1、难治性抑郁症,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,概念,抑郁发作：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著难治性抑郁症：首先应符合ICD-10或CCMD-3抑郁发作的诊断标准；并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量(治疗量上限，必要时测血药浓度)、足够疗程治疗(6周以上)，无效或收效甚微者难治性抑郁症的治疗对临床医生来说一直是一种挑战,江开达主编. 抑郁障碍防治指南. 北京大学医学出版社, 2007年6月,CNRX/PXT/0040/13有效期
2、：2015/10,特点,据统计，我国抑郁症发病率约为3-5 ，现有2600万抑郁症患者，其中近10-15最终可能死于自杀1。难治性抑郁症约占抑郁症患者的10-202难治性抑郁症有以下特点3-5：起病年龄往往偏小，起病形式缓慢，更明显的表现出少语、缺乏动力及兴趣减退等阻滞症状 常常伴有其他慢性躯体疾病，且临床症状中躯体焦虑症状明显难治性抑郁症患者对药物治疗反应差，原因包括误诊，治疗手段不恰当，存在精神或躯体共病，以及由于真正药物抵抗而导致的难治,陈兴宝，周学东，季建林，等上海市抑郁症患者门诊用药与生命质量分析J中国药房，2006，17(22)：1717202. 江开达主编. 抑郁障碍防治指南.
3、北京大学医学出版社, 2007年6月3. G. S. Malhi, et al. Acta Psychiatr Scand. 2005 Oct;112(4):302-94. 刘晓鹏，精神医学杂志。2008；21（2）：124-1265. 李 霞等。中国新药与临床杂志。2005；24（8）：627-629,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,不良影响,许多研究显示难治性抑郁症患者更可能存在自杀倾向、疾病经常复发、预后差、家庭负担沉重和医疗资源利用度高这些有害的结果促使研究者要找到更有效的治疗方法,Yiru Fang,et al. J Clin Psychopharmacol.
4、 2010 Aug;30(4):357-64.,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,治疗策略药物治疗,优化治疗方案同类间换药和非同类间换药联合用药SSRIs+杂环类抗抑郁药，SSRIs+安非他酮，安非他酮+SNRIs，米氮平+文拉法辛等其他药物治疗吲哚洛尔，草药，Omega-3脂肪酸，叶酸，拉莫三嗪，莫达非尼，利鲁唑，托吡酯等,Richard C,et al.CNS Drugs.2010;24(2):131-161,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,治疗策略非药物治疗,心理治疗电休克治疗颈迷走神经刺激重复经颅磁刺激外科手术和深部脑刺激,Richard
5、C,et al.CNS Drugs.2010;24(2):131-161,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,抑郁症的序贯治疗研究Sequenced Treatment Alternatives to relieve Depression (STAR*D ),Maurizio Fava, et al.Am J Psychiatry 2006; 163:11611172,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,研究目的,对于初始治疗疗效不佳的患者，探讨其下一步最佳治疗方案：换药还是增效策略,Maurizio Fava, et al.Am J Psychiatr
6、y 2006; 163:11611172,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,研究方案,Level 1,Level 2,Level 3,Level 4,4484,4041,1439,377,109,114,121,58,51,Maurizio Fava, et al.Am J Psychiatry 2006; 163:11611172,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,疗效评价指标,有效：HAM-D，QIDS-SR16减分率50% 临床痊愈：HAM-D178，QIDS-SR166,Maurizio Fava, et al.Am J Psychiatry
7、 2006; 163:11611172,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,主要研究结果,Level2： 换药方案：舍曲林、安非他酮和文拉法辛临床痊愈率分别是27%、26%和25%，差异无统计学意义。 加药方案：安非他酮和丁螺环酮临床痊愈率分别是39%和33%，差异无统计学意义。 换药与加药方案，其认知治疗和药物治疗临床痊愈率差异均无统计学意义。Level 3：使用米氮平和去甲替林的临床痊愈率分别仅有12.3%和19.8%，米氮平和去甲替林治疗难治性抑郁症疗效欠佳Level4：使用MAOIs(反苯环丙胺)及文拉法辛+米氮平联合治疗的临床痊愈率分别仅有6.9%和13.7%，两
8、种方案疗效欠佳且无统计学差异。,Rush, A ，et al。CNS Drugs.2009； 23(8):627-647Maurizio Fava, et al.Am J Psychiatry 2006; 163:11611172,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,比较文拉法辛缓释片、米氮平和帕罗西汀在难治性抑郁症中的疗效和耐受性,一项针对中国人群的随机、双盲的初步研究,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtaza
9、pine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,研究目的,在连续2次尝试抗抑郁药物治疗失败的中国抑郁症患者中，比较换用文拉法辛缓释片（文拉法辛-XR）、米氮平和帕罗西汀的疗效和耐受性,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-
10、Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,研究设计,375名难治性抑郁症患者随机分入,150名患者用换药疗法,225名患者用加药疗法,药物剂量：帕罗西汀20mg/d；文拉法辛225/d；米氮平45mg/d,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerabilit
11、y of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,研究主要结果,主要结果：研究末HRSD-17总评分7所定义的临床痊愈率,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxin
12、e, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,HRSD-17总评分7所定义的临床痊愈率(%),P=0.578 帕罗西汀vs文拉法辛vs米氮平,帕罗西汀组的HRSD-17临床痊愈率和其他治疗组相当,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Ven
13、lafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,研究次要结果,次要结果：SDS 评分50所定义的临床痊愈率HRSD-17总分下降50%所定义的有效率,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtaza
14、pine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,帕罗西汀组的SDS临床痊愈率和其他治疗组差异无统计学意义,P=0.489 帕罗西汀vs文拉法辛vs米氮平,SDS评分50所定义的临床痊愈率(%),CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mi
15、rtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,帕罗西汀组的HRSD-17有效率和其他治疗组相似,P=0.664 帕罗西汀vs文拉法辛vs米氮平,HRSD-17总分下降50%所定义的有效率(%),CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxi
16、ne, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,研究次要结果,次要结果：CGI-I为1(显著改善)的患者比例自基线到研究末，SF-36和LSR的评分变化,LSR：Life Satisfaction Rating 生活满意度量表,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Exte
17、nded-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,帕罗西汀组CGI-I评估改善患者和其他治疗组相似,P=0.136 帕罗西汀vs文拉法辛vs米氮平,CGI-I为1时的患者比例(%),CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extend
18、ed-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,帕罗西汀组患者健康状况和社会功能的改善和其他治疗组相当,均值SD,SF-36评分躯体终点-基线,SF-36评分精神终点-基线,LSR评分减分终点-基线,13.6811.43,13.8911.57,10.0514.22,19.9817.18,22.4217.42,16.8419.26,5.616.80,5.285.49,5.376.0
19、1,P=0.425,P=0.478,P=0.937,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,帕罗西汀不良事件发生率较低,不良事件比例(%),P=0.024,P=0.048,P=
20、0.007,P=0.046,不良事件：食欲不振、眩晕、便秘、体重减少、口干、恶心呕吐、出汗、体重增加、视力模糊、高血压,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,研究讨论,该研究
21、总体临床痊愈率高于STAR*D研究，可能原因：文化与基因差异试验设计的不同研究样本数量不够大某些患者入选不及STAR*D研究严格研究中3种药物的剂量可能会混淆研究结果：低剂量的帕罗西汀的研究结果不利于其疗效，但有利于其耐受性；而高剂量的米氮平的研究结果不利于其耐受性，却有利于其疗效,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treat
22、ment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,总结,难治性抑郁症患者对药物治疗反应差，不良影响严重（如经常复发、预后差、自杀等）难治性抑郁症目前在药物治疗方面主要主张采用加大剂量、换药、增效、联合治疗等研究证实：帕罗西汀和文拉法辛及米氮平治疗难治性抑郁症疗效相当，但在某些具体不良反应方面(便秘、体重减少、眩晕、食欲不振）优于米氮平及文拉法辛,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,
