1、肝硬化腹水形成机理及腹水回输治疗,肝硬化腹水形成机理,局部因素体液选择性积聚于腹腔全身因素循环及肾脏改变促进水钠潴留,毛 细 血 管,毛 细 淋 巴 管,静水压梯度32 20=12,膨胀压梯度25-15=10,血浆胶体渗压 25,15细胞间胶体渗压,30,10,10,12,滤出压10,回流压-8,动 脉 端,静 脉 端,局 部 因 素,2,组织液的生成是血浆滤过毛细血管壁形成的,液体在毛细血管壁内外移动的方向取决于四个因素：毛细血管血压滤过力量组织液静水压-重吸收力量血浆胶体渗透压重吸收力量组织液胶体渗透压-滤过力量,有效滤过压是滤过力量和重吸收力量之差,生成组织液的有效滤过压=（毛细血管血压
2、+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压）A端压力为正值，促进生成V端压力为负值，促进重吸收二者保持动态平衡,毛 细 血 管,毛 细 淋 巴 管,静水压梯度32 20=12,膨胀压梯度25-15=10,血浆胶体渗压 25,15细胞间胶体渗压,30,10,10,12,滤出压10,回流压-8,动 脉 端,静 脉 端,局 部 因 素,2,影响组织液生成的因素破坏动态平衡是水肿形成的原因,毛细血管血压血浆胶体渗透压淋巴回流毛细血管壁的通透性,局 部 因 素,肠系膜毛细血管床,门 静 脉,静水压,肝窦毛细血管床,局 部 因 素肝窦毛细血管缺乏代偿,门静脉压力增高腹腔脏器毛细血管的滤过压增高
3、，组织液回收减少而漏入腹腔低蛋白血症-血清白蛋白低于2530g/l，血浆胶体渗透压降低，促使血浆外渗形成腹水肝淋巴液生成过多-肝窦淤血，血浆渗透到窦旁间隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超过胸导管输送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出过多液体溢出肝包膜, 形成肝源性腹水,肝 窦,毛 细 淋 巴 管,静水压梯度膨胀压梯度淋巴回流量,血浆胶体渗压,细胞间胶体渗压,滤出压,回流压,动 脉 端,静 脉 端,局 部 因 素,静水压,过剩液体形成肝源性腹水,局 部 因 素肝窦、肝包膜、腹内压,晚期肝窦毛细血管化肝窦壁基底膜样物质形成, 蛋白通透性肝包膜通透性液体滞留在肝间质腔隙腹内压, 肝间质压抵制腹水液体进
4、入腹腔全身因素参与腹水形成过程,全身因素容量调节系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）Renin-angiotensin-aldosterone system 继发性醛固酮和抗利尿激素增多，使钠水潴留,全身因素肾脏潴钠潴水机制,未满(underfilling)学说低蛋白血症充盈不足体液积聚在体腔继发性醛固酮增多泛滥(overflow)学说高心排量充盈过度门脉高压潴留水分在腹腔积聚高肾素及低心钠素 Na +逃脱机制失效肾排Na+减少,全身因素肾脏潴钠潴水机制,外周血管扩张学说外周动脉扩张是启动水钠潴留的始动因素肾小动脉收缩(低灌注反应) 肾功能损害门脉高压外周动脉扩张和外周阻力下降血管容
5、积和血容量之间失衡动脉血压和有效血容量下降,全身因素肾脏潴钠潴水机制,门脉高压导致外周动脉扩张的机制不清顽固性腹水与肝肾综合征肾脏对水钠的重吸收肾血流量（RPF）和肾小球滤过率（GFR）两者调节平衡顽固性腹水失衡肝肾综合征,肝硬化腹水的治疗,一般疗法利尿疗法血流动力学治疗提高血浆白蛋白难治性腹水的治疗,一般疗法,限制钠盐摄入卧床休息可使约10腹水自发性消退,一般疗法,限制钠盐摄入 最基本的治疗1.22.0 g/d腹水消失后继续限钠, 防腹水重新积聚卧床休息利于清除腹水可抑制RAAS和SNS增加GFR, 促进尿钠排泄提高对襻利尿剂反应性,利尿疗法,呋塞米(furosemide)抑制髓襻升支Na+
6、、Cl-重吸收， 增加PGs合成安体舒通(antistone)竞争性抑制醛固酮与受体蛋白结合利尿治疗期间应监测体重伴有水肿者: 体重下降 1.0 Kg/d不伴水肿者: 体重下降 0.5 Kg/d,利尿疗法,Arroyo 推荐治疗方案初始: F 40 mg/d + A 100 mg/d 45 d 无效渐增剂量最大: F 160 mg/d + A 400 mg/d仍无反应, 则对利尿剂抵抗维持: 腹水消失后 A 100200 mg/d,提高血浆白蛋白,充盈不足型输注白蛋白扩充血容量提倡间断大剂量给予重组人生长激素促进蛋白合成, 减少蛋白分解刺激胰岛素样生长因子(IGF-),难治性腹水定义和诊断标准
7、,Arroyo等不能缓解或快速复发、且医疗措施不能有效防止的腹水缺乏反应型患者限钠、限水、接受强力利尿剂治疗至少1周体重平均下降 200 g/d，尿钠 50 mmol/d快速复发型开始治疗4周内重新出现中 重度腹水者,难治性腹水的难治原因,缺乏反应型 对利尿剂反应不佳利尿剂进入肾小管细胞有效作用部位障碍利尿剂作用底物减少快速复发型 不能阻断全身因素容量调节系统肾脏潴水潴钠机制,难治性腹水的治疗,腹腔穿刺大量排放腹水lage volume paracentesis，LVP腹腔静脉短路peritoneovenous shunt，PVS经颈静脉肝内门脉系统分流术transjugular intrah
8、epatic portosystemic shuntTIPSS,难治性腹水的治疗LVP 腹腔穿刺,排放腹水每次46升, 直至腹水消失或一次性将腹水排尽补给白蛋白避免全身血流动力学和肾功能损害排液后静脉滴注, 10克白蛋白/1升腹水,难治性腹水的治疗LVP 腹腔穿刺,替代白蛋白的其他扩容药右旋糖酐70/40(6%; 10%)每排放1升腹水用8克Polygeline(3.5Emagel) 150ml/L, 具有与白蛋白相似的扩容作用甘露醇 ？,难治性腹水的治疗LVP 腹腔穿刺,静脉滴注白蛋白是预防有效动脉血容量减少的重要措施否则预后恶劣(20)发生肾脏和/或电解质方面的不可逆并发症,难治性腹水的治
9、疗PVS,Leveen 短路Denver 短路矫正与腹水形成有关的许多异常环节心血管: 增加有效血容量, 降低外周血管阻力内分泌: ANF 升高；肾素、醛固酮、AVP 降低肾功能: 肾血流量和 GFR 增加, 尿量增加营养状况: 明显改善,难治性腹水的治疗LVS 早期并发症,急性细菌感染 致病菌多为葡萄球菌发热一般持续至术后第2周自行消退, 可能与内毒素症有关凝血功能变化有症状的血管内凝血发生率达25，死亡率5可能因腹水中凝血因子进入血液所致其他食管曲张静脉破裂出血、充血性心衰等,难治性腹水的治疗LVS 远期并发症,短路管阻塞 约30, 为纤维素沉积所致细菌感染包括菌血症、自发性细菌性腹膜炎等
10、小肠梗阻约10, 与腹膜明显纤维化有关,难治性腹水的治疗TIPSS,改善症状, 减少腹水提高血清白蛋白Child-Pugh 分级改善C级B级A级主要并发症门-体分流性肝性脑病TIPSS支架狭窄、闭塞,腹水回输,腹水滤过浓缩回输原理,超滤/滤过液体在压力梯度作用下通过半透膜的转运水压力梯度超滤的动力来自中空纤维膜外腔的负压浓缩比率 1 / 20 1/10,滤 器 模 式 图,中 空 纤 维 截 面 图,腹水滤过浓缩回输原理,腹水回输流程图,腹水回输有效性评价,解除压迫症状提高有效循环血量、肾血流量促进蛋白质回吸收增强腹腔抗感染能力,腹水回输有效性评价,解除压迫症状腹内压降低、脐疝回缩/消失改善胃
11、肠功能、肠黏膜屏障功能解除肾静脉淤血增加回心血量、肺通气量,腹水回输有效性评价,提高有效循环血量、肾血流量 GFR、尿量、尿钠排泄增加 Cr、BUN降低减少全身容量代偿调节机制(RASS、SNS、AVP) 减少后期肝肾综合征发生率,腹水回输有效性评价,促进蛋白质回吸收提高血清白蛋白、总蛋白水平提高血浆胶体渗透压节省医疗费用减少后期肝肾综合征发生率,腹水回输有效性评价,增强腹腔抗感染能力减少腹水再形成回收补体、调理素、巨噬细胞降低肠道细菌-内毒素易位机会减少自发性腹膜炎的发生率,腹水回输安全性评价,无电解质紊乱一过性腹痛腹压下降、回输液低温刺激致肠痉挛解痉药、应用加温装置发热低热、偶有38以上者
12、皮质激素、抗菌素,腹水回输安全性评价, 肝性脑病亚临床肝性脑病基础含氮物质回吸收增加脱氨治疗,腹水回输安全性评价,腹腔出血低凝血症基础穿刺损伤应用柔性穿刺套管针食道胃底静脉曲张破裂出血门脉高压基础回吸收使循环负荷增加无直接关系,腹水回输安全性评价,低血压低阻力循环、脆性循环腹内压骤然降低扩容、血管活性药物、腹带肝肾综合症肝功 Child-Pugh 分级肝肾减压反射适当选择适应证、扩容、血管活性药物,腹水回输技术并发症,腹水引流不良穿刺针位置不当穿刺针吸附大网膜发生包绕阻塞调整穿刺针、调整体位应用无菌容器自然引流腹水, 再加以泵循环滤器/回路堵塞纤维素凝集物/絮状物阻塞肝素抗凝、动脉回路使用过滤器,血性、癌性、细菌性腹水双重过滤浓缩回输,腹水过滤器(截留去除)血细胞癌细胞细菌成分 腹水浓缩器(超滤浓缩)多余水分和小分子物质腹水蛋白聚丙烯腈膜(吸附)内毒素等,1,3,4,腹水双重过滤浓缩回输流程图,2,引流,过滤,浓缩,回输,泵 1,泵 2,废液,细胞,WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统治疗病人实例,致 谢,
