1、,胸部外科学 吉林大学李吉庆,肺癌,二十多年前，人类生命的第一大杀手是心脑血管疾病。但近年来，恶性肿瘤已经取代了心脑血管疾病，成为人类生命的第一大杀手。在恶性肿瘤中，前些年，胃癌发病较高，近年来肺癌的发病率有上升趋势。已经成为男性，尤其是吸烟男性的第一大杀手。,病理,病理分型：右肺多于左肺上叶多于下叶1、靠近肺门的称中心型肺癌 邻近主支气管、肺叶支气管、纵膈内的大血管。如果有浸润，不能手术。2、反之远离肺门的称周围型肺癌肺段支气管。,组织分型：1、鳞癌 最常见多为中心型恶性低生长缓慢对放化疗敏感2、小细胞癌似燕麦恶性高预后最差3、腺癌女性多见生长较慢多为周围型4、大细胞癌少见常在转移后发现，预
2、后较差,转移：1、直接转移 一个肺泡向周围肺泡浸润2、淋巴转移沿支气管周围淋巴转移3、血行转移癌细胞侵入肺静脉，随血液向全身扩散常见的部位是肝、骨、脑、肾上腺等,临床表现：1、咳嗽刺激性干咳易误认为感冒2、血痰血丝或血块偶见大出血3、其它症状肺感染，多因阻寒引起如果阻塞气管可出现胸闷、胸痛、气促、发热等,其它表现,压迫膈神经膈神经麻痹腹部呼吸时斜形突起压迫喉返神经声音嘶哑压迫上腔静脉面、颈、胸、上肢静脉怒张侵犯胸膜血性胸水压迫食管呑咽困难压迫胸口上的器官和组织可出现胸痛、上肢运动障碍特殊表现如骨关节病,诊断（重点）：1、X线检查球形阴影有时易与肺炎相混2、痰细胞学检查准确率为80%连续检查3、
3、支气管镜检查可取组织做病理4、纵膈镜检查较危险应严格掌握适应症5、放射性同位素扫描PAT6、经胸壁活组织穿刺可引起气胸或扩散7、转移灶活组织检查锁骨上下淋巴结8、胸水检查离心沉淀查癌细胞9、剖胸探查冰冻切片快速病理以决定手术,周围型肺癌,毛刺征 分叶状,鉴别诊断：(重点）1、肺结核诊断性治疗2、肺部炎症支气管炎脓胸3、肺其它肿瘤 错构瘤、纤维瘤4、纵膈淋巴肉瘤生长迅速恶性程度高,治疗：（不是重点）1、手术肺叶切除非小细胞癌可长期生存2、放疗术后常规进行60钴、直线加速器刀3、化疗环磷酰胺、氟尿嘧啶阿霉素4、中医中药扶正因本刺五加、人参、党参4、免疫治疗转移因子胸腺肽白介素肿瘤坏死因子,脓胸,肺
4、组织内的化脓性感染叫脓胸 脓胸分为急性脓胸和慢性脓胸。它是根据病程长短来分的，之间并没有严格的界限。,病因病理,病原菌多来自肺内感染灶。肺是一个开放器官，病原菌多随呼吸进入肺内。在病人抵抗力低下时，引起化脓性感染。少数情况下是体内其它部位的感染灶随血行进入肺内。例如皮下蜂窝织炎、膈下脓肿引起脓肿的病原菌以肺炎球和链球菌最为常见。但抗菌的应用使这两种细菌引起的感染经常在没引起脓胸时就被控制了。,而金黄色葡萄球菌容易对抗菌素产生耐药性。它引起的感染不容易控制，因此更容易引起脓胸。,容易引起脓胸的细菌是A、溶血性链球菌B、绿脓杆菌C、肠球菌D、金黄色葡萄球菌E、肺炎球菌,细菌进入肺的途径,1、直接进
5、入经呼吸道2、经淋巴进入3、血源性播散,急性脓胸的临床表现,1、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、全身乏力、。严重者可有发绀和休克。2、查体可见患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸减弱或消失。3、X线可见患侧有大片浓密阴影或液平4、血常规可见细胞升高,治疗,1、根据药敏实验选用抗菌素2、穿刺排脓或闭式引引流3、控制原发感染、全身支持治疗,慢性脓胸的治疗原则,1、改进引流2、胸膜纤维板剥除3、胸廓形成术4、胸膜肺切除术,食道癌,病因：1、化学因素亚硝胺酸菜2、生物因素真菌3、物理因素烟、酒、热饮食4、缺乏某些元素钼、铁、锌、硒,病理分型：1、髓质型管壁增厚向腔内外扩展，肿瘤组
6、织切面呈灰白色2、蕈伞型蘑菇样向腔内突出3、溃疡型粘膜表面出现溃疡4、缩窄型环形狭窄，较早出现阻塞,临床表现：早期症状不明显，可有呑咽不适、梗噎感，或胸骨后烧灼感，症状时轻时重，进展缓慢。进行性呑咽困难是食管癌的典型表现。中晚期出现咽下困难，先是干的食物、继而是半流食，最后水也不能下咽。有时炎性水肿或部分肿块脱落，梗阻可暂时缓解，常被误认为是病情好转。,诊断：1、钡餐检查可见食道粘膜皱壁紊乱、粗糙或有中断现象，管壁僵硬，蠕动中断，有充盈缺损或龛影2、食道拉网3、CT较常用，可准确定位并发现有无转移4、纤维食道镜可取多块组织做病理切片,鉴别诊断：食道炎 返流性食道炎食管憩室钡剂检查可见袋状影食道
7、静脉曲张钡餐检查可见串珠样改变贲门失弛缓症食道下端神经肌肉病变,治疗：手术 食道切除放疗化疗综合治疗,胸部外伤,肋骨骨折,诊断：1：外伤史2、局部检查可触及骨折端3、X线检查可见骨折影,闭合性单处肋骨骨折,1).胶布固定： a.胶布宽: 7-8cm. b.后起健侧脊柱旁，前过胸骨. c.深呼气后屏气时粘贴. d. 从后向前. e.依次从下到上, 上下胶布重叠1/3宽度. 2).胸带固定3).肋间神经封闭4).口服镇痛、祛痰及抗感染药物.,多根多处肋骨骨折 Ribs fracture,反常呼吸 Paradoxical breathing,二、病理生理 Pathophysiology,多根多处肋骨
8、骨折:胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。 反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸,闭合性多根多处肋骨骨折治疗,1).加压包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的完整性。2).牵引固定法：适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者。3).内固定法:适用于错位大，病情重。4).清除呼吸道内分泌物,抗感染 5).气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。,气 胸,Pneumothorax,开放性气胸:胸壁伤口致胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔内称为：开放性气胸。,病理生理,1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔
9、健移,健肺 受压, 导致呼吸功能障碍。2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍。3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换， 缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍。,开放性气胸 open pneumothorax,1).急救处理： a. 闭合伤口，变开放气胸为闭合 (多层油纱布，加棉垫包扎)。 b.胸腔穿刺抽气减压, 暂时解除呼吸 困难。,2、进一步处理: a.吸氧、输血补液、纠正休克 b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注 c. 胸腔闭式引流 d.抗感染,张力性气胸：伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内压力不断升高，称为：
10、张力性气胸。,张力性气胸 Tension pneumothorax,3.病理生理 Pathophysiology,1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。 2).纵隔向健侧移位，健肺受压 呼吸受限, 加重呼吸功能障碍，回心血量减少，循环障碍。 3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。,4.临床表现 Clinical situatoin,1). 极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、 烦躁不安、甚至窒息、昏迷。 2).伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩诊呈鼓音，呼吸音消失.,肺大疱 肺裂伤 支气管断裂,5.处理 Treatment,1).急救处理： 立即用粗
11、针头在锁骨中线第2肋间排气减压(加橡皮指套)。,胸腔闭式引流术Thoracic closed drainage,排气,排液,胸腔闭式引流 Thoracic closed drainage,第四节 血 胸,Hemothorax,二 分类 Classificatoin,根据出血量分为： 少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低 的弧形阴影，液平膈顶。 中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严 重压缩。,四病理生理 ：,1. 大量出血：血容量下降，导致失血性休克 2. 大量积血：压迫肺，肺萎陷，纵隔向健侧移位 严重地影响呼
12、吸和循环功能。 3. 短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。 4. 血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸。,六 诊 断 Diagnosis,1. 病史： 2. 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。 3. X线： 伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健 移，有气体时可见液平。 4. 胸穿：抽出血液，明确诊断。,七进行性血胸诊断要点：,1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示
13、胸腔阴影继续增大。5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。,胸腔闭式引流术Thoracic closed drainage,2.置管位置: （1）排气：锁骨中线第二肋间伤侧。 （2）排液：腋中或后线78肋间。3. 拔管指征： （1）24小时引流量少于50ml。 （2）X线检查肺膨胀良好。 （3）停止溢气24小时以后。,血 胸 Hemothorax,血胸的分类,少量血胸,中量血胸,大量血胸,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,胸部损伤治疗原则,保持呼吸道通畅1). 鼓励病人咳嗽，咳痰 2). 使用祛痰药, 雾化吸入 3).
14、 鼻导管吸痰4). 纤维支气管镜吸痰 5). 气管内插管或气管切开,休克的防治:,迅速纠正呼吸、循环障碍： 气胸 排气减压, 解除肺的压迫 血胸 排血减压，补充血容量(输血) 连枷胸 加压包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。,150.女，65 岁，咳嗽、痰中带血，胸痛两个月，无明显发热。胸片发现，右下肺有一直径6cm 的结节状阴影，首先应考虑为A.脓胸B.结核瘤C 周围型肺癌D.团块状矽结节E.转移性肺癌,中心型肺癌最常见的早期症状是A.呼吸困难B.胸痛C.声音嘶哑D.发热E.刺激性咳嗽、血痰,64岁男性患者，反复咳嗽、咯痰。痰中带血2周。体温38.3C,WBC12109/L，胸片右肺门肿块影，
15、伴远端大片阴影，抗炎治疗阴影不吸收。有助于明确诊断的检查首选：A.CTB.胸腔镜C.纤维支气管镜检查D.核磁共振E.核素扫描,容易引起脓胸的细菌是A、肺炎杆菌核B、绿脓杆菌C、链球菌D、金黄色葡萄球菌E、肺炎球菌,男性病人，55岁，进行性呑咽困难3个月，体重下降5kg，查体无阳性所见。最可能的诊断是1、食管灼伤狭窄2、食道癌3、食管平滑肌瘤4、贲门失弛缓症5、食道憇室,首选检查方式是：1、胸部CT2、食管拉网3、食道超声检查4、食管镜检查活检5、胸部MRI,如果进行食道呑钡检查下列哪项描述是错误的：1、食管呈鸟嘴样改变2、食管充盈缺损3、食管管壁僵硬4、龛影5、食管粘膜断裂,诊断张力性气胸最充
16、分的依据是 A.呼吸困难伴有皮下气肿B.伤侧胸部叩诊呈高调鼓音C.伤侧呼吸音消失D.X 线见纵膈向健侧移位E.胸膜腔穿刺有高压气体溢出,纵膈偏向患侧常见于 A.血胸B.开放性气胸C.张力性气胸D.慢性脓胸E.急性脓胸,男性，20 岁，1 小时前被刀刺伤来诊，血压60/50mmHg，面色苍白，呼吸困难，颈静脉怒张，呼吸音尚好，心音遥远，伤口在左锁骨中线第4 肋间，最可能的诊断是 A.肺损伤B.开放气胸C.心包积血D.血胸E.血气胸,患者男，25岁，既往体健，半小时前从4m 高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，急诊。神清合作、轻度紫绀，左前胸壁10cm10cm皮下淤血，胸壁浮动，可触及骨摩擦，两肺未闻及
17、湿罗音，胸片见4、5、6肋各有两处骨折，肋膈角稍纯。此患者的呼吸困难主要不是A、胸壁软化B、纵膈扑动C、静脉血回心障碍D、精神过度紧张E、缺氧、二氧化碳潴留,此时应采取的急诊处理是A、吸痰B、气管切开C、胸壁包扎固定、止疼D、气管内插管E、呼吸机辅助呼吸,2小时后，呼吸困难加重，咳嗽、颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平。此时应：A、立即开胸探查B、行胸腔闭式引流C、气管内插管D、呼吸辅助呼吸E、气管切开,开放性气胸的急救首先是A、充分给氧B、肋间插管引流C、开胸探查D、迅速封闭胸壁伤口E、气管插管做辅助呼吸,共用题干男，30岁，30分钟前被刺刀刺伤右前胸部，咳血痰，呼吸困难。体检：血压107/78mmHg ，脉博96次/分，右前胸有轻度皮下气肿，右锁骨中线4肋间可见3cm长创口，随呼吸有气体进出伤口响声。,该病人纵隔的位置是：A.右偏B.左偏C.正中位D.在右侧与正中摆动E.在左侧与正中摆动,此时应采取的急救措施是：A、吸氧B、静脉穿刺输液C、摄胸部X片D、立即闭合胸部伤口E、立即剖胸探查,
