1、糖尿病围手术期处理,前言,糖尿病患者不断增加，同时糖尿病患者易于出现各种情况而需外科手术治疗，因此面对糖尿病患者进行的外科手术越来越多见。围手术期机体处于一种应激状态，如果不加处理或处理不当，会加重糖尿病患者的高血糖甚至导致酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷等急性并发症。糖尿病本身的高血糖使手术患者易发生感染及创口愈合延迟，糖尿病患者常常并发的各种大血管及微血管病变都会增加手术的危险性，影响手术的预后。,糖尿病与外科手术的关系,糖尿病不是外科手术的禁忌症，但由于糖尿病患者的代谢紊乱，对手术的耐受性差，使手术的复杂性和危险性增大。同时，外科手术又可使糖尿病的代谢紊乱加重。所以，正确处理糖尿病与外科手术的
2、关系十分重要。,外科病人并存糖尿病的特点：,病情隐匿，容易漏诊型糖尿病患者多见 外科疾病对糖代谢的影响心脑并发症严重，手术风险大术后易发生感染，并发症增多,外科手术对糖尿病患者的不利影响,手术引起的神经-内分泌反应使血糖进一步升高；容易引起严重的心脑血管并发症，手术应激可诱发心肌梗死和脑血管意外；糖尿病患者常存在植物神经病变，血管舒缩的神经调节能力差，出血、血容量丧失、椎管内麻醉容易引起低血压和休克；病史超过10年者，常伴发糖尿病肾病，麻醉、药物、失血、失液等可进一步诱发肾功能损害；脂肪和蛋白质分解所产生的有机酸可致酮症酸中毒，钾、钠等离子随酸性物质排除体外，引起电解质紊乱。,应激时胰岛素拮抗
3、激素分泌增加,手术、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、外伤等使下丘脑释放释放激素（）、血管活性长肽（）。又使垂体释放原阿片黑皮素（）、泌乳素（）、血管加压素（）、生长激素（）和促肾上腺皮质释放激素（），也可直接刺激肾上腺释放儿茶酚胺。胰岛素释放虽有增加，但不足于防止高血糖。,应激时代谢率升高和致酮症倾向,应激使病人代谢率增加,选择性手术后第天代谢率增加，有感染者可增加 . 高糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素的释放，使心率加快，每分钟换气量增加，白细胞介素、肿瘤坏死因子也增加能量消耗。肾上腺素能抑制胰岛素释放，胰岛素抵抗等使葡萄糖利用减慢，出现高血糖。高糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素增加了血管内皮细胞、肌肉
4、和肝内脂蛋白脂酶的活性，使酮体生成增多。,糖尿病对外科手术的影响,可能延误诊断糖尿病增加手术的死亡率容易导致各种感染并发症术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开低血糖的危险性增加,糖尿病患者术后常见的并发症,代谢 心血管肾脏其他糖尿病酮症高血压急性肾衰 感染非酮症高渗性昏迷低血压钠水潴留 刀口不愈合低血糖心率失常高血钾心肌梗死低血钾血栓形成,围手术期糖尿病处理 糖尿病受外科疾病、手术治疗、及麻醉的影响。疾病轻微、手术较小，采用局麻、脊髓麻醉或针麻，则影响较小，特别是术后能够进食者，糖尿病的原来治疗方案可不必改变，仅须加强严密观察。如果手术时需全身麻醉、病情重、手术大、时间长，术后不能进食者，可根
5、据外科病情、手术治疗的迫切性及糖尿病严重性分别处理。,明确糖尿病及其合并症的诊断,内科并发症与外科急腹症正确区分 糖尿病患者患有急腹症时，由于腹部肥胖、无明显腹痛等原因，容易漏诊,(一)糖尿病患者择期手术处理,术前准备,（1）病情评估 （2）术前处理原则（3）实验室检查（4）血糖糖控制 （5）麻醉剂的选择,病情评估,糖尿病患者术前应对其病情进行全面评估，除常规的心肺肾及凝血功能的检查评估外，尚要特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带来的手术风险，尤其是糖尿病患者的隐匿性心肌梗死、自主神经病变等易被忽视而易发生危险。术前的评估还应包括确认糖尿病的类型，目前的药物治疗方案，饮食状况，运动水平，
6、低血糖发生情况及手术的类型，麻醉方法，手术开始时间及持续时间等。,术前处理原则,1）避免术中、术后出现高或低血糖。2）供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。术前2-3天每日给糖250g以上，使肝糖原储藏充沛。3）供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于糖的利用。4）保持适当血容量和电解质代谢平衡。,术前处理方法,单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好，无明显并发症，需进行0.5-1小时、仅区域麻醉、不需禁食的小手术的患者，原有方案无需变动，密切随访血糖。进行超过1小时，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的中、大型手术的患者，术前3天改长效口服降糖药为中效或短效降糖药
7、。原用胰岛素治疗的1型或2型糖尿病患者，术前3天改长效胰岛素为短效胰岛素3-4次/每日。,实验室检查,患者在术前进行血糖（空腹和餐后血糖）、尿糖 、酮体、血清钠、钾、氯、血气或二氧化碳结合率等必要的化验检查。对大中型手术者需检查心电图、胸部X线、肝肾功能等，以评价危险因素。,血糖控制,术前血糖浓度强调个体化，要求患者代谢状态稳定，不影响脂肪、蛋白质代谢，不影响白细胞功能和伤口愈合，麻醉和术中用药不引起低血糖。国内血糖控制范围一般要求降至7-10 mmol/l。有酮症酸中毒 、高渗性昏迷的病人应禁忌手术，待血糖降至13.9 mmol/l，生命体征平稳后才考虑手术。眼科手术血糖控制要求更严格，一般
8、在7mmol/L以下。,麻醉剂的选择,三氯乙烯、硫喷妥钠等麻醉剂对血糖影响较小。氟烷、环丙烷可使血糖升高，应尽量少用，必要时应与其它麻醉剂联合应用，以减少反应。慎用杜冷丁、吗啡及戊巴比妥钠。总之，全身麻醉对血糖影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影响较小，尤其是针刺麻醉，影响更小，宜于采用。,手术日处理,纯饮食疗法患者口服降糖药的2型糖尿病患者胰岛素治疗者包括1型糖尿病患者,纯饮食疗法患者,仅需在手术过程中严密观察，个别在术中恶化的病人，需临时使用胰岛素。5%葡萄糖液500ml内加入RI 6-8 U静滴，每4小时测定血糖一次，以监测胰岛素的用量。对肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要区别对
9、待，肥胖患者胰岛素可多给一点，老年患者因肾糖阈较高，胰岛素用量可能偏低。,口服降糖药的2型糖尿病患者,有两种处理方法： 1）小型手术 2） 大中型手术,小型手术,指半小时至1小时左右完成的手术，或术后进食不受影响的手术。凡服用短效口服药（如美吡达、糖适平等），可在手术当天停服一次，晚餐前再给。服用长效口服药（如优降糖、达美康等），应停药一天，转天再服。,大中型手术,指1-2小时以上的手术。患者应停用口服降糖药，换用胰岛素。目前主张用葡萄糖、正规胰岛素、氯化钾静脉滴注法（G-I-K法）。,G-I-K法,5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g)氯化钾。每小时滴入100ml以保持血容量，RI
10、用量根据输液中的葡萄糖含量按每2-4g葡萄糖加入1 U RI的比例加入，然后根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量。氯化钾的用量为每1000ml中不宜超过1.5 g。,G-I-K法的优点,术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。,胰岛素治疗患者(包括1型糖尿病患者),手术最好安排在早晨进行，以缩短空腹时间。小型手术早晨一次胰岛素可停用，进晚餐前给2/3早晨剂量。大中型手术时，停用皮下注射胰岛素，采用G-I-K混合液静脉滴注法。这样处理
11、可避免低血糖及血糖过大波动，胰岛素的用量可根据病情、手术时间及最后一次胰岛素剂量随时调整。大中型手术患者，手术日应禁食，测定FPG、尿糖及血生化。术中每2小时测定血糖一次。,糖尿病患者术后的处理,（1）术后代谢控制 （2）术后感染的防治（3）药物的禁忌,术后代谢控制,糖尿病患者术后的特点是存在相对的胰岛素抵抗，主要由于拮抗激素分泌过多所致。因此，对血糖的水平及临床状态（如血压、心率、心律和电解质）术后更应密切观察，及时调整胰岛素的用量。,术后代谢控制,患者不能进食，继续应用G-I-K混合液治疗，每日提供150-200g葡萄糖，糖与胰岛素的比例为3-5g：1U，并定时测定血糖。一般要求血糖不超过
12、11.1 mmol/l。患者能够进食，停用G-I-K混合液治疗，改用皮下注射胰岛素，三餐前各一次，剂量参考静滴时的每日总量。对术前使用口服降糖药者，胰岛素需逐渐减量，不要立即停用。当胰岛素总量低于20U且血糖水平较好时，可恢复口服降糖药治疗 。,术后感染的防治,糖尿病患者易发生术后感染，除呼吸、消化、泌尿系感染机会增多外，还可出现伤口感染不易愈合。一旦发生感染，应及时给予足量有效的抗生素治疗。,药物的禁忌,糖尿病患者术中及术后尽可能不用吗啡、可待因、心得安、肾上腺素、乳酸钠和抗风湿药。BUN及肌酐升高、尿蛋白阳性者不用有肾毒性的氨基糖甙类抗生素。,（二）糖尿病患者急症手术的处理,所有急诊病人术
13、前应按选择性手术要求，进行血糖、电解质、酮体、血气、肝肾功能、心电图及肺片等检查。,（1）糖尿病外科急诊手术病人，如外科情况不太紧急，应尽力先调整糖尿病后再行外科手术。,（2）外科情况紧急的病人，如糖尿病病情较轻，又无酮症酸中毒，可给予G-I-K混合液或生理盐水中加RI及氯化钾静脉滴注，使血糖降至14 mmol/l以下方可手术。,A : 如糖尿病病情严重（血糖17 mmol/l），或有酮症酸中毒，应尽可能纠正酮症酸中毒后再行手术，立即输液，并加入胰岛素（用量为0.1U/kg/h）,2小时后血糖下降不明显，胰岛素用量加倍。当纠正酸中毒，恢复血容量，补充电解质，改善微循环，血糖稳定在14 mmol/l以下方可手术。,B: 如果推迟手术有生命危险，可在手术中处理酮症酸中毒，并进行严密监测。,小结,糖尿病患者由于代谢紊乱，对手术的耐受性差，使手术的复杂性和危险性增大；同时，外科手术又可使糖尿病的代谢紊乱加重。正确评估病情，严格监测控制术前、术中和术后的血糖水平，预防各种危险因素，可以降低手术的危险性，减少各种并发症的发生。,谢 谢！,
