1、耳鼻咽喉头颈外科学,长沙医学院附属第一医院 耳鼻喉科 姚伟,急性鼻炎,一、目的要求： （一）掌握急性鼻炎的临床表现及治疗。 （二）了解急性鼻炎与流感、变应性鼻炎、急性传染病的鉴别诊断。 二、教学重点：急性鼻炎的临床表现及治疗三、教学难点：急性鼻炎与流感、变应性鼻炎、急性传染病的鉴别诊断四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学,一、概念 急性鼻炎俗称“伤风”“感冒”，是由病毒感染引起的鼻粘膜的急性炎症性疾病，多发于冬季，以及秋冬和冬春季节交替时。二、病因 (一)病毒感染引起，可继发细菌感染。以鼻病毒最为常见，其次是腺病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒、
2、柯萨奇病毒等引起。,(二)诱因：即机体抵抗力下降。1.全身因素：受凉、过劳、烟酒过度、维生素缺乏、内分泌失调或其他全身性慢性疾病。2.局部因素：鼻中隔偏曲、鼻腔慢性疾病、邻近的感染病灶。,三、病理 （一）早期，鼻粘膜血管痉挛，腺体分泌减少； （二）继之，粘膜中的血管和淋巴管扩张，粘膜充血、水肿，腺体分泌功能增加，鼻涕初为水样涕，渐变成粘液性，随着白细胞浸润及上皮细胞及纤毛脱落，渐转变成为粘脓涕；（三）恢复期上皮细胞恢复正常。,四、临床表现 经呼吸道传播，潜伏期13d，自然病程约为1周（一）前驱期 12d，鼻腔内干燥，灼热感、痒感，鼻粘膜呈急性充血状，鼻腔分泌物少。（二）卡他期 27d，随即出现
3、鼻塞、打喷嚏、流水样涕、闭塞性鼻音，症状进一步加重时，分泌物可转为粘脓涕及脓涕，症状随之减轻，病程约710d。（三）全身症状轻重不一，多有全身不适，发热、头痛、四肢酸痛等。小儿全身症状明显，还可有消化道症状 。,急性鼻炎（鼻粘膜充血、水肿）,五、并发症 （一）急性鼻窦炎:鼻腔粘膜炎症经鼻窦自然窦口向窦腔粘膜内蔓延，其中以上颌窦及筛窦多见。（二）急性中耳炎:炎症通过咽鼓管可导致急性中耳炎。（三）急性咽炎、喉炎、气管炎:若炎症向下蔓延可能引起咽、喉、气管及支气管等部位的炎症，小儿或老年患者可合并肺炎。(四)鼻前庭炎:感染向前直接蔓延,六、鉴别诊断（一）流感 全身症状如发热、头痛、四肢酸痛较重，而鼻
4、咽喉的症状反而轻。其传染性强。（二）变应性鼻炎 无全身症状，表现为阵发性喷嚏、清水样涕和鼻塞，然后可迅速消失。（三）急性传染病 许多呼吸道急性传染病早期症状也有类似急性鼻炎的症状，如麻疹、猩红热、百日咳等，但其全身症状较重，如高热、寒战、全身肌肉酸痛等。,（四）血管运动性鼻炎 与变应性鼻炎症状相似,无全身症状,有明显的诱发因素,发作突然,消退迅速。（五）鼻白喉 儿童要注意鉴别，有血涕，全身症状重，常并发咽白喉。,七、治疗:支持及对症治疗为主，同时注意并发症。（一）一般支持治疗 多饮水，清淡饮食，休息。初期可解热镇痛药或中医药促使发汗，减轻症状。对于合并有细菌感染者，可使用抗菌素治疗。（二）局部
5、对症治疗 可使用血管收缩剂滴鼻以减轻鼻塞症状，恢复鼻腔通气。也可用盐水或3%高渗盐水冲洗鼻腔。 （三）正确的擤鼻法，压迫一侧前鼻孔，轻擤出对侧鼻腔分泌物，可减少并发症的发生。,练习题：,1.急性鼻炎是（）A.鼻前庭皮肤弥漫性炎症 B.鼻中隔向一侧偏曲并有鼻塞 C.由病毒引起的鼻腔粘膜的急性炎症 D.鼻前庭或鼻尖的毛囊 皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症 E.鼻前庭皮肤红肿,可见血管阔张2.鼻炎的病原微生物主要是( )A. 鼻病毒 腺病毒B. EB病毒 C.柯萨奇病毒 D.单纯疱疹病毒 呼吸道合胞病毒 E.Norwalk病毒3.哪些症状不符合急性鼻炎( ) A.发热、头痛 B.鼻塞及嗅觉障碍 C.鼻
6、腔内有黄绿色脓性痂皮 D.流水样或粘性鼻涕 E.鼻粘膜充血,慢性鼻炎,一、目的要求： （一）掌握慢性鼻炎临床表现、诊断方法与治疗原则。 （二）了解慢性单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎的病因和病理。二、教学重点：慢性鼻炎临床表现、诊断方法与治疗原则三、教学难点：无四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学,第三节 慢性鼻炎,一、概念 慢性鼻炎是指鼻腔粘膜或粘膜下持续数月以上或反复发作的慢性炎症，且无明显的致病微生物感染，并伴有不同程度的鼻部功能紊乱。 分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。,二、病因：可能与下列因素有关（一）局部因素 1、急性鼻炎反复发作或未彻
7、底治愈； 2、慢性鼻窦炎脓性分泌物长期刺激，鼻中隔偏曲影响鼻腔的通气，以及腺样体肥大等常可诱发慢性鼻炎； 3、鼻腔长期使用减充血药物，可导致药物性鼻炎。（二）职业及环境因素 长期反复吸入粉尘(如水泥、石灰)或有害气体(如二氧化硫、甲醛等) 。剧烈的温度变化。,（三）全身因素 1、一些全身慢性疾病，如贫血、糖尿病、风湿，可引起鼻粘膜血管长期瘀血或反射性充血；2、 维生素A、C的缺乏；3、 内分泌疾病或失调：甲状腺功能低下可引起鼻粘膜水肿；4、妊娠早期及青春期鼻粘膜可出现生理性充血、肿胀。（四）其它因素 如烟酒嗜好，长期劳累，变应性鼻炎等。,三、病理：（一）慢性单纯性鼻炎 鼻腔粘膜血管、尤其是下鼻
8、甲海绵状血窦的慢性扩张，通透性增加，伴局部的淋巴细胞及浆细胞浸润，腺体的分泌功能增强。（二）慢性肥厚性鼻炎 早期如慢性单纯性鼻炎，在此基础上进一步发展，引起纤维组织增生，表现为粘膜、粘膜下层，甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚，以下鼻甲最为明显，肉眼可呈结节状、桑椹状或分叶状，中鼻甲前端和鼻中隔也可发生。,四、临床表现（一）慢性单纯性肥厚性鼻炎 1、鼻塞 呈间歇性及交替性鼻塞，白天、夏季、运动时减轻，而夜间、寒冷、休息时加重 2、多涕 多为粘液涕，量较多。 3、 一般无闭塞性鼻音、嗅觉减退、耳鸣及耳闷等症状，偶有头痛、头昏等不适。专科检查可见鼻粘膜呈慢性充血，下鼻甲粘膜肿胀，表面光
9、滑、柔软、富有弹性，对血管收缩剂敏感，鼻腔内可见有粘稠涕。,（二）慢性肥厚性鼻炎 1、鼻塞 多为持续性鼻塞，无交替性现象。2、少涕 为粘液性或粘脓性，不易擤出。 3、 一般有闭塞性鼻音、耳鸣及耳闷，伴有头痛、头昏、咽干、咽痛等。专科检查可见鼻粘膜暗红色、肥厚，表面不光滑，可呈结节状、桑椹状，局部粘膜弹性差，对血管收缩剂不敏感或无反应。,五、诊断：根据病史、症状及体征易于诊断慢性鼻炎。六、治疗：1. 慢性单纯性鼻炎 去除病因，提高机体抵抗力，局部可间断使用减充血剂、鼻喷激素和高渗盐水等喷鼻，恢复鼻腔通气功能。2. 慢性肥厚性鼻炎 针对病因治疗的同时，可对肥厚的下鼻甲采用部分切除、微波、射频消融、
10、局部注射等治疗，但对鼻粘膜有一定的损伤。而下鼻甲粘膜下切除结合下鼻甲骨折外移更符合鼻腔生理功能的要求。,练习题：,1.慢性肥厚性鼻炎需切除肥厚的下鼻甲粘膜时,切除范围不应超过下鼻甲的（）A. 1/2 B.1/3C. 2/3 D.1/4 E.没有规定2.慢性肥厚性鼻炎鼻腔检查可见( ) A.鼻粘膜呈苍白色,明显水肿 B.粘膜肥厚,暗红色,表面不平,呈桑椹状,鼻甲骨肥大 C.粘膜肿胀,暗红色,表面光滑，下鼻甲萎缩 D鼻和鼻道内多脓涕,豆腐渣样物堆积,有恶臭 E.粘膜肥厚,暗红色,表面不平,呈桑椹状,鼻甲骨缩小3.治疗下鼻甲骨肥大宜采用( )A.下鼻甲部分切除术B.注射下鼻甲硬化术C.激光治疗D.下
11、鼻甲粘一骨膜下切除术E.冷冻治疗4.慢性单纯性鼻炎鼻腔检查可见( )A.鼻粘膜呈苍白色，明显水肿B.粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈桑椹状，鼻甲骨肥大C.粘膜肿胀，暗红色，表面光滑D.鼻和鼻道内多脓涕，豆腐渣样物堆积，有恶臭E鼻腔增大5.慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎相鉴别的主要依据是( )A.鼻塞的严重程度 B.鼻腔分泌物的黏稠程度C.鼻甲粘膜的肥厚程度及对血管收缩剂的反应D.是否并发慢性咽炎E.病程时间的长短,变应性鼻炎,一、目的要求： （一）熟悉变应性鼻炎的发病机理、临床表现及防治原则。 （二）了解变应性鼻炎变应原的寻找及脱敏疗法。二、教学重点：变应性鼻炎的临床表现及防治原则。三、教学难点
12、：变应性鼻炎变应原的寻找及脱敏疗法。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学,第五节 变应性鼻炎,一、概念 变应性鼻炎是发生于鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进(大量清水样涕)及鼻黏膜肿胀(鼻塞)为其主要的临床特点。根据发病特点可分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎两种，后者又称“花粉症” 。,二、抗原(即过敏原) 分为两类：吸入性抗原和食物性抗原。 （一）吸入性：螨、屋尘、花粉、真菌等多种。 （二）食物性：奶、蛋、鱼、虾、花生等，但单纯引起鼻炎的较少。,三、发病机制及病理： （一）属IgE介导的I型变态反应，与细胞因子、细胞间粘附
13、分子及部分神经肽的相互作用密切相关。（二）当特异性抗原进入机体后，鼻粘膜淋巴细胞受IL-4的刺激而分化为TH2细胞，释放多种细胞因子，进而激活血管内皮细胞表达ICAM-1等粘附分子，促进多种淋巴细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞等)向鼻粘膜迁移、粘附及定位。变应原刺激机体产生的特异性IgE抗体结合在肥大细胞等的细胞膜上，此时机体处于致敏状态。,（三）当该变应原再次时，变应原与IgE发生“桥连”，激发细胞膜一系列反应，最终释放组胺等介质，介质作用于鼻粘膜血管、腺体、神经末梢受体，引起相应的组织反应，表现为阻力血管收缩(鼻粘膜苍白)，或容量血管扩张(鼻塞、粘膜呈浅蓝色)，毛细血管的通透性增高(粘膜水肿)
14、，同时副交感神经的兴奋性增高，腺体分泌功能旺盛（大量清水样涕），感觉神经的敏感性增强（连续性喷嚏）。,变应性鼻炎发病机制示意图,第五节 变应性鼻炎,四、临床表现：以鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕和鼻塞为主要特征。（一）鼻痒 感觉神经受到刺激后引起，合并变应性结膜炎时可伴有眼痒和结膜充血。（二）喷嚏 阵发性，为反射性动作，可几个到数十个。（三）清涕 鼻腺体分泌亢进，产生大量清水样涕。（四）鼻塞 程度不一，季节性鼻炎发作时鼻塞明显。（五）嗅觉减退 鼻腔粘膜水肿可导致嗅觉有不同程度的减退。,五、检查：主要包括鼻专科检查、特异性抗原检查。 （一）一般检查 常年性者鼻粘膜可为苍白、充血或浅蓝色，季节性者
15、在发作期鼻粘膜水肿明显，总鼻道可见清涕。（二）特异性抗原检查 分体内法及体外法。1、体内法 包括特异性皮肤点刺激试验和鼻黏膜激发试验，前者常见。极个别高敏病例皮试时可过敏性休克，应备有抢救措施。2、体外法 通过UniCAP系统等方法直接检测血清中特异性IgE的浓度。此法安全，且其灵敏度及特异性均高。,六、诊断：根据发作期临床典型的症状、症状持续的时间，临床检查，结合实验室特异性抗原检查不难诊断。七、治疗：包括对症治疗和对因治疗。前者主要是指药物治疗及手术治疗，后者主要是避免接触过敏原及免疫治疗。 （一）避免接触过敏原 可减少疾病的发作。如花粉过敏者在花粉传播期尽量减少。（二）药物治疗1、抗组胺
16、药物 可与组胺竞争细胞膜H1受体，可迅速缓解鼻痒、喷嚏和鼻分泌亢进。如扑尔敏、开瑞坦等。,2、膜保护剂 可稳定肥大细胞膜，减少化学介质释放。3、糖皮质激素 包括全身和局部两种用药。前者用药如口服强的松，后者应用于变应性鼻炎的治疗较广泛，其生物利用度低，可长期使用。4、鼻腔冲洗 可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，减少进入鼻腔的粉尘和过敏原的刺激，改善鼻腔通气。5、局部减充血剂 收缩血管缓解症状，但不能长期使用，如1%麻黄素和达芬霖等。,（三）免疫治疗 主要是针对吸入性过敏原引起的变应性鼻炎。通过注射或舌下含服的方法，反复和逐步递增已确定变应原的剂量，以提高机体对变应原的耐受能力。其临床疗效较为肯定
17、，但治疗周期长，费用高。（四）手术及其他治疗 有多种手术应用于临床，如筛前神经切断术、翼管神经切断术等多种，近期疗效较为肯定，而远期效果尚有争议，目前已较少使用。临床也有对鼻腔“触发点”粘膜进行微波、射频等热烧灼，以降低其敏感性。,持续性变应性鼻炎鼻粘膜改变,间歇性变应性鼻炎鼻粘膜改变,练习题,1.治疗花粉症最有效的方法是（） A.鼻腔应用糖皮质激素 B.翼管神经切断等手术 C.免疫疗法 D.避免与变应原接触 E.免疫源的检测2.变应性鼻炎的发病属( ) A.I型变态反应 B.型变态反应 C.型变态反应 D.型变态反应 E.其余选项都不对3.季节性变应性鼻炎常见的变应原是( ) A.螨 B.真
18、菌 C.风媒花粉 D.羽毛 E.细菌感染4.变应性鼻炎患者应用色酐酸钠的作用是( ) A.与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体发挥抗H1受体作用 B.稳定肥大细胞膜,阻断肥大细胞脱颗粒和释放介质 C.抗胆碱药,抑制胆碱能神经的活性 D.收缩血管 E.抑制免疫5.变应性鼻炎发作时,鼻粘膜苍白的原因( ) A.鼻腔阻力血管收缩,鼻涕增多 B.鼻腔容量血管扩张,粘膜水肿 C.毛细血管通透性增加 D.感觉神经敏感性增强 E迷走神经敏感性增加6.变应性鼻炎可见( ) A.喷嚏 鼻痒 B.鼻粘膜充血 C.血清中正常 D.大量的水样涕 E鼻粘膜红肿,7.诊断变应性鼻炎,首选的检查是( ) A.鼻分泌物特异性Ig
19、E抗体测定 B.变应原激发试验 C.病毒壳抗原一免疫球蛋白的A抗体测定 D.血浆中P物质测定 E药物试验8.变应性鼻炎鼻分泌物涂片检查可见( ) A.较多的嗜酸性粒细胞 B.较多的淋巴细胞 C.较多的红细胞 D.较多的白细胞 E.较多的中性粒细胞9.变应性鼻炎发病机制是( ) A.I型超敏反应,过敏反应 B.型超敏反应,细胞毒性反应 C.型超敏反应,免疫复合物超敏反应 D.型超敏反应,迟发型超敏反应 E.型超敏反应,过敏反应10.在变应性鼻炎治疗中,封闭抗体的产生与脱敏的剂量有关,为何不采取持续增大脱敏剂量,以增进治疗效果的方法?( ) A.大剂量不产生封闭效应 B.大剂量可导致感染 C.大剂
20、量使炎性介质的释放增加,引起严重症状,甚至可引起过敏性休克 D.大剂量可导致并发症 E.大剂量有毒11.鼻部变态反应症状的发生主要与下列哪种细胞的激活有关( ) A.杯状细胞 B.浆细胞 C.嗜酸性细胞 D.肥大细胞E.中性粒细胞,12.在诊断变应性鼻炎时最有价值的是( ) A.皮肤试验 B.血清RAST C.病史及临床检查 D.食物激发试验 E.食谱排除试验13.男性,43岁,主述阵发性喷嚏,鼻塞,流粘液性分泌物;咳嗽,长期声嘶 检查见鼻粘膜充血,有粘性分泌物。为除去变态反应,首选诊断实验是( )A.球蛋白测定 B.鼻分泌细胞学检查 C.特异性皮肤实验 D.血生化检查 E.肝肾功能检查14.
21、常年性变应性鼻炎鼻腔检查可见( )A.鼻粘膜呈苍白色，明显水肿B.粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈桑椹状，鼻甲骨肥大 C.粘膜肿胀，暗红色，表面光滑D.鼻和鼻道内多脓涕，豆腐渣样物堆积，有恶臭 E.鼻腔增大15.变应性鼻炎发作时，鼻粘膜呈浅蓝色，出现鼻塞的原因( )A.鼻腔阻力血管收缩，鼻涕增多B.鼻腔容量血管扩张，粘膜水肿C.毛细血管通透性增加D.感觉神经敏感性增强E.迷走神经敏感性增加,鼻中隔偏曲,一、目的要求： （一）熟悉鼻中隔偏曲的定义。 （二）了解鼻中隔偏曲的病因和临床表现。二、教学重点：鼻中隔偏曲的定义和临床表现。三、教学难点：无。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学
22、方法：讲述七、教学手段：多媒体教学,第九节 鼻中隔偏曲,一、概念 鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏离中线，向单侧或双侧弯曲，或形成突起，并引起鼻腔通气功能障碍或产生临床症状者,如鼻塞、鼻出血和头痛等。对于存在轻度偏曲而无临床症状者可视为生理状态。鼻中隔偏曲可呈多种形式。,二、病因：1. 外伤 如发生于儿童时期，患者不能提供明确外伤史。2. 发育不均衡 鼻中隔支架的骨性与软骨发育不均衡3. 鼻腔占位性病变 如鼻腔单侧鼻息肉、肿瘤等，随着体积的增大，鼻中隔可被推移而偏离中线。,三、临床表现：（一）鼻塞 主要症状,可单侧鼻塞，也可双侧鼻塞。（二）鼻出血 偏曲的凸面粘膜变薄，常受气流和尘埃刺激，易发生糜烂出血。
23、（三）头痛 突起部对鼻甲粘膜压迫，可引起同侧反射性头痛。（四）邻近器官继发症状 如偏曲所致鼻塞影响鼻窦引流引起鼻窦炎;长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物蓄积,易诱发上呼吸道感染。,四、诊断：根据临床症状、体征易于诊断。五、治疗：对于有临床症状，可行鼻中隔粘膜下矫正术。,鼻中隔偏曲,第九节 鼻中隔偏曲,第九节 鼻中隔偏曲,鼻中隔偏曲（CT）,练习题：,1.鼻中隔偏曲概念正确的是( )A.鼻中隔有偏曲 B.鼻中隔偏曲并功能障碍 C.生理性偏曲 D.外鼻无畸形就不称为鼻中隔偏曲E.条形山嵴突起者称为矩状突2.不属于鼻中隔偏曲临床表现的是( ) A鼻塞 B多嚏 C鼻出血 D头痛 E继发鼻窦炎3.鼻中隔偏曲的
24、病因不包括( )A外伤 B先天性发育异常C鼻腔肿瘤D腺样体肥大E儿童龋齿4.鼻中隔偏曲的嵴处反复出血,经用油纱条填塞前鼻孔无效时,最适宜的治疗是( ) A后鼻孔填塞 B硝酸银局部烧灼 C鼻中隔粘膜划痕 D鼻中隔粘膜下矫正术 E输血5.男，40岁，经常发生鼻后部出血，检查发现出血侧鼻腔有鼻中隔偏曲，使鼻腔填塞难于有效操作。该病人下一步的措施是（ ）A检查出血来源，行动脉结扎B条件允许立刻行鼻中隔矫正术，为填塞止血提供方便C输液和输血D给予止血剂静脉滴注E全身药物治疗6.鼻中隔偏曲的定义？,鼻出血,一、目的要求： （一）熟悉鼻出血的常见病因和常见出血部位。 （二）掌握鼻出血的治疗与常用的止血方法。
25、二、教学重点：鼻出血的治疗与常用的止血方法。三、教学难点：鼻出血的常见病因和常见出血部位。四、课时安排：1学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学,第十节 鼻出血,一、概述 鼻出血又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。,二、出血部位 出血部位大多数在鼻中隔前下部的易出血区（Little 区），儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部；青年人虽以鼻腔前部出血多见
26、，但也有少数严重的出血发生在鼻腔后部。40岁以上的中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关，出血部位见于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛（Woodrffs plexus）为鼻后部出血的较常见部位。,二、病因：,局部因素,全身因素,分为,（一）局部病因1、鼻外伤或医源性损伤 挖鼻、擤鼻和鼻腔手术等。2、鼻腔及鼻窦炎症 黏膜血管受损导致出血。3、鼻中隔病变与萎缩性鼻炎（鼻黏膜萎缩变薄、干燥，毛细血管易破裂出血）4、肿瘤 多为血管性良性肿瘤,恶性肿瘤溃烂早期出血少,晚期破坏大血管导致大出血。5、鼻腔异物 常见于儿童,多为一侧鼻腔出血或血涕。,（二）全身病因 凡引起血压增高，凝血功能
27、障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血。1、心血管疾病 高血压、动脉血管粥样硬化、充血性心力衰竭等,多因动脉血压升高导致出血。2、血液病 凝血机制异常,如血友病;血小板量或质的异常,如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。,3、某些急性发传染病 流感、出血热、麻疹、伤寒、传染性肝炎等,多因高热、鼻黏膜剧烈充血、肿胀、干燥，导致毛细血管破裂出血，多位于鼻腔前部，量少。4、肝、肾脏等慢性疾病和风湿热 肝功能损害致凝血障碍，尿毒症可致小血板的异常，风湿热患儿常有鼻出血症状。5、营养障碍或维生素缺乏 维生素C、P、K或Ca缺乏。5、中毒 接触某些化学物质如磷、汞、砷、苯等可破坏造血系统，长
28、期服用水杨酸类药物可致血液内凝血酶原减少。6、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌功能失调（女性月经期鼻出血）等。,三、检查 （一）前鼻镜检查 发现鼻腔前部出血。 （二）鼻内镜检查 利于寻找鼻腔后部出血部位。 （三）实验室检查 血红蛋白水平、血小板计数有助于鼻出血的诊断。（四）影像学检查 有助于寻找鼻腔后部顽固性出血的血管。,四、治疗 鼻出血属于急症，应在最短时间内确定出血部位，判明出血原因，以便及时给予有效治疗。有些病因不明者，需在止血之后，再探查其原因。在询问病史时应迅速问清哪一侧先出血、出血时的情况、过去发生过鼻出血否、此次出血有无自觉病因，根据具体情况进行局部和全身检查。出血可发生在鼻腔
29、的任何部位，但以鼻中隔前下区最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。,（一）一般处理 安抚病人平静，可取坐位或半卧位，疑有休克者，宜平卧位。嘱患者勿咽下血液，以免刺激胃肠道引起呕吐。（二）局部处理 首先要明确出血部位，采用不同的止血方法。,1、简易止血法 鼻易出血区出血时可压迫双侧鼻翼至鼻中隔前下方出血点。同时冰敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血。也可用含肾上腺素棉片暂时性止血或用带负压的吸管清理血凝块，以便寻找出血点。2、烧灼法 对于反复少量出血、有明确
30、出血点，可使用烧灼法处理出血部位。如硝酸银或三氯醋酸局部止血、电凝局部止血等，使用时要尽量避免烧灼过度。现临床多使用微波、射频、激光等进行局部烧灼，烧灼范围、深度易于掌握，与鼻内窥镜结合，临床止血效果较好。,（三）填塞法 对于出血点难以确定、出血较多或剧烈者，烧灼法治疗无效或无相应条件者，可选用鼻腔填塞法。,1、前鼻孔可吸收性材料填塞 适用于鼻黏膜弥漫性、出血量较小（如血友病）的鼻出血，填塞物可被组织吸收，避免抽取填塞物损伤鼻黏膜而再出血。2、前鼻孔纱条填塞法 适用于出血较剧、出血部位不明确，常用凡士林纱条经前鼻孔填塞鼻腔。填塞时，纱条远端固定，逐渐由后向前，由上向下，折叠填塞可避免纱条坠入鼻
31、咽部或堵在鼻前庭。填塞时间一般24-48小时，如需延长时间，则要抗感染，一般不超过3-5天，否则可能引起局部压迫性坏死或感染。,3、后鼻孔填塞法 先将凡士林纱条或消毒纱布卷迭成块形或圆锥形，用粗线缝紧，两端各有双线，消毒备用。填塞时先收缩和表麻鼻腔粘膜，咽部亦喷有表面麻醉剂。 1）用导尿管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直达咽部，用镊子将导管从口腔拉出，导尿管尾端则留于前鼻孔外，再将填塞物上的双线系于导尿管，此时将填塞物由口腔送入鼻咽部，填塞于后鼻孔。 2）为了减少患者痛苦，可用弯止血钳将填塞物在明视下送到悬壅垂的后上方，再将导尿管的鼻端向外拉紧。最后在前鼻孔处用一纱布球，将双线系于其上，以作固定，口腔
32、端的线头可剪短留在口咽部，便于以后取出填塞物时作牵拉之用。 3）鼻腔期间需抗感染，填塞时间一般不超过3天。取出时先撤出鼻腔内填塞，再从口腔取出纱球。,（四）血管结扎法 上述治疗无效者，可选择相应供血动脉结扎术。中鼻甲下缘水平面以下出血者可考虑结扎或栓塞同侧上颌动脉或颈外动脉。中鼻甲下缘平面以上出血者，则可考虑结扎筛前动脉，鼻中隔前部出血可结扎上唇动脉。对于肿瘤引起或者不明原因大出血，可采用血管介入方法止血。,（三）全身治疗 止血药物治疗、抗菌素抗感染、营养支持治疗。注意观察血压变化，有无休克倾向；注意是否贫血状态。可针对不同的病因采用相应的治疗。1、半坐位休息。注意营养，给予高热量易消化饮食。
33、对老年或出血较多者，注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。2、寻找出血病因，进行病因治疗。,3、给予足够的维生素C、K、P等，并给予适量的镇静剂。4、静脉注射50%葡萄糖、5%氯化钙或凝血质（34ml，肌肉注射，每日2次），以促进凝血。适当应用止血剂，如抗血纤溶芳酸、6-氨基已酸、止血敏或云南白药等。5、反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。,练习题,1.关于鼻出血,哪种说法有误（）A鼻出血是某些全身疾病的症状之一 B血液病可引起鼻出血 C反复少量一侧鼻出血应警惕恶性肿瘤 D与鼻中隔偏曲无关 E鼻部炎症2.一位体胖的老年高血压病患者,鼻腔反复
34、出血2天,最可能的原因是( ) A高血压动脉硬化 B营养障碍 C血液病 D维生素缺乏 E鼻前庭溃疡3.遇到大量鼻出血的急诊患者首先应做的是( ) A迅速判断患者的一般情况和出血程度,观察有无休克征象B详细询问病史 C仔细检查鼻腔 D鼻腔填塞纱条 E输血4.鼻外伤时治疗鼻粘膜撕裂所致的鼻出血最适宜的方法是( )A 输血 B烧灼法C鼻腔纱条填塞 D血管结扎法 E血管栓塞法5.处理鼻出血的方法错误的是( ) A轻微出血可采用局部止血法 B找不到出血点时可先采用鼻孔填塞C凡有鼻出血均采用鼻后孔填塞 D有明确出血点可用冷冻或电灼止血 E应用药物防治感染,6.关于鼻腔填塞,哪种说法有误( )A 出血较剧时
35、可行鼻腔填塞 B凡士林纱条填塞时间可超过1周 C前鼻孔填塞未奏效者,可用前 后鼻孔填塞 D鼻咽部气囊可替代后鼻孔纱球E应辅以抗生素7.治疗血液病所致的鼻出血最适宜的方法是( ) A烧灼法B鼻腔可吸收物填塞C血管栓塞法 D血管结扎法 E输血8.后鼻孔填塞纱球的底部留置丝线主要作用是( ) A固定纱球 B取出纱球时牵引用C 填塞纱球时牵拉纱球用D固定于鼻前孔牵拉纱球用 E随时取出9.年轻女性月经期经常鼻出血,其原因是( ) A血管张力改变 B血小板量或质的异常 C动脉压增高 D内分泌失调 E通常情况10.体内摄取过量的磷 汞 砷 苯等化学物质引起的鼻出血的原因( ) A凝血障碍 B血小管损伤 C破
36、坏造血系统 D内源性凝血酶原减少 E药物过敏11.再生障碍性贫血引起的鼻出血( )A 血小板异常 B血小管损伤 C破坏造血系统 D内源性凝血酶原减少 E外源性凝血酶原减少,12.鼻腔弥漫性出血的治疗( )A 鼻腔烧灼 B切开引流,不行鼻腔填塞C切开引流,行鼻腔填塞 D前鼻孔填塞 E后鼻孔填塞13.关于鼻出血,错误的是( )A血液病是鼻出血的一种病因 B与鼻中隔偏曲无关 C儿童 青少年多数发生在利特尔区 D老年人鼻涕中带有血性分泌物应怀疑恶性肿瘤 E年轻人鼻涕中带有血性分泌物可能是恶性肿瘤14.鼻中隔易出血区主要原因是血管( )A 丰富 B 太脆C 太粗 D 弯曲 E 易暴露15.下述疾患中,易
37、引起鼻出血的是( )A 慢性单纯性鼻炎B鼻疥 C急性鼻炎 D干燥性鼻炎 E慢性肥厚性鼻炎16.40岁以上患者,平时无鼻塞,突发后鼻孔出血多见于( )A鼻外伤 B鼻腔异物 C心血管疾病 D鼻腔肿瘤 E血友病17.鼻出血较多时处理原则首先是( )A问明出血侧别,迅速止血 B输血 C寻找出血原因 D抢救休克E视病情而定,18.治疗有明确出血点，且反复少量鼻出血的患者的最佳治疗方法( )A全身应用止血药物 B局部用肾上腺素棉片填塞 C用油纱行前鼻孔填塞D在鼻内镜下寻找出血部位行电凝、微波激光止血术E全身用肾上腺素19.治疗鼻出血致休克首选的方法是( )A鼻内镜检查 B烧灼法 C纱条填塞D补液、输血、给
38、升压药、保暖等抗休克治疗 E输血20.关于鼻出血处理，哪项有误( )A轻微出血采用局部止血法B找不到出血点可行凡士林纱条鼻腔填塞 C凡鼻出血均可采用鼻后孔填塞D有明确出血点可采用烧灼法 E局部止血的同时可适当全身应用止血药 21.后鼻孔填塞术其止血纱球固定目的是( )A减少不适感 B防止并发中耳炎 C防止下坠引起窒息 D防止进食时食物流入鼻腔 E上述都错22.男，40岁，经常发生鼻后部出血，检查发现出血侧鼻腔有鼻中隔偏曲，使鼻腔填塞难于有效操作。该病人下一步的措施是（）A检查出血来源，行动脉结扎B条件允许立刻行鼻中隔矫正术，为填塞止血提供方便C输液和输血D给予止血剂静脉滴注E全身药物治疗,23.鼻腔后部及鼻咽部出血( )A后鼻孔填塞B切开引流，不行鼻腔填塞 c切开引流，行鼻腔填塞D前鼻孔填塞E前后鼻孔填塞24.长期服用水杨酸类药物引起的鼻出血的原因( )A凝血障碍B血小管损伤C破坏造血系统 D内源性凝血酶原减少E药物过敏25.老年人常见的鼻出血部位是鼻腔的哪一部分( )A鼻中隔前下部位 B下鼻甲 C中鼻甲D鼻腔后部 E上鼻甲26.儿童鼻出血的部位多见于下列哪一个部位( )A鼻腔前部B鼻腔中部 C鼻腔后部 D鼻咽部 E鼻中隔后部27.鼻出血最常用的有效方法是以下哪一种( )A止血药 B血管拴塞 C鼻腔填塞 D激光或冷冻 E冰敷额头或后颈部,
