1、孕产妇健康管理服务规范,临汾市妇幼保健院 程霜花,国家孕产期相关工作规范及指南,孕产妇健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范之一（2011版）产前检查及孕期保健第十三章全国高等学校教材妇产科学第八版，谢幸，苟文丽主编（2013版）孕产期保健工作管理办法、孕产期保健工作规范（2011版）从事孕产期保健行政和业务人员孕前和孕期保健指南(第一版)中华医学会妇产科学分会产科学组，中华妇产科杂志2011年2月第46卷第2期,孕产妇健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范之一（2011版）,乡镇卫生院、社区卫生服务中心及服务站对辖区内孕产妇提供服务应遵循的规范具体内容：建立孕产妇保健手册。进行5次的产前
2、随访，包括孕早期1次，孕16-20周、21-24周各进行1次，孕28-36周、37-40周去有助产资质的医疗保健机构各进行1次。至少1次产后访视：乡镇卫生院（村卫生室）、社区服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，于3-7天内到产妇家中进行产后访视42天产后复查：为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。,服务流程,第一次产前随访记录表,增加内容：1、孕妇年龄2、个人史3、血型：ABO和Rh4、乙肝五项5、保健指导6、孕产史：增加出生缺陷儿,第25次产前随访服务记录表,产后访视记录表,产后42天健康检查记录表,产前检查与孕期保健指南(第十三章）全国高等学校教材妇产科学第八
3、版，谢幸，苟文丽主编,本指南的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，辅助检查项目中，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别是：首次检查6-8周，20-36周每4周1次。妊娠37周以后每周1次，共行检查9-11次。有高危因素者，酌情增加次数。,产前检查的次数及内容,首次检查6-8周，20-36周每4周1次。妊娠37周以后每周1次，共行检查9-11次。有高危因素者，酌情增加次数。一般体检：血压、体重、腹围、宫高、胎心、胎位化验检查：血液、尿液、
4、阴道、宫颈分泌物辅助检查：超声波、心电图、胎儿监护,产前检查与孕期保健指南(第十三章）,孕期必查项目,6-13+6周：(1)血常规；(2)尿常规；(3)血型(ABO和Rh)(4)肝功能；(5)肾功能；(6)空腹血糖；(7)乙肝五项；(8)梅毒螺旋体；(9)HIV筛查；（10）心电图15-20+6周：胎儿染色体非整倍体异常母体血清学筛查（唐筛）20周以后：每月1次血常规、尿常规（2次免），至少6次18-24周：胎儿系统B超筛查，24-28周：妊娠糖尿病筛查（75gOGTT）28-31+6周：超声波检查（评估胎儿、羊水等）37-41+6周：NST，每周1次，超声波检查1-2次,孕期备查项目,6-1
5、3+6周：丙型肝炎病毒(HCV)筛查。甲状腺功能检测。宫颈细胞学检查(孕前12个月未检查者)。宫颈分泌物检测淋球菌、沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)、细菌性阴道病(BV)的检测(早产史者)11-13+6周：超声测量胎儿NT厚度10-12周：绒毛活检18-22周：羊膜腔穿刺检查胎儿染色体,目前为必查项目！,目前为必查项目！,20-24周宫颈管长度（早产高危）24-27+6周：抗D滴度检查(Rh阴性者)、宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白(fFN)水平(早产高危者)。35-37周：GBS筛查？（能做尽量做）32-34周：肝功能、血清胆汁酸（怀疑ICP孕妇）34周：NST检查（有合并症者）32-36
6、+6周：心电图（高危者）,阳性预测值值低，目前已不建议早产临床诊断与治疗指南,在早孕期常规行超声检查的必要性,监测妊娠囊位置、大小、数目及胎心情况，排除异位妊娠，双胎妊娠者注意绒毛膜性质。核实孕周(妊娠12周前可根据头臀长推算孕周，误差一般可控制在5d以内；12周后则需要根据双顶径大小推断孕周)，了解子宫及附件情况，子宫瘢痕愈合情况及妊娠囊与子宫瘢痕位置的关系。对于瘢痕部位妊娠者，需尽早告知风险，综合各方面因素考虑是否终止妊娠。瘢痕子宫是子宫破裂的高危因素。孕期需加强超声检查对子宫瘢痕缺陷及子宫下段全层厚度(2.5，应该去检查T4水平以确定是否有临床甲状腺功能减退症或者亚临床甲状腺功能减退症。
7、妊娠期治疗甲减的药物明确规定为口服左甲状腺素（L-T4）。,2012中国妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南,临床甲减：TSH升高，T4水平低于正常值对胎儿的神经系统造成损害。增加早产、低体重儿、流产一旦确定，立即开始治疗，尽早达到治疗目标。完全替代剂量可以达到2.0-2.4g/kg体重/天。L-T4起始剂量50-100g/天，根据耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。严重者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。临床甲减妇女怀孕后L-T4需要增加大约30-50%。根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。,2012中国妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南,建议内
8、科医生参与,亚临床甲减：TSH值高而T4值正常应检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。阳性的孕妇需要治疗。亚临床甲减对胎儿神经系统发育的影响目前还不是十分清楚。但一项大型的研究显示未经治疗的女性所生的孩子智商较低。建议治疗如果TSH值10，不管T4值是否正常，都必须治疗。,2012中国妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南,调整甲状腺素剂量的依据TSH水平TSH 5-10mIU/L,25-50ug/天TSH 10-20mIU/L,50-75ug/天TSH 20mIU/L，75-100ug/天治疗原则：早启动，尽快达标、维持妊娠全程注意事项晨起空腹顿服，避免与铁剂、钙剂、维生素和豆制品等同时服用，间隔至
9、少超过4小时。在怀孕20周前，应每4周复查TSH水平一次，然后在怀孕26-32周时再查一次。,妊娠早期超声检查（NT）,胎儿颈项透明层( nuchal translucency，NT) 是指胎儿颈部皮肤与软组织之间最大无回声区。正常妊娠 14 周左右胎儿淋巴系统发育完全，淋巴系统健全之前少数淋巴液可积聚在颈部淋巴管内形成NT。14 周后发育完全的淋巴系统迅速将积聚的淋巴液引流至颈内静脉，因此 NT 消失。筛查时间：11-13+6周，正常值：3mm因遗传学、解剖结构或感染原因延迟了淋巴管与颈静脉窦的相通或局部发育障碍，导致过多的淋巴液积聚在颈部，使 NT 增厚。,中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查
10、的意义,筛查对象： 15-20+6周的所有自然妊娠的单胎孕妇，除外IVF及双胎者。筛查病种、时间 21-三体综合征： 孕15-20+6周 18三体综合征： 孕15-20 +6周 开放性神经管畸形：孕15-20 +6周筛查手段、指标： 母体血清AFP； f- HCG,产前筛查是指通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿的出生。通常是指母血清产前筛查，实际上还包括超声筛查。产前筛查产前诊断： 筛查:针对的是整个人群，检查的是正常人 诊断：针对的是个体，检查的是异常人产筛存在一定的假阳性率及假阴性率: 只能筛出60%-
11、80%的21三体，阴性也不能完全除外21三体的可能。是一种风险评估。产筛异常：建议孕妇行产前诊断,产前诊断技术,超声诊断 介入性手段 羊膜腔穿刺（18-22周） 绒毛活检（11-14周） 脐静脉穿刺（20-28周） 胎儿镜检查（17-20周）植入前遗传学诊断,产前筛查技术的革命性进展,基于深度测序的无创染色体非整倍体产前检测（无创DNA产前检测）,技术优势,与传统诊断技术相比具有如下优势：,无创：8ml外周血，无须空腹风险小：无流产、感染风险孕12周以上即可检测DNA水平检测，准确率99.9%， 灵敏度 100%检测周期短，10个工作日出检测结果,适应人群,妊娠中期超声排畸检查,胎儿体表及重要
12、脏器的先天性缺陷22-24孕周大排畸的最佳时间需要26副图，完整一次检查需要半小时，超声排畸需要知情同意书。神经管畸形的筛查超声优于血清学筛查。产前诊断超声检查与普通产科超声检查的区别可发现大部分的胎儿畸形,超声中孕期软指标的意义,枕后皮层增厚（NF）鼻骨长（NBL）长骨短肠回声增强肾盂扩张侧脑室增宽 心内灶性回声 脉络丛囊肿越多胎儿发生染色体异常的风险越高。,妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南-中华围产医学杂志2014年第7期,妊娠合并贫血是指妊娠期Hb110g/L铁缺乏指血清铁蛋白浓度20g/L妊娠IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb110g/小细胞低色素贫血首选铁剂治疗试验，治疗2周H
13、b升高，则提示IDA，无效应鉴别诊断。有条件的医疗保健机构对所有孕妇检测血清铁蛋白所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度提高铁摄入和吸收一旦铁耗尽，仅通过饮食难以补充，需要补充铁剂诊断明确的IDA应补充元素铁100-200mg/d治疗Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月,非贫血孕妇如果血清铁蛋白30g/L，可给予铁剂。建议进食前1小时口服铁剂，与维生素C共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状不能耐受口服铁剂，依从性不确定或口服无效者，妊娠期以后可选择注射铁剂Hb70g/L，建议输注浓缩红细胞Hb70-100g/L之间，根据手术与否和心脏功能等因
14、素，决定是否输注浓缩红细胞，输血同时可口服或注射铁剂。所有孕妇在首次产前检查时应检查外周血血常规，每8-12周复查。,31,补充孕期关键营养素铁,葛可佑.中国营养科学全书.北京：人民卫生出版社2004:129-136，1001中国营养学会妇幼分会 .中国居民膳食指南.拉萨：西藏人民卫生出版社，2011：216中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京：中国轻工业出版社，2010：189,注意事项：充分的蛋白质有利于铁剂的吸收 食补铁以动物性铁为主 维生素C有利于铁的吸收 不能和钙剂同服 茶中的鞣酸可干扰铁的吸收 铁剂最好在餐前1小时服用 牛奶可干扰铁的吸收,孕 妇,新生儿,33,正常 贮
15、铁减少期 缺铁性红细胞生成期 缺铁性贫血期 一期 二期 三期,细胞外：储存铁,细胞内：血红蛋白铁,35,孕早、中、晚期每天摄入800、1000、1200毫克钙,补充孕期关键营养素钙,奶和奶制品是钙的主要来源，其中含钙量丰富，吸收率也高。发酵的酸奶更有利于钙的吸收。可以骨连壳吃的小鱼小虾及一些硬果类，含钙也较多。豆类、绿色蔬菜类也是钙的较好来源。,中国营养学会妇幼分会 .中国居民膳食指南.拉萨：西藏人民卫生出版社，2011：216葛可佑.中国营养科学全书.北京：人民卫生出版社2004:98-108中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京：中国轻工业出版社，2010：144-145,补钙原
16、则：我国妊娠期哺乳期妇女普遍钙摄入供给不足；几乎所有的孕妇都需要补钙剂；补钙以食补为主，补钙剂依据饮食钙摄入量定；两餐之间补钙，建议晚餐后孕期补钙与颅骨硬化和胎盘钙化没有直接的关系总摄入量2000mg/日是安全的；钙制剂药字号更安全。,中国孕产妇及婴幼儿补充DHA专家共识中国生育健康杂志,维持机体适宜的DHA水平，有益于改善妊娠结局、婴儿早期神经和视觉功能发育，也可能改善产后抑郁以及婴儿免疫功能和睡眠模式等。孕妇和乳母合理膳食，维持DHA水平，以利于母婴健康。FAD专家委员会和国际围产医学会专家委员会建议，孕妇和乳母每日摄入DHA不少于200mg。2013 年中国营养学会也提出相同建议，可通过每周食鱼23餐且有1餐以上为富脂海产鱼，每日食鸡蛋1个，来加强DHA摄入。食用富脂海产鱼，亦需考虑可能的污染物情况。中国地域较广，DHA摄入量因地而异，宜适时评价孕期妇女DHA摄入量。若膳食不能满足推荐的DHA 摄入量，宜个性化调整膳食结构；若调整膳食结构后仍不能达到推荐摄入量，可应用DHA补充剂。,
