1、直肠癌手术护理查房,外125床，某某某，男，55岁。因大便性状改变伴便血1个月。查电子肠镜示：直肠癌。生命体症：T:36.5 P:80次 /分R:20次/分 BP:125/75mmHg,病史,疾病相关知识,肛检：直肠管腔狭窄，粘膜尚光滑，距肛缘约5CM处似可及一质韧包块，触痛（），活动度差，约占肠腔周径1圈，指套染血。肠镜提示距肛门约5-6cm处见管腔环周狭窄，黏膜增生糜烂，肠镜勉强可通过提示直肠癌，胸部CT右肺中上叶小结节，左下肺炎可能，建议治疗后复查，围手术期营养支持！,是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右
2、为中位数，青年人发病率有上升趋势。,直肠癌,肿块型（也称菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。 浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,大体分型,一、手术治疗: 局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） 姑息性手术,处理原则,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）,适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤
3、、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。,经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）,适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结
4、肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%18%。,麻醉方式及适应症,手术方式：经腹、会阴联合直肠切除术（Miles手术）手术适应症：直肠癌、肛管经腹会阴联合切除术适用位于齿状线以上78cm内的直肠癌麻醉及手术体位：全身麻醉。截石位,主要手术配合,主要手术步骤:(一)腹部手术步骤1.常规消毒皮肤及铺单2.切开皮肤、皮下组织3.切开腹直肌前鞘4.分离腹直肌，显露后鞘5.切开腹直肌后鞘及腹膜6.探查腹腔
5、7.用细纱布条穿过肠壁边缘肠系膜无血管区,捆扎肠管,使肿瘤段肠内容物不致上下移动,造成播散.8.游离乙状结肠与降结肠9.游离直肠10.切断乙状结肠11.左下腹造永久性肛门12.缝合伤口,主要手术配合,(二)会阴手术步骤:1.切口以肛门为中心，后方至尾骨尖做一圆形切口。对于女性前方病变，需将部分阴道后壁，包括阴道开口后部，与肿瘤所在直肠一并切除2.切断肛提肌3.游离直肠前壁4.会阴部创口处理,1.术前看望病人，了解病人的病情、手术名称及手术所需特殊物等，根据需要做好充分的术前准备2.检查手术间内各种药品、物品是否齐全。调节室温。3.按通知单和安全核查表核与麻醉师、手术医师对病人并签字。4.建立静
6、脉通路，协助麻醉师做好麻醉。5.协助医师摆好体位，暴露手术野。,巡回护士管理要点,巡回护士管理要点,6.与洗手护士共同清点台上一切物品，准确记录并复诵一遍。7.协助手术者穿衣，调节灯光，连接电刀、吸引器等。8.坚守工作岗位，观察手术进展，随时提供手术所需一切物品。9.关闭体腔时与洗手护士共同清点台上一切物品。切口缝合完毕再次清点。,巡回护士管理要点,10.手术结束，送回病房。与病房护士交接并签字。11.11.整理手术间并登记。,洗手护士管理要点,1洗手护士应术前在护理记录单上签字，提前1530分钟洗手，整理器械台并检查是否齐全完整，与巡回护士共同清点台上一切物品。,洗手护士管理要点,2.术中与
7、术者密切配合，保证手术的顺利进行。传递器械要主动、敏捷、准确。3.随时注意手术的进展情况。4.关腹前后，再次与巡回护士共同清点台上一切物品，以防物品遗留在体腔或组织内。5.妥善保管切下的病理标本，手术结束将标本置标本袋内，并妥善固定，按要求处理器械物品等。,术前评估,1术前了解病人病情，手术名称、具体手术步骤及术中所需特殊物品，充分估计术中可能发生的意外 ，根据需要做好充分准备,护理诊断护理措施1、有皮肤完整性受损的危险：妥善固定负极板，防止引起电灼伤2、有切口感染的危险：术中注意无菌操作3、焦虑给予心理护理，术前访视时给予心理疏导,效果评价（1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。 （2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。 （3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。 （4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。 （5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。 (6)作好人工肛门的护理。,小结,通过教学查房使大家对直肠癌的解剖及手术方法、配合有了更全面的认识,思考题,1.直肠癌的分型有哪些？2.Miles手术优点和缺点有哪些？,
