1、梅毒母婴传播的防治,驻马店市中心医院 妇产科李 潇,一、梅毒母婴传播的流行概况,梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。目前全球将消灭先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。全球每年梅毒的新感染人数约为1200万人，而其中先天梅毒的发病人数每年70150万人。先天梅毒：1996年美国30/10万，非洲13%初生儿和小于6月龄儿梅毒血清学阳性或先天梅毒体征。 1991年梅毒全国报告1870例，1993年后增幅大，年均增长83%；1999年报告80406例，是1993年的40倍；2006年全国梅毒首次超过淋病；2007年全国梅
2、毒报告225601例，较2006年上升21019%，尤其是潜伏梅毒和先天梅毒。,二、传播方式,患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可通过产道传染胎儿少数通过哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等,三、危害,梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区 域, 发生死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡、先天性心脏病、神经发育迟缓、活产儿严重后遗症， 增加对HIV的易感性，全身抵抗力下降。,四、临床分期及症状,早期梅毒：感染在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏期梅毒。晚期梅毒：病期大于2年，也称为晚期梅毒。潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征），感染在2年以内为早期潜伏梅毒，大于2
3、年为晚期潜伏梅毒，可持续多年乃至终身。先天梅毒（早期，2岁以内发生，类似二期梅毒，晚期2岁以上发生，类似三期梅毒；先天潜伏梅毒，小于2岁为早期先天潜伏梅毒，大于2岁为晚期先天潜伏梅毒。）,先天梅毒（congenital syphilis，CS）,梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层，胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎。,早期先天梅毒,生母患有梅毒。两岁前，多在生后3周至3个月出现临床症状。类似二期梅毒，表现为暴发性的播散性感染。发育营养差，低热、咽喉炎、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。 早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。皮疹为铜红色浸润性斑块，
4、掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑。常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（Parrot）氏假瘫痪。皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，可见到螺旋体，梅毒血清试验阳性。先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。,晚期先天梅毒,两岁后，多发生在78岁儿童或青春期。可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征性表现，具有诊断意义。1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力。2、神经性耳聋。3、郝金森氏齿（Houtchinson）。
5、皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅毒相似，还可出现骨膜炎，肝脾肿大等活动性损害。,先天潜伏梅毒,先天梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。,五、诊断,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析 梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复 查。,六、梅毒婴儿的治疗原则,诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂量足够，疗程规则严格定期随访,梅毒婴儿治疗方案：,药物 所有阶段梅毒的治疗首选青霉素G。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗
6、。普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G水剂青霉素G目前尚无对青霉素耐药的报告,对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。替代药物 四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素）、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）头孢三嗪（头孢曲松）,大环内酯类抗生素 疗效欠佳，伴有肝损害，耐药头孢曲松 生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长，美国CDC 已推荐为梅毒的替代药物,梅毒婴儿治疗方案：,一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。青霉素可通过胎盘预防98以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。红霉素穿过胎盘能力低下，
7、用于妊娠期对胎儿的治疗无效。,青霉素的有效血清浓度在0.016 1.0 U/ml 之间，增加浓度可提高抑制螺旋体的百分比，在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。,青霉素治疗注意,首选，至今无耐药报告。血药浓度须持续大于0.03u/ml，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素。青霉素剂量不宜加大。吉海氏反应。,早期先天梅毒诊断及治疗,诊断有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体, 出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上，脑脊液VDRL阳性。,诊断,条件有限的单位
8、，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染的迹象。早期从病损处取标本在显微镜下找到梅毒螺旋体是最直接可靠的方法。己用有效药物治疗而影响检测结果。 梅毒螺旋体IgM抗体蛋白印迹试验(TP-IgM-WB)阳性或梅毒螺旋体明胶凝集试验(19s-IgM-TPPA)阳性，可作为先天梅毒的早期确诊试验。,TPIgM阳性提示TP的活动性感染，是进行治疗的指标TPIgM阴性时不能排除先天梅毒的可能,症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。,早期先天梅毒治疗,脑脊液异常者 水剂青霉素G： 苄星青霉素G 5万单位/kg/d，1次，分两侧，
9、肌注。出 生七日以内新生儿注5万单位/kg/次，q12h 静滴，连续10-14天。出生7天以后的婴儿， 无条件做脑脊液者每8小时1次，连续1014天。按脑脊液异常处理14日。 普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。,早期先天梅毒治疗,苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始,婴儿出生7周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除神经梅毒。 脑脊液异常，或无条件检查脑脊液，水剂青霉素G 7.5万ukg，每天4次，静脉给药，连用10天； 苄星青霉素G 5万u kg ，每周1次，肌注，连用3周。,如果
10、先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受(如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少)，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物。 缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，需要进行严格的临床和血清学随访。,婴儿预防性治疗,孕妇未经充分治疗或无条件随访1. 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗；2. 对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍也需要进行预防性治疗婴儿预防性治疗苄星青霉素G 5万单位/公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。,七、婴儿随访（1）,1. 婴儿按出生后1周内、1，3，6，12和18
11、月龄随访，至少连续2次RPR和TPPA均阴性可排除TP感染。新生儿静脉血,婴儿随访（2）,2.如果未感染TP(非TP抗体来源于母体)，则非TP抗体滴度常在3个月后下降，6个月时转阴。母体来源的TP特异性抗体可在15未感染的婴儿体内存留1215个月之久,婴儿随访（3）,3.出生时非TP抗体试验阴性或非TP抗体试验阳性、滴度低于母亲分娩前滴度4倍的儿童，随访中非TP抗体试验由阴转阳、滴度上升且有临床症状（如感染，一般生后4个月滴度上升），立即治疗。随访至18月龄时TP抗体试验仍持续阳性诊断为先天梅毒,婴儿随访（4）,治疗6个月后，若CSF-VDRL仍阳性，或CSF的其它指标异常，应对患儿进行再次治
12、疗。 患儿CSF检查有异常者，应每隔6个月检查一次脑脊液，直到正常。,八、上报,梅毒感染产妇所生儿童经随访追踪，明确诊断先天梅毒后上报。,先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近100%的临床治愈，生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴出生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低。,影响青霉素治疗梅毒的效果。合并HIV感染的早期梅毒的治疗效果较差，治疗时必须与抗病毒药物联合用药。,九、预后,经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达40%。,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,2
13、5周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4%从接受治疗到分娩的时间少于30，则先天性梅毒发生的机率极高乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒,随访,4. 先天梅毒治疗后1、2、3、6、12个月应随访加以评价。非TP抗原血清试验应每隔23个月重复检测直至其转阴或下降4倍为止。如果其滴度在612个月保持不变甚至上升，则必须对患儿临床症状及实验室检测给予重新评价(包括脑脊液检查)，并给予青霉素G 10天一疗程的方案。,乙肝的母婴阻断,驻马店市中心医院 妇产科李 潇,一、流行病学,中国卫生部 20082006年 1-4 岁 0.96%5-14岁 2.42%1992年 以来儿童HBV感染者减少1900万,二、HBV
14、母婴垂直传播,WHO 2001年指南指出HBsAg 携带者中90%是围产期感染。HBeAg 阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性70%-90% ， HBeAg 阴性HBsAg 阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性5%-20% 。,三、危害,乙肝病毒感染的危害：慢性化。年龄越小，形成持续性感染机会越大。围产期 80%持续性携带，幼儿期（1-4岁） 30%-50%，正常成人 5%以下。在婴儿时期，特别是新生儿阶段，免疫系统发育不完善，受到病毒感染时，不能有效地识别和清除病毒，形成免疫耐受状，导致感染的慢性化,四、乙肝的传播途径,血液传播母婴传播性传播,母婴的传播途径,宫内传播产时传播产后及水平传播
15、,五、HBV的母婴阻断,* 母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5%，妊娠晚期及分娩时为25%76%。,世界卫生组织,1991年提出全球儿童应接受乙肝疫苗注射。1992年世界卫生大会提议1997年前各国把乙肝疫苗纳入免疫扩大计划。1999年全球有超过90个国家把乙肝疫苗纳入本国的免疫计划。,联合免疫阻断方法,HBsAg阳性母亲应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应100IU，同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，
16、1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。,2010年版慢性乙型肝炎防治指南,六、预防与治疗,我国于20世纪90年代初确定将普及儿童乙肝疫苗接种作为我国控制乙肝流行的主要策略。新生儿及婴儿期新生儿0、1、6月可有效、长期预防HBV传播,中华肝病学会05年12月慢性乙肝防治指南慢性HBsAg阳性携带母亲的新生儿非活动性HBV携带母亲的新生儿 乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白,出生后24小时内注射HBIG，剂量应100IU，同时在不部位注射10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗1
17、个月后再注射第二针HBIG，并按程序（0、1、6）接种乙肝疫苗。新生儿：大腿前部外侧肌肉,母婴传播阻断中细胞免疫起主要作用，重组酵母乙肝疫苗产生细胞免疫较早。国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80.56%-92.59%（87.8%）,婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断HBV的母婴传播。,新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，抗HBs可阴转，但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应，是再感染的有力免疫屏障。新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生。,计划免疫技术管理规程,阳性母亲的新生儿，第2针在第1针接种后1个月接种（12月龄）；第3针在第1针接种后6个月（58月
18、龄）接种。如果出生后24小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。如果第2针或第3针滞后，应尽快补种。第2针和第1针间隔不得少于1个月。如第2针滞后时间较长，第3针与第2针间隔不得少于2个月，并且第1和第3针的间隔要在4个月以上。,乙肝疫苗第一针后有30%的人产生抗体而第二种后有50%70%，第三针后90%产生抗体。,HBV疫苗的长期效果疫苗接种后存在免疫记忆，暴露HBV后可产生回忆性抗-HBs应答，对疫苗有应答者中很少有HBV慢性感染,乙肝疫苗的保护率和加强免疫问题,国产基因工程乙肝疫苗保护时间可以达到12年，从全国来讲不常规加强。 母亲HBsAg阳性的新生儿在全程接种后复测抗体
19、，4.6%15%的儿童不产生抗-HBs或仅产生低滴度的抗-HBs（小于10IU/L），对乙肝疫苗的无应答或弱应答者。免疫功能抑制或免疫功能正常,免疫无应答分析,疫苗因素：注射剂量不够。乙肝疫苗免疫后抗-HBs的阳转率随着疫苗的抗原含量增加而提高。机体因素：性别、年龄、体重、遗传因素等接种因素：包括接种途径、接种部位、接种针次、免疫程序等其它因素：母亲HBV感染指标的状况、疾病因素、不良嗜好因素、病毒变异等,乙肝疫苗和HBIG的作用,乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应，故可终身受益。主要针对HBV母婴的产时、产后传播。HBIG系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短
20、，无记忆性免疫反应。主要针对BV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。,HBIG应在生后6小时之内注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞。出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效。,肌注HBIG 23 h，外周血内抗一HBs水平开始升高，25天达到高峰，其半衰期平为24.03.8天，对人体的保护时间平均为3周。有效性与新生儿母亲HBV传染性大小有关,中华医学会肝病学分会指南2005年12月16日,HBsAg 阳性母亲的新生儿，出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12 h 内，剂量应100 IU ，
21、同时在不同部位接种10 g 重组酵母或20g 中国仓鼠卵母细胞(CHO) 乙型肝炎疫苗。,中华医学会肝病学分会指南2005年12月16日,也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3针乙型肝炎疫苗(各10 g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗) 。保护率高于前者。,联合免疫：双阳性母亲的婴儿感染率10%，单阳性母亲的婴儿感染率4%单用疫苗：双阳性母亲的婴儿感染率25%，单阳性母亲的婴儿感染率10%,谁接生谁接种第1针的原则在家中分娩的新生儿要
22、主动开展及时接种，第1针乙肝疫苗接种由接生员完成，或者由预防接种人员上门及时接种。对在家分娩率高的地区，接种人员要做好孕妇的登记工作，可将乙肝疫苗在预产期前预先下发给接生员保存在4冰箱。如无冰箱可存放在避光阴凉处，在没有温度指示标签（VVM）情况下，存放最好不要超过1个月（南方）或2个月（北方）,注意事项,（1）应避免将乙肝疫苗与其它疫苗在一个注射器内混合后接种。（2）乙肝疫苗在使用前要充分摇匀，使疫苗液中的氢氧化铝胶体完全悬浮。如果未能将乙肝疫苗中氢氧化铝胶体完全悬浮均匀，或因贮藏不当导致氢氧化铝胶体呈块状，其接种效果将明显降低或完全无效。（3）如乙肝疫苗安瓿破裂、容量不足、变质、有摇不散的
23、凝块、超过效期，均不得使用。（4）乙肝疫苗不得冻结，冻融后的乙肝疫苗不得使用。（5）乙肝疫苗接种必须严格执行安全注射操作制度。,婴儿免疫后的监测 乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100% 免疫是否成功需较长时间的观察,婴儿免疫后的监测 乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100% 免疫是否成功需较长时间的观察,婴儿免疫后几种常见的化验结果,单项抗HBs阳性是最理想的结果，100mIU/ml抗HBs、抗HBc二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后抗HBc不转阴，应查HBVDNA抗HBs、抗HBc、抗HBe三项阳性，应查HBVDNA，如为阴性，表示预防有效抗HBs、HBsAg同时阳性，需延长监测时,谢 谢,
