1、房颤患者的麻醉,患者,男,66岁,因贲门癌入院,拟行开胸全胃切除术，有心衰史，长期服用地高辛0.125mg/d，心率bpm,心电图提示房颤，度房室传导阻滞，st波改变，心超提示二尖瓣，三尖瓣轻度反流，其他检查无异常。,问题：,该患者术前访视注意事项？是否需要停用地高辛？术中如果心率过快，心衰，应如何处理，有哪些注意事项？,1.术前访视要详细了解上次心衰的病因、治疗经过、目前心功能状况等，是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史，目前心功能状况，如体力活动是否受限？,2， 进一步完善检查：心电图提示房颤心脏彩超有没有提示心房有血栓？（如有，手术中有脱落造成致命栓塞的危险），射血分数EF多少？二度房室传
2、导阻滞是哪型（如是二型备临时起搏器）？有没有拍胸片，心胸比例多少？ 长期服用地高辛有没有检查血钾？,3，患者有心衰史、行开胸全胃切除术、房颤心律、二度传导阻滞，属高风险病人的麻醉，一定要做好术前准备，特别是心功能的改善。4，麻醉的诱导和维持以麻醉性镇痛为主+肌肉松弛剂（维库、卡肌宁）+咪唑（笑气或七氟醚吸入），力求血流动力学的稳定 。,5、术中控制室性心率，不能过快，可以用西地兰。液体要控制好，以免加重心脏负担6. 对麻醉来讲，房颤合并2度AB是安装临时起搏器的指征。,心房颤动是心房快而无序的搏动，与心室无关。现在认为它是由多重交错的波状折返型电活动产生。此种不稳定的电活动可使心房的颤动达35
3、0次分以上。,心房颤动的原因及伴发因素：高血压、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎、合并其它类型心律失常、其它可能与饮酒、紧张、电解质或代谢失衡、严重感染有关。,心房颤动的表现：心悸，感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快；体力疲乏或者劳累；眩晕，头晕眼花或者昏倒；胸部不适、疼痛、压迫或者不舒服；气短，在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；虽然一些病人可能没有任何症状，但危害(血栓栓塞并发症)仍然存在。,心房颤动的危害： 1.血栓形成与栓塞：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落可随着血液至全身各处，导致脑栓
4、塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等,2.心率快和节律不整齐可使病人感到心悸。 3.心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭。4.增加死亡率(是正常人的2倍)。,房颤病人的麻醉要注意控制心室率,一般小于90次/分,而且要告之病人家属有发生栓塞的可能性,以免发生问题后引起纠纷.房颤属于比较常见的心律失常,根据病因可以分为两种:A无器质性心脏病:又称为特发性房颤,有诱因.B有器质性心脏病:冠心病,风心病甲亢心肌病.等,根据病程长短和治疗情况分为: A阵发性房颤:能够自行终止者B持续性房颤:不能自行终止者但经过治疗可以终止者.C永久性房颤:经治疗也不能终止的房颤.我们要处理的三
5、个问题:控制心室率,复律,房颤血栓栓塞并发症,快房颤治疗方案1房颤伴心衰首选洋地黄（使用方法：急性心力衰竭并伴有急性肺水肿的患者，先静脉注射西地兰，成人首次剂量0.40.8mg，以后每34小时重复1次，每次量为0.20.4 mg，直到洋地黄化，总量1.01.6 mg。适应症：各种心脏病引起的充血性心力衰竭；快速性室上性心律失常：心房颤动、心房扑动、房性心动过速、阵发性房室交界区心动过速、反复性心动过速。）,2房颤伴甲亢首选受体阻滞剂（主要是选择性1受体阻滞剂，如艾司洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。禁忌症：过敏者，难治性心功能不全，未放置心脏起搏器的II度或III度房室传导阻滞，窦缓、心源性休克、严
6、重慢阻肺等患者。）,3房颤伴慢阻肺首选-CCB类（钙离子拮抗剂降压药， CCB最优秀的代表是苯磺酸氨氯地平，比较常用的如硝苯地平缓释/控释片等）。,慢房颤处理复律 3WEEK WARFRIN胺碘酮 200mg TID 1WEEK 200mg BID 1WEEK 200mg QD 1WEEK,快速型房颤我们应用以上药物控制心室率。治疗心律失常的三个原则:1对血流动力学影响轻微的,如房早或者室早,不需要特殊处理只要去除诱因就行了.2对血流动力学影响比较大的,要处理,如室上速,快速房颤等.3 对血流动力学影响非常大,必须紧急处理,如室速,室扑,三度AVB.,房颤主要的危害是影响心脏的输出量。心房颤动
7、时心房无有效收缩不能充盈心室。心室率变得不规则，依不同患者可出现心动过缓或心动过速，但心室率总是低于心房率。合并快速心室率的房颤患者，心脏的输出量可降低30以上。 由于缺乏心房收缩，血液淤积于右房，易致血栓形成，中风的危险性增加。,用于房颤的抗心律失常药物有两类：1转复房颤，恢复窦性心律和预防复发的药物，包括IA类（如奎尼丁）、IC类（如普罗帕酮、莫雷西嗪）和III类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物。它们主要作用于心房，以延长心房不应期或减慢心房内传导。,2减慢心室率的药物，包括受体阻滞剂、非双氢吡碇类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）以及洋地黄类药物。它们作用于房室结，以延长房室结不应期，增加
8、隐匿传导。,各种类型房颤的治疗对策 1阵发性房颤：在房颤发作时，即可选用减慢心室率的药物，也可选用复律的药物。对发作频繁者，在其发作的间歇应使用作用于心房的复律药物，而不应选用减慢心室率的药物。孤立性房颤和高血压或左室肥厚的非冠心病房颤，首选普罗帕酮或莫雷西嗪，如无效，则选索他洛尔，后选胺碘酮。,冠心病和心肌梗死后房颤，不用IC类药物。如病人年轻、心功能好，可选用索他洛尔；年龄大、心功能差，选用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的阵发性房颤选用胺碘酮。,2持续性房颤：其治疗对策包括：1）复律和长期应用抗心律失常药物预防复发。2）减慢心室率和抗凝。如选对策1，应考虑用作用于心房的复律药物，选药原则同阵发
9、性房颤；如选对策2，应选用减慢心室率的药物。,3永久性房颤：是不可能恢复窦性心律的一类房颤，治疗上应选用减慢心室率的药物和抗凝药物。,（1）洋地黄类药物，减慢心室率的同时有正性肌力作用，可用于心功能不全的房颤病人。因洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长其不应期，增加隐匿传导，所以洋地黄类药物可满意控制睡眠与静息时房颤的心室率。而在活动时交感神经占优势或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、围手术期等危重急症时，交感神经兴奋状况下，洋地黄类药物疗效有限。,（2）受体阻滞剂，可拮抗交感神经活性。非二氢吡啶类钙拮抗剂通过阻断钙离子通道而减慢房室传导，减慢心室率，不但对睡眠或静息状态，而且对运动时的房颤均可有效控制心室率。对上述危重急症时，毛花甙丙等药物无效时，可选用静脉地尔硫。另外，预激综合征合并的房颤，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂，也不用受体阻滞剂。应选用延长房室旁道不应期的药物（如静脉普鲁卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮）。,Ibuti1ide也是新的类抗心律失常药物，延长心房和心室有效不应期，对正常心脏组织的传导几乎没有作用。Ibuti1ide 对新近发生的房颤转复有效。研究表明，Ibuti1ide转复房颤的疗效优于普鲁卡因酰胺。,
