1、常见症状,咯 血,临床表现,（四）全身情况,消瘦、全身情况差，多见于肺结核、支气管肺癌,伴随症状,5.伴皮肤粘膜出血：血液病、肺出血、 流行性出血热、钩端螺旋体病等 6.伴黄疸：肺梗塞、钩端螺旋体病等 7.伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿等,五、问诊要点,1.咯出还是呕出2.发病年龄、病程、咯血量、色和性状 3.是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味4.有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 和与咯血症状之间的关系5.有无周身出血及黄疸表现,小结,咯血的定义及咯血与呕血的鉴别病因、发病机理临床表现：咯血量与颜色伴随症状问诊要点,呼 吸 困 难Dyspnea,常见症状,一、呼吸困难定义,患者主观：空气不足、呼吸
2、费力 客观：呼吸运动用力甚或 鼻翼扇动、 张口耸肩 端坐呼吸 紫绀 呼吸频率、深度、节率改变 辅助呼吸肌参加活动 （胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸 锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉),二、病因与发生机制： 主要为： 呼吸系统疾病 心血管系统疾病,1. 呼吸系统疾病： 气道阻塞：喉与气管疾病、支气管疾病 肺疾病：肺实质疾病、肺间质疾病 脊柱、胸廓与胸膜疾病 神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力 膈疾病与运动受限： 以上五种病因可致： 肺泡通气量PAO2,2. 心血管疾病：见于：心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞、输液量过多。机理：心肌收缩力、心室负荷心功减退心搏量 舒张末期压肺瘀
3、血肺间质水肿与肺泡性肺水肿。,3.中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒 各种急性感染 代谢性酸中毒导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢引起呼吸困难。,刺激呼吸中枢,吗啡、镇静药抑制呼吸中枢一氧化碳碳氧血红蛋白亚硝酸盐、苯胺高铁血红蛋白氰化物抑制细百胞素氧化酶刺激性气体、有机磷中毒严重过敏反应,药物化学物质,Hb氧合障碍,毛细血管漏出、气道分泌非心源性水肿,4. 神经精神性呼吸困难：颅脑器质性疾病 颅压、脑供血呼吸中枢兴奋性/受抑制,5. 贫血：血氧含量 氧供 呼吸中枢兴奋性重者伴心脏病 心功能/心衰,三、临床表现 1. 肺源性呼吸困难 机制： 呼吸系统疾病导致通气、换
4、气功能障碍 缺O2和（或）CO2 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,（1）吸气性呼吸困难： 特点：吸气困难，伴吸气性喉鸣与 “三凹”现象。 提示：喉气管与大支气管病变， 见于：肿瘤、异物、炎症或喉水肿,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,三凹征,（2）呼气性呼吸困难： 特点：呼气困难，时限延长，肺部干性啰音 提示：下呼吸道阻塞。 见于：支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型、阻塞性肺气肿。,2. 心源性呼吸困难,主要由左心和(或)右心衰竭引起，两者发生机制不同： * 左心衰竭所致呼吸困难较为严重，其发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。* 右心功能不全时，呼吸困难的主要原因是体循环淤血。
5、,（1）左心衰竭时呼吸困难：,特点：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。 夜间阵发性呼吸困难： 夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰，又称心源性哮喘。,肺淤血加重,冠状A收缩,心功,心肌供血,1.迷走神经,2.回心血量3.卧位肺活量4.呼吸中枢敏感性,夜间阵发性呼吸困难,机制：,端坐呼吸, 定义： 即仰卧时呼吸困难加重，坐位时减轻。 机制： 坐位时下半身回心血量减少，肺淤血减轻；膈肌下降，肺活量增加。,体循环淤血,右心房上腔V压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢 淤血性肝大、胸水、腹
6、水 呼吸运动受限,（2）右心衰竭时呼吸困难的机制,3.中枢性呼吸困难/中毒性呼吸困难 深大呼吸：Kussmaul呼吸 提示酸中毒，有尿氨味示尿毒症，有苹果味示糖尿病酮症。 呼吸深快伴周身明显青紫： 高铁血红蛋白达30g/L，提示有亚硝酸盐中毒，有误用某种“盐”或洗肠液史。 呼吸浅表、缓慢或节律异常： （陈一施呼吸，毕奥呼吸），见于呼吸中枢兴奋性或受抑制。,4.血源性呼吸困难 机制： BRC携O2量，血氧含量- R 缺血与血压刺激呼中枢R 常见： 中度贫血、高Fe血红蛋白血症、CO中毒、大出血或休克时。,5. 精神神经性呼吸困难 呼吸深缓或节律异常（双吸气、呼吸遏制）伴鼾声、意识障碍，见于颅脑疾
7、病。 呼吸浅表，频数伴口周与四肢麻木，见于癔病发作。 叹息样呼吸伴失眠、焦虑、抑郁、叹息后舒畅，见于神经症。,四、伴随症状 发作性呼气性呼吸困难，伴双肺弥漫性哮鸣音，提示支气管哮喘。 发作性呼吸困难咳粉红色泡沫痰，见于心源性哮喘。 急骤发生的严重呼吸困难，吸气明显伴喉鸣，见于急性喉水肿、气管异物。 急骤发生的严重呼吸困难，伴明显发绀，提示大块肺栓塞、ARDS。,伴随症状 急骤发生的严重呼吸困难，伴胸痛见于自发性气胸、急性心肌梗死。 胸痛、发热，见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺脓肿。 伴咳嗽、咳脓痰，见于慢阻肺病继发感染、支扩继发感染和肺脓肿，后两者脓痰量多、静置后分层。 伴意识障碍，见于脑
8、出血、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病、急性中毒.,思考题,1.简述肺源性呼吸困难临床分型及各型临 床特点。2.左心衰致呼吸困难的特点有哪些？,1.引起呼吸困难的病因最多见的是A.呼吸系统疾病 B.心血管疾病 C.中毒D.血液病 E.神经精神因素2.在呼吸系统疾病中，突发呼吸困难（吸气或呼气）或和哮鸣音，下列哪种情况最多见A.隔肌运动受限 B.神经肌肉疾病 C.胸廓疾病D.肺疾病 E.气道阻塞3.国内咯血最常见的病因是A.流行性出血热B.肺结核C.肺炎D.支气管结核E.支气管扩张4.下列哪项是正确的A.每日咯血250ml为大咯血 D.咯出的血液常呈碱性 E.咯血患者宜健侧卧位，以利血液排除5.下列
9、哪项疾病不出现咯血A.喉癌 B.支气管肺癌 C.鼻咽癌 D.肺血管炎 E.左心功能不全6.下列关于咯血的描述错误的是A.鲜红色 B.血中混有痰液及泡沫 C.常呈碱性D.常伴柏油样大便 E.出血前常有喉部发痒，咳嗽等,7.有关Kussmaul呼吸，下列哪项是错误的A.血液中酸性代谢产物增加 B.刺激化学感受器 C.幽门梗阻的呕吐D.直接兴奋呼吸中枢 E.糖尿病酮症酸中毒8.下列哪一种疾病不能导致中毒性呼吸困难A.急性肾功能衰竭 B.苦杏仁中毒 C.急性传染病毒性代谢产物D.重症肌无力 E.亚硝酸盐中毒9.下列疾病导致混合性呼吸困难，除外A.重症肺炎 B. 气管肿瘤 C.大面积肺不张D.弥漫性肺间质纤维化 E.大量胸腔积液10.检查发现某患者呼吸由浅慢逐渐变深快，然后由深快转为浅慢，随之出现短时暂停,周而复始,应诊断为A.间停呼吸 B.叹息样呼吸 C. 潮式呼吸 D. Kussmaul呼吸 E.呼吸过快11哪种呼吸提示严重呼吸中枢兴奋性显著降低A.潮式呼吸 B.库氏呼吸 C.叹气呼吸 D.间停呼吸 E.深大呼吸,
