1、急性胸痛的诊断及鉴别诊断,吴铿广东医学院附属医院心血管内科,概述,急性胸痛,急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫及重要的课题。,内容,非心血管源性胸痛心血管源性胸痛,非心血管源性胸痛,临床表现伴随症状体格检查及常见的辅助检查诊断流程与常见病因,非心血管性胸痛,年龄,部位,性质,持续时间,影响因素,青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎；中老年人：退行性改变造成的消化道
2、疾病、胸部肿瘤,消化系统 神经骨骼系统： 呼吸系统：精神因素引起：,带状疱疹：刀割样，剧 烈难忍。消化道疾病：烧灼感为主。胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及撕裂感。焦虑、抑郁症患者及神经官能症：缺乏特异性。,肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。炎症、肿瘤：持续性，病因解除后方能缓解。消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。,消化系统疾病：与进食具有相关性呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛症状。部分神经官能症：突发事件可诱发胸痛。,伴随症状,体格检查,呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可闻及呼吸
3、音变粗、肺部啰音 胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。,消化系统疾病：则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等阳性体征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜是否苍白，需注意有无消化道出血可能。,带状疱疹：可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现,肋软骨炎：在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。,常见的辅助检查,诊断流程,生命体征平稳？,YES,NO,正常,异常,异常,正常,心血管源性胸痛,诊断思路诊断流程常见心血管病因与症状,诊断思维,1、临床状况评估2、初始诊断评估3、询问既往史4、体格检查5、心电图检查6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段）7、心肌标记（最有价值为c
4、TnI、cTnT，其次为 CK-MB）8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声 心动图检查、胸痛三联CT成像）,急性胸痛鉴别诊断流程,稳定,不稳定,无,有,（见下页）,X线胸片阳性发现,气胸、主动脉夹层、肺炎,评估肺栓塞风险,评估急性冠脉综合征风险检查心肌坏死标记,既往无ACS病史心肌坏死标记正常,既往无ACS病史心肌坏死标记升高,既往有ACS病史心肌坏死标记正常,既往有ACS病史心肌坏死标记升高,D2-聚体,主动脉夹层,其他诊断,影像学检查,评估主动脉夹层风险,肺栓塞,其他诊断,影像学检查,不稳定型心绞痛可能,非ST段抬高型心肌梗死,其他诊断,非ST段抬高型心肌梗死,低,高,低,高,高
5、,低,阴性,阳性,有,无,常见心血管原因与症状,1、心绞痛2、急性心肌梗死3、主动脉夹层4、肺栓塞5、肥厚型心肌病6、主动脉瓣狭窄7、心包炎,心绞痛,好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。 胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表现为不典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周围放射，也可向颈部、下额、肩膀、左上肢内侧或左手指放射，范围约有一个拳头大小，或局限于放射部位。疼痛通常持续2-3分钟，有时持续5-10分钟，去除诱发
6、因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌下含服硝酸甘油有效。 不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。,急性心肌梗死,胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现是突然发作，持续时间不少于30分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上6点至中午12点之间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。,主动脉夹层,好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。
7、疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症状。,肺栓塞,突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困难或者肺动脉高压表现。,肥厚型心肌病,为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。 非梗阻性肥厚型心
8、肌病很少出现胸痛。肥厚型梗阻性心肌病于左心室流出道存在收缩期压力阶差（20mmHg） ，临床症状出现与否及严重程度与决于压力阶差的大小。胸痛的性质与缺血性心绞痛类似，虽然劳累可诱发，但静息时更易发作，持续时间更长，含服硝酸甘油后胸痛加重。患者可伴有劳力性或者夜间阵发性呼吸困难、晕厥、心衰，甚至猝死！,主动脉瓣狭窄,成人主动脉瓣狭窄多由瓣膜退行性钙化引起，心绞痛症状发生于50岁以后，2/3患者合并冠心病，胸痛表现类似于冠心病，可有放射痛，并有运动诱发、休息缓解的特点，可伴随晕厥、心衰。由于潜伏期长，患者可长时间无症状，但是一旦出现症状，平均生存期只有5年左右。,心包炎,由于各种原因引起的心包炎症
9、反应性疾病，病程通常为1-2周。心包炎胸痛性质表现多样，有刺痛、钝痛、酸痛及闷痛等，最常见的表现为胸膜性刺痛。起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前区、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表现为心前区点片状分布的疼痛，约手掌大小，疼痛时间从30分钟至24小时不等，呈持续性发作的表现。坐起或身体前倾缓解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最具特征性的诊断要点为心包摩擦音，并于胸骨左缘下段、前倾位、呼气末最易听见。,小结,引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来很大的困难，需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能做出正确处理。在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确地发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛（急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性气胸），主要是急性心血管源性胸痛，任何时候都是首要的任务！,谢 谢,必谋定而后战,医者人之司命,如大将提兵,非心源性胸痛的部位,消化系统：大多位于剑突下及胸骨后，部分患者可伴有相关腹部脏器部位的疼痛，消化道溃疡或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。神经骨骼系统：与病变的解剖结构相关，如肋软骨炎疼痛部位多位于炎症累及软骨部位；带状疱疹疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可涵盖整个胸部甚至向下颌、颈部、肩部、肘部和腰部等部位放射。,
