1、口服药物的合理应用 南充市中心医院药学部 2013年3月,案例 1,患者，男，35 岁。 临床诊断：(1) 2 型糖尿病; (2) 高血压。 Rp: (1) 消渴丸6 g，po,tid;(推荐） (2) 格列本脲片2.5 mg，po，tid; (3) 吡格列酮片15 mg， po， qd; (4) 厄贝沙坦胶囊150 mg， po，qd。,服药2天后突然出现心慌、多汗、头晕、耳鸣，继而意识丧失，前无剧烈活动及情绪波动，无头痛、呕吐及大小便失禁。急送医院，查随机血糖1.0mmol/L，静脉输注葡萄糖后缓解。,分析： 消渴丸每10 丸(2.5 g) 含格列本脲2.5 mg， 患者每次服用6 g 消
2、渴丸和2.5 mg 格列本脲，相当于每次服用格列本脲8.5 mg，每天累计总量为25.5 mg。格列本脲每日常用量为5-10 mg，极量不超过15mg。现患者每日用量为25.5 mg，极易诱发低血糖、癫痫发作、脑血管意外及偏瘫等不良反应，严重时还有致死的危险。,磺酰脲类药物主要的不良反应为低血糖，格列本脲口服吸收好，蛋白结合率高，可达95% ，t1/2为10 h，作用可持续时间为24 h，在肝肾功能不全、年老、体弱者，若剂量偏大，则更易引起严重低血糖，甚至死亡。,此外，吡格列酮为胰岛素增敏剂，可增加胰岛素受体对胰岛素的敏感性，格列本脲则可促进胰岛素的分泌，两药合用有协同降血糖的效果。因此，大剂
3、量的格列本脲与吡格列酮联用更易导致低血糖的发生。建议：避免同时应用消渴丸与格列本脲或其他磺酰脲类降糖药物。,案例 2,刘某，男，56 岁， 主诉：因冠心病，高血压，高钾血症入院治疗 既往病史：房颤、脑梗塞、慢性肾功能衰竭病史 既往服药史：长期服用“拜阿司匹林肠溶片 100mg qd”抗凝治疗。 入院后治疗：某住院医师予以“赖诺普利胶囊 20 mg qd”降血压治疗；病人自服拜阿司匹林肠溶片。 第2天，患者出现心律失常。,分析： 赖诺普利是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ，抑制了血管紧张素转换为血管紧张素，使血压下降。并且循证医学也证实了ACEI 可改善血管肥厚，改善射血分数，对糖代谢和脂代
4、谢无影响等，其在靶器官的保护、并发症的减少、生存率的提高、死亡率的降低方面都发挥着巨大的作用；然而其保钾作用确被一些临床医生所忽视。,ACEI除了以上降压机制，其减少肾上腺皮质分泌醛固酮和髓质释放肾上腺素、从而使血管舒张、血压下降的机制也阻止了醛固酮的保钠排钾作用，导致了钾的潴留，尤其当GFR 133 molL-1时，心力衰竭、高血钾的风险明显增加。 因而，对于此类患者如果需要服用此药，建议:在血钾降低之后与排钾类抗高血压药同服，临床上常用的排钾抗高血压药如氢氯噻嗪(双克)、吲达帕胺。,随意推荐药？ 随意吃药？ 口服药物合理应用？,前言口服给药体系优缺点口服给药体系的分类口服给药体系的设计 常
5、见的口服剂型口服给药体系提醒如何正确服用药物,前 言,药 drug药物 medicine药品 product， pharmaceutical用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。中华人民共和国药品管理法第一百零二条,给药体系：即药物剂型，为适应治疗或预防的需要而制备的药物应用形式，是药物以一定的形式进入人体并发挥药理作用的载体，按照途径大体可分为经胃肠道给药体系和肠道外给药体系。,前 言,口服给药体系：即经胃肠道给药剂型，
6、药物制剂经口服用、进入胃肠道，经胃肠道吸收而发挥药效的剂型，其给药方法比较简单，如常用的散剂、片剂、颗粒剂、胶囊剂、溶液剂、乳剂、混悬剂等。,前 言,口服给药体系分类,剂型分类：片剂，胶囊剂，微丸剂，散剂，口服液，口服凝胶，口服乳剂，口服混悬剂释药方式分类：普通制剂，速释制剂，缓释制剂，控释制剂，定位释药制剂.,服用方便，顺应性良好；生产的机械化、自动化程度较高，生产工艺简单经济；产品的性状稳定，剂量准确；运输、贮存、携带及应用也都比较方便；可以根据不同需要制成速效、长效、口含等不同的类型,口服给药体系分类,口服给药体系的设计,药物理化性质生理解剖疾病特征剂型特点应用人群,普通制剂速释制剂缓释
7、制剂控释制剂定位释药制剂,口服给药体系的设计,1.普通制剂,传统制剂，由药物与一定的赋型剂载体制备而成，口服后在消化道内释放药物。吸收部位：胃，小肠上段 特点：工艺简单，经济实惠如：维生素C片，复方磺胺甲噁唑片,2.速释制剂,加入崩解、分散剂，制剂遇水后产气或膨胀，使制剂分散释放药物。口腔崩解片，分散片 吸收部位：口腔，食道，胃特点：释药时滞短，迅速起效或局部作用，无肝首过作用如：硝酸甘油含片，食管造影片,3.缓释制剂,药物在规定释放介质中，按要求缓慢地非恒速释放药物，其与相应的普通制剂比较，给药频率比普通制剂减少一半或给药频率比普通制剂有所减少，且能显著增加患者的顺应性的制剂。吸收部位：整个
8、消化道特点：减少给药次数，平稳血药浓度变化,3.缓释制剂,膜控型：醋酸纤维素、乙基纤维素、乙烯-醋酸乙烯共聚物、聚丙烯酸树脂 骨架型：亲水凝胶骨架片 ，蜡质骨架片 ，不溶性骨架片 胶囊型：缓释胶囊、胶丸、微丸填充胶囊,3.缓释制剂,新康泰克 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊奥贝/扶他林 双氯芬酸钠缓释片补达秀 氯化钾缓释片异搏定 盐酸维拉帕米缓释片得高宁/尼福达 硝苯地平缓释片合贝爽 盐酸地尔硫卓缓释胶囊达美康 格列齐特缓释片,4.控释制剂,药物在规定释放介质中，按要求缓慢地恒速或接近恒速释放药物，其与相应的普通制剂比较，给药频率比普通制剂减少一半或给药频率比普通制剂有所减少，血药浓度比缓释制剂更加平
9、稳，且能显著增加患者的顺应性的制剂。,4.控释制剂,膜控型：醋酸纤维素、乙基纤维素、乙烯-醋酸乙烯共聚物、聚丙烯酸树脂 肠溶膜控释片 渗透泵型 控释胶囊,4.控释制剂,吸收部位：消化道特定阶段特点：平稳血药水平，减少给药次数，特定释药方式拜新同 硝苯地平控释片奥施康定 盐酸羟考酮控释片；美施康定 硫酸吗啡控释片瑞易宁 格列吡嗪控释片,脉冲给药系统,脉冲制剂（迟释制剂） 肠溶制剂、结肠定位制剂、脉冲制剂 特点： 提前服药、发病时释药 瞬间释放规定量的药物 不维持恒定血药浓度 提高疗效、降低毒副作用 疾病发作特定时间、特定部位,脉冲给药系统释药机理,渗透压控制包衣层控制pH敏感型控释包衣膜pH敏感
10、型控释酶依赖型控释脉冲塞控制,脉冲给药系统应用,哮喘：凌晨发作 茶碱2次脉冲释药微丸心绞痛：睡醒发作 单硝酸异山梨脂定时脉冲控释片消化道溃疡：晚上10时发作 法莫替丁脉冲胶囊,5.定位释药制剂,药物之际进入人体后，通过特定手段，利用制剂辅料特性和机体生理特征，在消化道特定部位以特定方式释放药物吸收部位：消化道特定阶段特点：定位释药，避免首过消除、消化道破坏；或者局部给药,5.定位释药制剂,胃漂浮系统胃内膨胀系统生物粘附系统 时控型延迟定位释药 如：胃内滞留片，5Fu结肠定位微丸,普通片剂：等间隔大剂量给药，血药出现“峰谷”现象,体内血药,消化道释药,不同制剂比较,体内血药,消化道释药,脉冲控释
11、给药系统：预定时间有效剂量速释给药，之后缓慢释放，维持有效血药浓度,不同制剂比较,脉冲释药系统：预定时间有效剂量速释给药,体内血药,消化道释药,不同制剂比较,按照时辰药理学脉冲给药,血压变化,体内血药,消化道释药,不同制剂比较,2h,10h,18h,常见特殊剂型,口含片,口腔内含化，通过口腔黏膜吸收或者用于局部给药硝酸甘油片西瓜霜润喉片甘草片安吉 乙酰吉他霉素片,咀嚼片,口腔内咀嚼后送服。迅速起效或局部作用达喜 铝碳酸镁盖胃平纳诺卡 碳酸钙咀嚼片邦纳 阿昔洛韦咀嚼片,贴 片,凝胶类介质，用于局部尤其是口腔内的局部给药，多为外用贴剂迷尔脱 甲硝唑口颊贴片口腔溃疡贴片,糖衣片,在普通片剂表面包裹糖
12、衣层，可以改善片剂外观，隔离不良气味，防止受潮或氧化，并可增强可运输性乙酰螺旋霉素片Vc银翘片,薄膜衣片,糖衣的改进剂型。在片芯外包上比较稳定的薄层高分子衣膜，包衣薄而均匀，无糖，性质更加稳定潘南金 门冬氨酸钾镁包衣片百服宁 对乙酰氨基酚薄膜衣片,肠溶片,pH控释制剂,避过胃内作用拜阿司匹灵 阿司匹林肠溶缓释片洛赛克 奥美拉唑肠溶片安斯菲/波利特/瑞波特 雷贝拉唑钠肠溶片潘妥洛克/泰美尼克 泮托拉唑肠溶片迪赛 胸腺肽肠溶片怡开 胰激肽原酶肠溶片,分散片,药物难溶，原料药进行微粉化处理后制片。在水中迅速崩解并均匀分散。锋锐 克拉霉素分散片诺达明 复方磺胺甲唑分散片百忧解 盐酸氟西汀分散片天琪/欣
13、匹特 阿奇霉素分散片君尔清 克拉维酸钾阿莫西林分散片邦能 多潘立酮分散片,颗 粒,片剂或胶囊剂的前产品。可以实现较大的给药量，或者是添加较大量的辅料全泽复 头孢地尼颗粒硫酸庆大霉素颗粒,泡腾片,含有泡腾崩解剂，遇水产生大量气泡使片剂迅速崩解和融化。可以口服用药，也可以制成片供配制药液用维生素c泡腾片巴米尔 阿司匹林泡腾片,胶 囊,较少量颗粒的包装形式。无需压制，适合中药制剂以及可压性差的药物。也用于小片及小丸的定量包装代文感冒胶囊,软胶囊,把一定量的原料、原料提取物加上适宜的辅料密封于球形、椭圆形或其他形状的软质囊中制成的剂型。特点：可塑性强、弹性大;含油高或液态药物阿法迪三 阿法骨化醇软胶囊
14、法能/盖诺真 阿法骨化醇胶丸维生素A胶丸 维生素AD胶丸,口服液,液态，消化道给药吸收最快的一种剂型，易于自由定量止咳糖浆,口服给药体系应用的几点提醒,吃药后不要马上睡觉维生素不宜饭前服用五类药物必须饭前吃药特殊服用也特殊酒后服药要小心家庭用药的常见误区,吃药后不要马上睡觉,服完药马上就睡觉，特别是当饮水量又少的时候，往往会使药物粘在食管上而不易进入胃中。有些药物的腐蚀性较强，在食道溶解后，会腐蚀食道黏膜，导致食道溃疡。,吃药后不要马上睡觉,正确的服药方法：服药时应坐或站，利用药物的自身重力作用使其快速通过食道，以免在食管内滞留，多喝水，一般用温开水200毫升至300毫升送入，活动五六分钟再躺
15、下睡觉。如果服药时感觉药物堵塞在食道中，且情况严重，则应立刻上医院检查。睡之前不服降压药易诱发心脑血管并发症,维生素不宜饭前服用,维生素B1、B2、C等：口服后主要经小肠吸收。空腹服，维生素较快通过胃肠，在人体组织未充分吸收利用前，即从尿中排出，起不到最佳的作用。饭后服肠道食物可使维生素缓缓通过肠道，较完全地被吸收而起到理想的治疗效果。,维生素不宜饭前服用,维生素A、D、E等：油类食物有助于它们的吸收。 有些矿物质利于维生素的吸收；有的维生素也能促进一些矿物质的被吸收。,五类药物必须饭前吃,胃动力药：吗丁啉（多潘立酮）、甲氧氯普胺（胃复安）、西沙比利（普瑞博思）等，饭前30分钟服健胃药：小儿散
16、、龙胆大黄片、健胃宝、胃炎胶囊，宜在饭前10分钟服用，借助药物的苦味刺激味蕾，可促进唾液和胃液分泌，增加食欲。胃黏膜保护剂：硫糖铝、果胶铋、枸橼酸铋钾等,五类药物必须饭前吃,助消化药：乳酶生、多酶片等，需饭前片刻服用，以方便药物和食物充分融合，利于食物中的糖类、脂肪和蛋白质分解、吸收部分降血压药：服用卡托普利等降压药时，食物会影响其吸收，饭后服药比空腹服用吸收减少3050,五类药物必须饭前吃,降血糖药：饭前服用格列吡嗪（美吡达）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平）、阿卡波糖（拜糖平），便于就餐时促进胰岛素分泌、抑制消化道糖的分解和吸收，发挥降糖作用,药特殊服用也特殊,止吐药应少量多次冷服，
17、以免吐出。服催吐药时嘱患者紧缩裤带，如服后不吐者可用鸡毛或手指轻轻刺激咽喉部以促使呕吐。治发作性疾患的汤药，多宜在发作前服。对昏迷牙关紧闭的病人，可用乌梅擦牙龈或用竹板撬开牙关，使口张开后将药灌下或采用鼻饲。,酒后服药要小心,阿斯匹林：饮酒后服药会对胃产生强列的刺激，可引起出血性胃炎。硝酸甘油、消心痛等：饮酒后服药会加快不良反应，如头痛、低血压等。肼苯哒嗪、利血平、长压定、心痛定等：喝酒后，血管扩张，再服用降压药，会引起血压过度下降。双氢氯噻嗪等：饮酒后服药，由于其降压利尿作用，会引起血压过低和头晕等反应。胰岛素、优降糖等：饮酒后服药可使它们的作用增强，严重的可以引起低血糖性休克。,酒后服药要
18、小心,苯乙肼、闷可乐：饮酒后服药，都可以活跃脑细胞，可造成过度兴奋，还会引起血压过高而导致脑出血甚至死亡。利福平：由于酒精的酶诱导作用，可使利福平分解加快。两者都在肝脏分解代谢，增加对肝的毒性；红霉素、硝硫氰胺也是如此。解热镇痛的安乃近、氨基比林，抗癫痫药苯妥英钠等，喝酒后会加速其分解而降低作用。灰黄霉素、乙硫异烟胺和磺胺类药物 可使酒精对中枢神经抑制作用加强，容易出现情绪异常及增强中枢神经毒性。,家庭用药的常见误区,时间错位 qd bid tid q8h q6h q4h药量过大：超量服用可引起中毒，尤其是老人和儿童。药量偏小：非但无效，反而贻误病情，甚至产生耐药性。时断时续：药物发挥疗效主要
19、取决它在血液中恒定的浓度。疗程不足：药物治疗需要一定的时间当停不停：达到预期疗效后就应停药，否则会引起毒副作用,家庭用药的常见误区,突然停药：慢性疾病需长期坚持用药控制病情，巩固疗效。如精神病、癫痫病、抑郁症、高血压、冠心病等。换药随意：药物显示疗效需要一定时间，随意换药使治疗复杂化多多益善：两种药物联合使用可增强疗效。但配合不当会产生拮抗作用小儿用成人药：小儿肝、肾功能差，解毒功能弱。以病试药,如何正确服用药物?,药物是人类防治疾病，维护自身健康的重要物质基础。医师及药师应熟练掌握常用药品的正确使用方法。在临床工作中经常听到有患者问：药该怎么吃，饭前还是饭后，早上还是晚上，要注意哪些问题等。
20、现结合临床，总结如下。,合理用药的生物医学标准(WHO 1997),Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time.5R(Right) ： 恰当的时间(抗菌药、癫痫) 正确的剂量(新生儿、老年、肝肾功能) 正确的药物（适应症、抗菌谱,药物选择基于疗 效、安全性、价格的考虑） 正确的给药途径（口服、静脉、外用） 适当的病人（过敏史、禁忌症、妊娠哺乳、患 者可能发生的ADR最小）,怎样用药才合理,适当的药物。根据患者的身体状况，选择最为适当的药物。适当的剂量。严格遵照医嘱或
21、说明书规定的剂量服药适当的时间。按药物在体内作用的规律，设计给药时间间隔。适当的途径。综合考虑用药的目的、药物性质、病人身体状况以及安全经济、简便等因素。适当的病人。个体间差异。适当的疗程。足量足疗程，适时停换药适当的治疗目标。病人往往希望药到病除，彻底根治，或者不切实际地要求使用没有毒副作用的药物。,依据生物钟吃药,饮水与服药,宜餐后口服的药物,宜睡前服用的药物,宜清晨口服的药物,宜餐前口服的药物,宜餐中或进食时服用的药物,宜两餐间服用的药物,依据生物钟吃药,生物钟规律即人体内调控某些生化、生理和行为的现象，是有节奏出现的生理学机制。不同药物，由于其作用原理不同应选择不同的服用时间。依据时辰
22、药理学，选择最适宜的服用时间，可达到以下效果：,顺应人体生物节律的变化，可充分调动人体积极的免疫和抗病因素; 增强药物疗效，或提高药物的生物利用度; 减少和回避药物不良反应; 降低给药剂量和节省医疗资源; 提高用药依从性。,宜清晨口服的药物,肾上腺皮质激素：因人体内激素的分泌高峰出现在早晨78 时，此时服用可避免药物对激素分泌的反射性抑制，对下丘脑垂体肾上腺皮质的抑制较轻，减少不良反应。,抗高血压药：人体血压在早晨和下午各出现1 次高峰，因此为有效控制血压，每天口服1 次的长效降压药(如氨氯地平、依那普利、贝那普利、拉西地平、氯沙坦、索他洛尔、利血平、氨苯蝶啶)，宜在早7 时左右服; 每天2
23、次者宜在下午4 时再补充1 次。,宜清晨口服的药物,利尿药：呋塞米、螺内酯等药物晨服可避免夜间多次起夜，影响睡眠。,抗抑郁药：抑郁的症状如忧郁、焦虑、猜疑等常表现晨重晚轻，因此氟西汀、帕罗西汀、瑞波西汀、氟伏沙明等药物宜于晨服。,泻药：硫酸镁盐类药物在晨服可迅速在肠道发挥作用，服后5h 致泻。,宜餐前口服的药物,胃黏膜保护药：氢氧化铝、复方铝酸铋等餐前服用可充分附着于胃壁、形成一层保护屏障; 鞣酸蛋白当前服可迅速通过胃进入小肠，遇碱性小肠液而分解出鞣酸，起到止泻作用。,健胃药：龙胆、大黄等宜于餐前10min 左右服，可促进食欲和胃液分泌。,宜餐前口服的药物,促胃肠动力药：甲氧氯普胺、多潘立酮、
24、西沙比利等宜饭前服，以利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化。,抗生素：头孢拉定、头孢氨苄与食物或牛乳同服可延迟吸收; 头孢克洛与食物同服所达血浆峰值浓度仅为空腹服用的50% 75%。另外羟氨苄青霉素、巴氨西林、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素等的吸收也受食物的影响。红霉素、罗红霉素宜空腹服，有利于充分吸收。,宜餐中或进食时服用的药物,抗糖尿病药：二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲宜餐中服用。阿卡波糖应随第一口餐吞服，以减少对胃肠道的刺激。格列美脲于第一次就餐时服。瑞格列萘宜进餐时服用，不进餐不用。,抗真菌药：酮康唑、伊曲康唑与食物同服，可减少恶心、呕吐反应并促进吸收 。,宜餐中或进食时服用的药物,下丘
25、脑垂体激素：甲磺酸溴隐亭于餐中或餐后服用，可减少不良反应。,抗血小板药：噻氨匹定宜进餐时服用，可提高生物利用度，并减少胃肠道不良反应。,治疗震颤麻痹药：司来吉兰应在进早餐、午餐时服用，以减轻恶心、失眠等不良反应。,宜餐中或进食时服用的药物,生物靶向抗肿瘤药：甲磺酸依马替尼与餐中服用，同时大量饮水可减少对消化道的刺激。,抗心力衰竭药：卡维地洛治疗充血性心力衰竭必须餐时服用，以减缓吸收，降低体位性低血压的发生。,宜餐中或进食时服用的药物,宜两餐间服用的药物 止吐剂，铁剂与胃黏膜保护剂等宜两餐间服用，如蒙脱石散，其作用是覆盖消化道，与黏膜蛋白结合，增强消化道黏液的韧性以对抗攻击因子，增强黏液屏障，防
26、止酸、胃蛋白酶、非甾体类抗炎药、酒精及病毒、细菌和毒素对消化道黏膜的侵害，治疗急性腹泻时，首次剂量加倍，将其放入约50ml 水中服用。,宜餐后口服的药物非甾体抗炎药、维生素、组胺H2受体阻断剂等。,宜睡前服用的药物催眠药、平喘药、血脂调节药、抗过敏药、钙磷代谢调节药、缓泻药等。,宜餐后口服的药物,宜睡前服用的药物,饮水与服药,服用蛋白酶抑制剂、双磷酸盐、抗痛风药、抗结石药、电解质等药物期间，每天需饮水 2000ml。 服用氯化钾、吲哚美辛、泼尼松、氯霉素、甲磺酸依马替尼、平喘药、利胆药、磺胺药、氨基糖苷类及抗心律失常药时，应立即饮水200ml。 服用胃黏膜保护剂、外周镇咳药及苦味健胃剂时不宜多
27、喝水。服用助消化药、维生素类及止咳糖浆类药物时不宜用热水。 另外，助消化药，肠溶片，缓释、速释或控释制剂不宜嚼碎服，而复合胃舒平、氢氧化铝片则需嚼碎服。,案例分析,病例 1,基层医疗机构治疗消化性溃疡及缺铁性贫血的常见处方：甲氰咪胍0.2 g100，0.2g， 3 次/ 日。硫酸亚铁0.3 g 100，0.6 g，3 次/ 日。维生素C 0.1g100，0.2 g，3 次/ 日。维生素B610 mg100，20 mg，3 次/ 日。,处方分析： 本处方用于治疗消化性溃疡及缺铁性贫血。硫酸亚铁在酸性环境中吸收较快，配伍维生素C 可增加硫酸亚铁的吸收。维生素B6 可减轻硫酸亚铁的胃肠道反应，而甲氰
28、咪胍是H2 受体阻滞剂，可抑制胃酸的分泌。因此，甲氰咪胍与硫酸亚铁同服，可降低硫酸亚铁的疗效。处理方法：建议将甲氰咪胍换成胶态枸橼酸铋，因本品既不以胃酸分泌也不中和胃酸，而是在胃液pH 条件下，在溃疡的表面形成保护膜，且疗效优于甲氰咪胍。,病例2,案例: 患者女， 45 岁。诊断: 乳腺癌术后；抑郁症。处方: 西酞普兰片20 mg qd 6 d。,分析: 西酞普兰为5-羟色胺再摄取抑制剂( Selective SerotoninReuptake Inhibitor，SSRI) 。SSRI 和乳腺癌的关系越来越受到关注. 西酞普兰等SSRI 提高血液中泌乳素水平升高，对5-羟色胺促进泌乳素分泌有
29、一定的影响。西酞普兰在女性生殖系统的不良反应有闭经、泌乳、乳房胀痛、阴道出血等。西酞普兰等SSRI 增加乳腺癌术后因流血而再次手术的风险约3% 7%。抗抑郁药的选择可显著影响服用他莫昔芬乳腺癌患者的生存。Catherine M 等报道，乳腺癌患者在内分泌治疗同时服用SSRI 的死亡风险系数比值为帕罗西汀1. 91、氟西汀0. 91、舍曲林0. 99、氟伏沙明0. 94、西酞普兰1. 33、文拉法新0. 33。建议选用风险系数较低的抗抑郁药物。,病例 3,患者，女，53 岁，因腹痛、腹胀，呕吐，腹泻1 天就诊。诊断为急性胃肠炎。 用药：思密达（3 g，3 次/ 日）+ 左氧氟沙星（0.5 g，1
30、 次/ 日）。,分析: 思密达的主要成分为天然蒙脱石，具有层纹状结构及外均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用。同时，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复，提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效。同时，思密达在肠道可以形成保护膜，影响抗菌药物的疗效。故思密达与抗菌药物必须同时应用，但一般两者服药时间应相隔2 小时。,病例 4,患者，女，41 岁，因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检查提示：十二指肠溃疡。 用药： 法莫替丁( 20 mg，2 次/ 日)+ 硫糖铝混悬
31、液( 10 ml ，3 次/ 日)。 患者，男，67 岁，因上腹不适、反酸嗳气1 个月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。 用药： 奥美拉唑( 20 mg，2 次/ 日)+ 胶体果胶铋( 150 mg，3 次/ 日)。,分析目前临床上常使用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI），其作用均为提高胃内pH 值，改善胃内的酸环境，临床上多用于胃食管反流病（GERD）、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗。在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋） 以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。,另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境中才能离子化，从而发挥药效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1 小时使用。,谢谢聆听！,
