1、一例“类风湿性关节炎”的护理查房,童小红,类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病 。临床上常以对称性、周围性、慢性、多关节炎性病变为主要特征，可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。,定 义,尚无定论，可能与感染因子、遗传因素、激素有关。,发病机制尚不十分清楚，但多数人认为RA是一种自身免疫性疾病。,病因,发病机制,一、关节表现,大多数患者表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见。其次为膝、踝、肘、肩、髋、及颞颌关节。,临床表现,显微镜下病理性改变,显微镜下病理性改变,（1）晨僵：9
2、5%以上的患者可出现晨僵。持续时间多数大于一小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度成正比，是观察本病活动的一个重要指标。（2）痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。受累关节的皮肤和深褐色色素沉着。（3）肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。（4）畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近端指间关节梭型肿大；近端指间关节过伸，远端指关节屈曲畸形，形成“鹅颈样”畸形等。（5）功能障碍：常见于晚期患者。,晨僵,指关节肿胀,“天鹅颈”,二、关节外表现,当病情严重或关节症状突出时易见（1）类风湿结节：常发生在关节隆突部位以及经常受压部位。（2
3、）类风湿血管炎：多见于甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。（3）其他：30%40%病人可出现干燥综合征。,所以，我们的类风关患者更应重视到正规医院接受全面、系统的检查治疗,实验室及其他检查,血液检查：有轻度至中度贫血，活动期病人血小板增高，白细胞计数及分类多正常。活动期可有血沉增快，C反应蛋白增高。关节滑液检查：类风湿关节炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多。关节X线检查：该检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测疾病演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值。类风湿结节活检。,远端指关节明显改变,晨僵每天持续最少一小时，病程至少6周有3个或3个以上的关节肿，至少6
4、周腕、掌指、近端指关节肿，至少6周对称性关节肿，至少6周有皮下结节手X线摄片改变类风湿因子阳性,诊断要点,一般治疗：包括休息、急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼、物理疗法。药物治疗：非甾体类抗炎药，慢作用抗风湿药，肾上腺糖皮质激素。外科手术治疗。,治疗要点,赵春兰，女，53岁，7床，因“多关节肿痛3年，发热2天”入院。,病例介绍,患者8月前因贫血反复于我院住院治疗。2月前于中国医学科学院血液病医院治疗。诊断为“继发性溶血性贫血，急性造血功能停滞，类风湿关节炎，抗磷脂抗体综合征继发性糖尿病”。予大剂量激素、丙种球蛋白、环孢素等治疗，症状好转后出院。2天前患者出现发热，最高时T:38.7，无明显寒
5、战。今为求进一步诊治，就诊我科，门诊拟“结缔组织病”收住院。现口服甲泼尼龙8片/天，环孢素3片/天，阿卡波糖每日3次，每次1片，诺和灵早16单位，晚10单位皮下注射。病程中患者精神可，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹泻，无雷诺现象，有口干眼干，无口腔溃疡，无明显脱发，食欲一般，无渐进性消瘦，二便正常，追问病史，患者20年前开始出现反复血细胞下降。,现病史,患者平素体健，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，否认药物过敏史，否认高血压，心脏病，有糖尿病史1月余，予阿卡波糖、诺和灵控制系统、血糖，血糖控可。否认输血史，预防接种不详。,既往史,体温：36.8 脉率：116次/min 呼吸：22次/min 血
6、压：126/89mmHg,体 格检 查,白细胞数目:11。08109/L;中性粒细胞百分比:82.4%;红细胞数目:3.041012/L ;血红蛋白:101g/L;血小板数目 尿酸（UA）:361umol/L;乳酸脱氢酶（LDH）:425U/L;C反应蛋白:96.7mg/L;总胆固醇:6.1mmol/L ;甘油三酯2.52mmol/L ；Coombs实验弱阳性；抗CPP抗体阳性；胸部CT示两肺炎症.,辅助检查,入院诊断,1.类风湿关节炎,3.2型 糖尿病,2.抗心磷脂抗体综合征,针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施,一、疼痛：与长期关节炎性反应有关,护理措施：1、评估患者关节的疼
7、痛部位、性质、持续时间，关节肿胀和活动受限的程 度 2、创造安静舒适的休息环境，避免噪音刺激 3、采取合适的体位，避免疼痛部位受压，如：膝下、足踝下垫小枕4、指导患者使用放松技巧，转移注意力 5、注意保暖、避免寒冷、潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、 手，晚上用热水泡脚6、遵医嘱给予消炎止痛药评价：患者积极配合治疗，按时服药，注意关节的保暖，疼痛较前缓解。,二、有失用综合征、肌肉萎缩的危险（与关节疼痛有关）护理措施：1、告知患者在疼痛加重期需限制受累关节活动，保持关节功 能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛缓解期可适当活动，但尽量减少对负重关节 (如
8、髋、膝、踝关节和脊柱)的负重性活动，如跳绳、举重等；2、指导患者进行肌肉锻炼 1）下肢抬腿训练：平卧，一侧下肢伸直上抬10度， 5秒后休息，1020次后左右轮流做，每日数次。 2）定位训练：在下肢不动的情况下，用力收缩膝盖 上面的肌肉，坚持5秒后休息，连续1020次，每 日数次。评价：患者掌握关节锻炼的方法，未出现关节畸形和肌肉萎缩。,护理措施1、减轻或消除患者焦虑2、为患者提供舒适的环境3、协助别人自我放松4、合理使用药物5、保持患者局部皮肤的清洁，嘱患者勿挠抓评价：患者找到放松的技巧，学会适当的改变体位，注意个人卫生，舒适得到改善。,三、舒适的改变 与关节疼痛和皮肤溃疡面有关,四、焦虑（与
9、疾病久治不愈、关节可能致残、生活质量下降有关）护理措施1、加强心理护理，向患者介绍成功病例，树立战胜疾病的信心 2、鼓励患者多参加集体活动，提高患者自我护理的能力，使患者保持 良好的 心态，积 极配合治疗和护理 3、鼓励患者表达自身的感受评价：患者通过与医务人员的沟通，并得到医务人员的安慰，树立了对生活的信心。,五、有受伤的危险 与患者关节疼痛，糖尿病有关护理措施1、告知患者上下楼梯时扶扶手，或有他人搀扶。2、嘱患者无单独外出，应有他人陪同。评价：患者外出时有家人陪伴，自己生活需要帮助时主动求助护士，掌握了缓解疼痛和发生低血糖反应的措施。,六、知识缺乏（缺乏疾病的治疗和自我护理的知识）护理措施
10、1、向患者讲解本病的病因及治疗方案，告知患者口服药及静滴药物的作用及其副作用和注意事项；2、告知患者在疾病活动期避免关节活动，疾病恢复期时可进行适当锻炼。开始时不要剧烈，要逐渐加大活动量。活动量应为次日感到轻度疲劳，但不精疲力尽为宜。最好在局部保温前提下开始运动，锻炼前可先热敷或进行温水浴，以促进血液循环减轻疼痛。循序渐进，持之以恒。3、告知患者需清淡饮食，忌辛辣刺激饮食。忌烟酒、咖啡、浓茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海类产品。评价：患者对关节及肌肉功能锻炼的时机及方法、治疗药物的作用已掌握，并且掌握了饮食中的注意事项。,七、皮肤完整性受损护理措施1、指导病员穿宽松、柔软、棉质内衣,勤
11、剪 指甲、勤翻身、勤换衣,加强基础护理2、卧床休息时适当抬高双下肢,避免拖拉肢体,保持床单元的干燥、整洁3、指导病员增加蛋白摄入量，适当控制饮水量4、骶尾部溃疡面局部消毒，并予康惠尔泡沫贴保护，会阴部要勤洗，注意卫生，并予消毒。评价：按时给患者换药，严格遵守无菌操作的原则，溃疡面较前缩小。,八、低血糖（与病人服用降糖药有）,护理措施1.观察病人有无心悸、头晕、出汗等低血糖症状。2.遵医嘱监测血糖3.指导并督促患者服用口服药，以及注意事项。4.教会病人出现低血糖反应的应对措施。评价：住院期间患者的血糖得到及时的监测与处理，未发生低血糖反应。,1、合理饮食，以清淡、易消化、富含蛋白质维生素、含钾钙
12、丰富 的食物为宜。忌辛辣刺激 性食物 2、避免寒冷、潮湿、感染、过劳等诱发因素，保持情绪乐观、开朗，保证良好的睡眠3、遵医嘱坚持正确服药，了解药物的副作用，提高药物的依从性4、养成良好的生活习惯，在医护人员的指导下进行功能锻炼,健康指导,用药的护理非甾体抗炎药治疗的护理 让患者了解此类药能引起胃肠道副作用，如恶心、呕吐及胃粘膜的损伤。要求患者饭后服用，并在餐前加服胃黏膜保护剂,糖皮质激素治疗的护理 糖皮质激素口服或关节腔局部应用可减轻外周关节的滑膜炎，在使用过程中监测血糖、血压的变化，注意个人清洁卫生，防止继发感染。不可随意停药或减量。注意补充钙质，防止骨质疏松的发生,风湿病之饮食,饮食的原则： 营养要均衡：不嗜肥腻、辛辣、烟酒；荤素搭配、营养平衡，无需刻意避吃某种食物 选择低油低脂食物：避免实用油炸食物，可食用低脂和脱脂高钙牛奶 多饮水；多吃蔬菜和水果 不要吃过咸的食物：同服激素会致水钠潴留,谢 谢！,
