济失调、眼球运动障碍。,临 床 表 现,（三）小脑出血眩晕、呕吐、枕部疼痛、走路不稳、平衡障碍、共济失调、眼球震颤、重者24小时内出现昏迷、脑干受压征象、死亡；爆发型常突然昏迷，数小
6、时内死亡。,临 床 表 现,（四）脑叶出血1.常见病因：AVM、Moyamoya病、血管淀粉样变性、肿瘤；2.部位：顶叶 颞叶 枕叶 额叶 多发性脑叶出血；3.头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐。各脑叶定位症状：额叶：偏瘫、Broca失语颞叶 ：精神症状、Wernicke失语枕叶 ：视野缺损顶叶：偏身感觉障碍。,辅 助 检 查,1.CT：首选检查，可清楚显示不同部位、大小、形态的高密度出血灶，周围存在低密度水肿带，可有占位效应； 病灶密度变化：高密度等密度（10天后） 低密度（20天后）；2.MRI：对急性脑出血显示效果总体不如CT，但对延髓出血及部分脑桥出血显示效果优于CT；可显示亚急性期以后的出
7、血（CT已无特异性高密度病灶），因T1、T2不同时期信号不同，MRI所见结果复杂；3.DSA（适应症）：怀疑动脉瘤、AVM、Moyamoya 病；4.CSF：压力增高，均匀一致血性，无条件行CT检查时进行；5.常规一般检查：,诊 断,1.50岁以上中老年人；2.有高血压病史；3.活动中激动时突然发病；4.偏瘫、失语5.头CT可确诊。,鉴 别 诊 断,脑梗死脑肿瘤颅内血肿各种昏迷,治 疗（内科治疗）,原则：抢救生命，减少病残，减少复发。1.控制脑水肿，降低颅内压；药物：甘露醇、甘油（甘油果糖）、激素、利尿剂、10%白蛋白2.控制血压：BP180/105mmHg适当降压；3.对症治疗：安静、休息；
8、保持水、电解质平衡，保证能量供应；预防感染及应激性溃疡；加强护理，保持肢体于功能位；4.康复治疗：病情平稳后尽早开始。,治 疗（外科治疗）,时机：病后624小时内进行；适应症：1.壳核出血4050ml，有脑疝倾向者；2. 脑叶出血4050ml；3. 小脑出血：半球15ml，蚓部6ml，破入第四脑室或脑池消失，有脑干受压或急性梗阻性脑积水；4.脑室出血造成梗阻性脑积水；手术方法：1.开颅血肿清除术；2.钻孔；3.脑室引流术。,预 后,病死率3552%，50%死于病后2天内；与出血部位、出血量、病因、全身状态有关；脑干出血、丘脑出血、大量脑室出血预后差；30%可恢复生活自理。,蛛网膜下腔出血,Su
9、barachoid Hemorrhage ,SAH,概 念,蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑及脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，也称原发性SAH，占脑卒中的10%。此外有继发性SAH和外伤性SAH。患病率为31/10万，发病率为4/10万。,病 因,1.先天性动脉瘤，占50%；2.脑血管畸形（AVM）；3.高血压动脉硬化性动脉瘤；4.Moyamoya病：占儿童SAH的20%；5.其他：肿瘤、脑血管炎、血液病、结缔组织病、应用抗凝剂等；6.原因不明，占10%；,发 病 机 制,以先天性动脉瘤为例：动脉壁中膜及内弹力层发育异常 动脉壁变薄 长期血流冲击后形成囊状扩张 形成动脉瘤 动脉瘤破裂
10、SAH,病 理,好发部位：Willis环分叉处，多数为单发，多发占1020%；大小形态：黄豆或绿豆大小，囊状或不规则形状,病 理 生 理,1.颅内压增高；2.梗阻性脑积水；3.交通性脑积水；4.脑血管痉挛 脑梗死；5.化学性脑膜炎；6.自主神经功能紊乱；7.下丘脑功能紊乱。,临 床 表 现,1.年龄：好发于3060岁；2.性别：女性多于男性；3.典型表现突然剧烈头痛、呕吐脑膜刺激征均匀一致血性脑脊液4. 25%患者可有玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；5.定位体征：脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调、痫性发作等；,临 床 表 现,6.可有精神症状：欣快、谵妄、幻觉等；7.临床表现轻重
11、各异，轻者可只有轻微的头痛，重者可突然出现昏迷、死亡。8. 60岁以上老年SAH表现不典型，头痛、脑膜刺激征不明显，意识障碍重，精神症状明显。9.诱因：剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。,常 见 并 发 症,1.再出血：SAH病后一个月内最危险，再发风险高，半年后再发风险明显减少，再出血病死率更高；2.继发脑血管痉挛：也是死亡的重要原因；速发性脑血管痉挛：出血后数分钟至数小时发生；迟发性脑血管痉挛：出血后415天内发生；3.脑积水：发生率约20%，表现为嗜睡、记忆力减退、昏睡、昏迷、脑疝死亡。,辅 助 检 查,1.头CT：确诊SAH的首选方法，绝大多数可以检出。脑室、脑池显示高密
12、度影象，可清楚显示出血部位及出血量，增强扫描可显示较大的动脉瘤和AVM。但出血量少、后颅窝区，CT可漏诊； 三维CT可检出动脉瘤，优于普通CT扫描。2.CSF：是诊断SAH的重要依据；CSF为均匀一致血性，压力高，蛋白高，糖及氯化物正常，12小时后开始黄变，23周后黄变消失，头CT检查阴性，临床高度怀疑时进行。3.DSA：是SAH病因诊断的可靠依据，对确定手术方案有重要价值，有条件都应行DSA检查。4.MRI和MRA：SAH急性期MRI不如CT，MRA可检出315mm大小的动脉瘤，但效果不如DSA。,诊 断,1.突发剧烈头痛、呕吐；2.脑膜刺激征阳性；3.CSF均匀一致血性，压力高；4.眼底有
13、玻璃体膜下出血；5.头CT所见如上。,鉴 别 诊 断,1.脑出血：昏迷病人 原发性脑室出血 小脑出血 尾状核头出血2.颅内感染：3.肿瘤：瘤卒中、转移瘤、脑膜癌病、白血病。,治 疗,原则：控制继续出血，防止迟发性脑血管痉挛，去除病因、防止复发。1.绝对卧床46周，避免一切可使血压及颅内压增高的因素；2.给足量的止痛、镇静剂；3.保持大便通畅；4.控制颅内压：20%甘露醇、放脑脊液1020ml/次，每周二次；5.止血剂：6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA），疗程3周；6.防治脑血管痉挛：尼莫地平、尼莫通；7.手术治疗：去除病因，防止再发的有效方法。行三维CT或DSA确诊后，于病后24
14、72小时内手术。,预 后,总死亡率约50%33%；再发者死亡率更高；三次再发几乎全部死亡；存活者有2/3致残，认知障碍最多见。,脑 血 栓 形 成,Cerebral thrombosis , CT,概 念,脑血栓形成是指各种原因引起脑动脉血管病变，局部形成血栓，使血管腔狭窄或闭塞，引起其供血区范围内的脑组织缺血、缺氧、坏死，产生相应的神经系统症状和体征。患病率419/10万，发病率81/10万（沈阳5600/700万）,病 因,1.脑动脉粥样硬化 ； 8.Moyamoya 病；2.高血压 ； 9.Binswanger 病；3.糖尿病； 10.颅内外夹层动脉瘤；4.高脂血症 ； 11.肌纤维发育
15、不良；5.脑动脉炎、结缔组织病； 12.高凝状态；6.真性红细胞增多症等血 13.血管痉挛； 液系统疾病； 14.病因不明。7.脑血管畸形；,病 理,脑血栓好发部位：大脑中动脉43%，颈内动脉29%，大脑后动脉9%，椎动脉7%，基底动脉7%，大脑前动脉5%；病理分期：1.超早期：16小时2.急性期：624小时3.坏死期：2448小时4.软化期：3天3周5.恢复期：34周后,病 理 生 理,1.脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感（1）阻断血流半分钟，脑代谢发生改变；（2）阻断血流1 分钟，神经元功能活动停止；（3）阻断血流5 分钟，发生不可逆的脑梗死。2.脑缺血后神经元损伤具有选择性：轻度缺血时仅有
16、某些神经元坏死；严重缺血时各种神经元均有选择性坏死严重而持久的缺血时，各种神经元及胶质细胞、内皮细胞均坏死* *中心坏死区 缺血半暗带 时间窗 再灌注损伤,临 床 表 现,1.年龄：中老年多见2.休息、安静状态下发病3.1/4病前有TIA发作史4.症状多于12天内达高峰5.大多无意识障碍6.临床类型：（1）完全性卒中： 6小时内（2）进展性卒中：48小时内（3）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：超过24小时，3周内恢复。,临 床 表 现,颈内动脉系统闭塞：常见症状：三偏症状、失语、体象障碍、单眼一过性失明、同侧Horner征精神障碍、尿潴留、强握、吸吮反射、对侧短暂性共济失调,临 床 表
17、现,椎基底动脉系统闭塞： 常见症状：眩晕、呕吐、平衡障碍、复视、眼震、共济失调、偏盲或象限盲、面部麻木、交叉性瘫痪； 严重者出现四肢瘫痪、昏迷、高热、瞳孔缩小、死亡；脑干综合征： Weber 综合征、Benedit综合征、椎基底动脉尖综合征（TOBS）、 Millard-Gubler综合征、Foville 综合征、 Wallenberg综合征、闭锁综合征。,辅 助 检 查,1.头CT：24小时内可无改变，24小时后可出现低密度梗死灶，大块脑梗死可有占位效应，病后23周有“模糊效应” 注意：小病灶、脑干及小脑梗死，CT检查可为阴性。2.MRI：一般病后36小时可有改变。梗死灶：T1加权低信号，T
18、2加权高信号，弥散加权可在病后30分钟内出现改变。优点：小病灶、脑干及小脑梗死，均能清楚显示，优于CT。3.DSA、MRA：用于查找病因，溶栓治疗。4.CSF：一般不做。5.其他：TCD、PDE、SPECT、PET、颈部动脉超声,诊 断,1.中老年人，休息、安静状态下发病2.常有高血压、糖尿病、高脂血症等病史3. 1/4病前有TIA发作史4.出现与脑血管供应区相对应的神经系统症状和体征5.大多无意识障碍、无头痛及呕吐6.头CT 或MRI 可确诊,鉴 别 诊 断,脑栓塞；脑出血；脑肿瘤；脑炎；脱髓鞘疾病（MS）；硬膜下血肿,治 疗,一、超早期溶栓治疗：6小时内进行常用溶栓药物 rt-PA（组织型
19、纤溶酶原激活剂）：3小时内进行UK（尿激酶）：,治 疗,一、超早期溶栓治疗：6小时内进行适应症：1.年龄75岁2.无意识障碍，但椎基底动脉系统有意识障碍仍可使用3.发病6小时内，进展性卒中可延长至12小时4.收缩压200mmHg，舒张压120mmHg5.CT检查尚未出现梗死灶，证明为超早期6.排除TIA7.无出血性疾病或出血素质8.患者及家属同意并发症：1.继发出血 2.再闭塞 1020% 3.再灌注损伤,治 疗,二、脑保护治疗针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒1.钙拮抗剂：西比灵2.自由基清除剂：维生素E、甘露醇3.亚低温三、降纤治疗降纤酶、巴曲酶、蚓激
20、酶等四、抗血小板治疗：阿司匹林100300mg/day五、抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林，应用于进展性卒中，溶栓后短期应用防止再闭塞六、神经细胞营养剂,治 疗,七、中医中药八、外科治疗：大面积脑梗死、小脑梗死有脑疝倾向者，可行开颅减压术。颈动脉内膜切除术。九、一般治疗：维持水、电解质平衡，预防感染和褥疮，血压控制在160/110mmHg左右，血糖控制在69mmol/L，脑水肿高峰期给20%甘露醇十、康复治疗：早期进行十一、预防性治疗：针对危险因素给予干预，阿司匹林、噻氯匹定（国际公认）,脑 栓 塞,Cerebral embolism,概 念,脑栓塞是指栓子随血液流入颅内动脉，阻塞血管腔引起
21、相应供血区脑组织缺血性坏死及脑功能障碍,病 因,栓子来源1.心源性：最常见，占脑栓塞的6075%， 慢性房颤、风心病、心肌梗死、左房粘液瘤、心脏手术、二尖瓣脱垂及钙化、心肌病等；2.非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落、骨折后脂肪栓塞、癌栓、寄生虫、脓栓、气体、介入血管内治疗；3.来源不明：占30%,病 理,与脑血栓形成基本相同1.左侧大脑中动脉最常见2.常为多灶性脑梗死3.出血性脑梗死多，约为30%4.躯体其他部位也发生栓塞,临 床 表 现,1.多在活动中突然发病2.数秒钟至数分钟内达高峰，是脑卒中中发病最快的3.可有短暂意识障碍4.可有痫性发作5.主要症状与体征同脑血栓形成,辅 助 检 查,1.
22、头CT或MRI：必要时可反复行头CT检查，以便及时发现出血性脑梗死2.ECG、PDE、颈部动脉超声：查找栓子来源,诊 断,1.突然发病，数秒钟至数分钟内出现偏瘫、失语2.短暂性意识障碍3.痫性发作4.找到栓子来源5.头CT或MRI可明确脑梗死,鉴 别 诊 断,脑血栓形成脑出血,治 疗,同脑血栓形成，不进行溶栓治疗，慎用抗凝剂,预 后,病死率515%，存活者多遗留后遗症1020%病人在10天内出现复发，病死率增高,短暂性脑缺血发作,Transient ischemia attack , TIA,概 念,短暂性脑缺血发作是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。
23、每次发作持续数分钟至1小时，24小时内完全恢复正常。,病 因 及 发 病 机 制,1.微栓塞2.脑血管痉挛3.血流动力学4.其他：盗血综合征、椎动脉受压,临 床 表 现,1.5070岁好发，男多于女2.发病突然，持续时间短，520分钟，不超过24小时，恢复快3.恢复完全，不留有神经功能缺损4.反复刻板样发作5.局限性神经系统症状6.高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病史。,辅 助 检 查,头CT或MRI检查大多正常，少数可见小梗死灶DSA、MRA：可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块EBS、血脂TCD微栓子检测,诊 断,根据病史，注意寻求病因,鉴 别 诊 断,部分性癫痫美尼尔氏病阿-斯综合征,治 疗,1.病因治疗：高血压、糖尿病、高血脂、颈动脉狭窄2.预防性药物治疗抗血小板聚集剂：阿司匹林、噻氯匹定抗凝剂：肝素、低分子肝素，用于频繁发作的TIA其他：中药、血管扩张剂、扩容药物3.脑保护治疗：有梗死灶者可给予钙拮抗剂,预 后,1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3可自行缓解,
