1、1,细菌性腹膜炎病原学及治疗进展,安徽医科大学第一附属医院感染病科叶 英,2,解剖生理,腹膜 是一层很薄的浆膜，主要由间皮细胞组成。 表面积与全身面积相等，有很强吸收能力。 腹膜腔 是脏层腹膜与壁层腹膜之间的潜在间隙， 男性是封闭的，女性则经生殖器官与外界相连。 正常腹腔有少量液体约50-100ml。,3,概 况,细菌性腹膜炎是指由细菌引起的壁层腹膜和脏层腹膜的炎症。临床上现分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎和第三类腹膜炎。 在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严重并发症。,4,概 况,从19世纪以来,尽管对细菌性腹膜炎有了明确的认识,进行了有效的治疗,然而 仍有30%左右的病死率。
2、随着抗菌药物的广泛应用,目前致病菌种类和耐药性已经有了明显的变化。,5,概 况,下面分别介绍自发性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP）继发性腹膜炎（Secondary Peritonitis）第三类腹膜炎（Tertiary Peritonitis）,6,自发性腹膜炎（SBP）,流行现状 病原菌特点 治疗与预防,7,流行现状,SBP是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。SBP绝大多数发生在腹水的基础上。感染腹水的途径是多渠道的，可通过血道、淋巴或肠腔迁移,女性还可通过生殖道途径 播散。,8,流行现状,SBP可以发生在任何年龄。儿童：多数是在
3、猩红热、肾病等机体抵抗力低下时并发上呼吸道感染,病原菌经血运达腹腔引起SBP。成人：常发生于严重肝脏疾病患者，SBP发生率占严重肝病腹水患者的10%-30%。其它：可发生于恶性肿瘤、红斑狼疮等患者。偶尔也发生于无任何基础疾病的人群。,9,肝硬化病人SBP发生的主要途径： ：血行途径（门脉途径）：肠道细菌-肠壁毛细 血管-门静脉系统-体循环。 ：透壁途径：由于细菌移位，肠粘膜屏障作用削弱，肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透。 ：淋巴途径：肠道细菌-肠淋巴循环-体循环。,流行现状,10,60年代，病死率100%90年代-至今住院病死率33%1年内复发率70%,早期诊断,抗生素的发展,SBP，至今仍是难题
4、,11,远期预后极差,12,SBP的主要角色:加重原发病,原发肝病,其他原因,内毒素,启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症反应病理过程,肾功能衰竭,肝功能衰竭,感染性休克,13,病原菌特点,儿童：几十年前，病原菌多是肺炎链球菌和A组链球菌近年来，链球菌比例下降，而革兰阴性细菌和葡萄球菌比例上升。,14,成人：90%以上的SBP为单一细菌感染 60-70% 需氧革兰阴性菌感染； 20-30% G+菌感染； 厌氧菌或微需氧菌极为罕见。内源性条件致病真菌感染率上升,病原菌特点,15,1063例SBP腹水培养结果分析,16,需氧革兰阴性菌感染：大肠杆菌最为常见，几乎占45%-50%；其次为克雷伯氏菌
5、，大约占11%左右；其它如肠杆菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、变形杆菌属等约占11%左右,病原菌特点,17,革兰阴性菌变迁大肠杆菌仍是首位病原菌。克雷伯、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等机会性G-菌引起的SBP比例上升,病原菌特点,18,G+菌变迁总体以链球菌属感染为主。肠球菌、葡萄球菌感染率上升，尤其粪肠球菌和表皮葡萄球菌多见。金葡菌约占2-4%，多发生于肝硬化并发脐疝糜烂的病人，主要为MRSA。,病原菌特点,19,厌氧菌或微需氧菌引起的SBP极为罕见病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等SBP罕见厌氧菌的原因是 腹水中存在一定的内源性抗菌活性 腹水的含氧量丰富，不利于厌氧菌生
6、长,病原菌特点,20,真菌感染率上升SBP治疗选用的抗生素往往起点高，用量大，疗程长，增加了真菌医院感染的危险性。为内源性条件致病菌，主要为念珠菌，白色念珠菌居首位，其它为曲霉菌等。,病原菌特点,21,关于腹穿的时间,早期诊断是关键,肝硬化合并腹水患者入院时。有腹水的患者出现发热毒血症状、肝性脑病、肾功能不全时。所有发生上消化道出血的腹水患者,诊断,22,如何提高诊断率？,床旁直接取样加入培养瓶同时作需氧与厌氧菌培养腹水标本量至少10ml,PMN增高且有SBP临床表现时的腹水培养阳性率也不超过60%,23,典型SBP腹水表现 腹水PMN计数250/mm3 腹水细菌培养阳性 开始合适的抗菌药物治
7、疗,确诊的临床SBP,24,培养阴性的SBP,不典型SBP腹水表现PMN250/mm3腹水培养阴性开始经验性抗菌治疗,25,菌性腹水,定义：腹水培养阳性，PMN250/mm3, 开始抗菌治疗腹水PMN250/mm3,但培养持续阳性，抗菌治疗腹水PMN血清正常水平,诊断,49,治疗与预防,继发性腹膜炎的治疗分两方面药物治疗手术治疗,50,治疗与预防,药物治疗包括： 抗菌药物治疗 支持治疗 免疫治疗,51,治疗与预防,抗菌药物治疗是最重要方面 联合应用抗菌药物,抗菌谱需覆盖需氧菌和厌氧菌，最好兼顾肠球菌。,52,治疗与预防,需氧G-菌经验性治疗常选用(1)三代头孢或单环类：抗菌谱广，对-内酰胺酶高
8、度稳定，是目前最常选用的抗生素。(2)喹诺酮类：对G-菌和G+菌有强大抗菌活性(3)氨基糖苷类药物：对G-菌和G+菌均有效,杀菌活性和抗生素后效应都是浓度依赖性的。,53,治疗与预防,随着三代头孢菌素的广泛应用，G-菌耐药性 急剧上升,在住院时间长、使用抗生素、手术 后腹膜炎中产AmpC酶或/和ESBLs的G-菌已逐 渐成为医院感染的流行菌株。这些MDR治疗同前。,54,治疗与预防,需氧G+菌克林霉素常有较好疗效。万古霉素利奈唑胺利福平,55,治疗与预防,肠球菌 是否需要治疗仍有争论,但血培养和腹水培养同时分离出,或是腹水感染的主要致病菌应该进行特异抗菌治疗。 肠球菌难以治疗原因在于 天然耐药
9、性，如头孢菌素，喹诺酮类 后天耐药性，如对万古霉素、青霉素和氨基糖苷 的高度耐药性 一般治疗；青霉素或氨苄青霉素加氨基糖苷类,屎肠球菌,56,治疗与预防,厌氧菌的治疗脆弱拟杆菌对克林霉素的耐药率已达到令人难以接受的水平，而且克林霉素治疗后易出现艰难梭菌感染。甲硝唑目前作为首选药物,57,治疗与预防,甲硝唑或克林霉素联合单环-内酰胺类或第三代头孢菌素是目前治疗腹腔内混合感染的首选方案重度的院内感染，尤其是多重耐药菌治疗，推荐选用亚胺培南或-内酰胺酶/-内酰胺酶抑制剂复合制剂或四代头孢联合甲硝唑。,58,治疗与预防,真菌感染在继发性腹膜炎中不多见。手术之后、使用广谱抗生素治疗、医源性侵袭操作和免疫
10、力低下的人群真菌感染发生率高。,59,治疗与预防,院内真菌主要是念珠菌感染。 治疗首选氟康唑,但部分克柔念珠菌、热带念珠菌对氟康唑具有耐药性，而且白念的耐药性也逐渐增强。耐药菌治疗常选用两性霉素B，或卡泊芬静或伏立康唑等,60,治疗与预防,继发性腹膜炎病人手术后应用抗生素疗程一般为5-7天在严重感染、临床反应差、WBC计数水平高的情况下应延长疗程至2-3周。,61,治疗与预防,外科手术 治疗的进展已能显著提高继发性腹膜炎病人的生存率。,62,治疗与预防,外科手术治疗要遵循3个原则控制感染源（如穿孔的修补）腹腔净化，即清除种植的细菌和脓液减压，以治疗腹腔间隔室综合征,63,第三类腹膜炎,发病机理
11、 病原菌特点治疗,64,第三类腹膜炎定义,原发性腹膜炎和继发性腹膜炎经积极治疗72小时后，仍持续或反复出现的腹腔内感染，常伴有全身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进），而检查或剖腹探查仅见散在的稀薄浑浊液。称为第三类腹膜炎。由于常发生于术后和具有医院感染的特点，又将其归于一种复杂的外科感染。易感者：防御能力低下的患者，重危病人，多脏器功能衰竭者等。,65,发病机理,(1)引流不充分，残留病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株，由此导致感染的复发。(2)其菌谱分布与医院ICU流行菌一致，因此推测外因是：医院获得性感染所致。(3)致病菌与上消化道细菌类似，这是由于细菌在上消化道定殖,而重危病
12、人胃肠道屏障功能受破坏，细菌异位至血液。因此第三种原因是肠道菌群异位。,66,病原学特点,患者的腹水细菌学检查多为阴性， 偶为条件致病菌，如凝固酶阴性葡萄球菌，低致病性革兰阴性菌，真菌，肠球菌，铜绿假单胞菌等。,67,治 疗,手术治疗的进展 1. 经皮脓肿穿刺引流(PAD) 2. 再次剖腹手术与腹腔冲洗 3. 腹腔开放疗法 4. 注重引流部位与引流方式的选择,68,治 疗,合理使用抗菌药物选用覆盖需氧/厌氧革兰阴性菌且对肠球菌有效的抗菌药物，如哌拉西林/他唑巴坦等。根据治疗反应和细菌培养结果调整抗菌药物使用。在感染灶得到有效引流的情况下，无需持久给予抗菌药物以免细菌产生耐药性导致二重感染。,69,谢谢！,
