1、2018/8/1,China iPMTCT Training Package,梅毒感染孕产妇及配偶/性伴预防母婴传播干预措施,2013年中国梅毒流行状况,梅毒现在成为中国甲乙类传染病第三位发病率、主要分布地区见国家课件,Module 2, Slide 2,什么是梅毒感染?,梅毒是由梅毒苍白螺旋体引起的性传播性疾病，可用电子显微镜观察如果梅毒不早期治疗，会发展成慢性，蔓延至全身，会对心血管和神经系统引起不可逆的损害梅毒可通过胎盘由孕产妇传播给她们的胎儿，会引起死胎、围产儿死亡和先天梅毒的发生。未经治疗，50%-80%的梅毒感染妇女会将梅毒传播给他们的孩子，其中导致25%的死产和11%的新生儿死亡
2、。,Module 2, Slide 3,梅毒疾病自然史,一期梅毒暴露后10-90天（平均21天）硬化、无痛的生殖器溃疡淋巴结病变常常不引起注意6-8周可自愈,二期梅毒暴后4-10周皮疹和皮肤黏膜病变发热和肌肉疼痛淋巴结病变片状或弥漫性脱发扁平疣,三期梅毒感染后2-46年心血管疾病（梅毒主动脉炎、动脉瘤）梅毒神经系统疾病梅毒瘤（皮肤和骨骼）,晚期梅毒早（感染后2年内）晚（感染后2年外）全身症状只有血清学检测作为判定依据,Module 2, Slide 4,5,要点- 梅毒感染,梅毒是性传播疾病，由梅毒螺旋体引起的疾病未经治疗的梅毒会发展成为慢性疾病，发展至全身症状，导致心血管和神经系统不可逆的破
3、坏梅毒传播最常见的途径是异性性行为孕产妇感染梅毒，可能会将感染传播给他们的孩子，导致孩子发生先天梅毒50-80% 梅毒感染孕产妇可能会发生一些不良后果：早产、死产、低出生体重、先天梅毒,Module 2, Slide 5,什么是先天梅毒?,先天梅毒是指患有梅毒的孕妇妊娠期间梅毒螺旋体经胎盘传染胎儿，婴儿出生后逐渐出现皮肤黏膜及内脏的损害，又称胎传梅毒。早期先天梅毒：先天梅毒儿的2岁以内晚期先天梅毒患儿出生时正常，在2岁之后开始出现疾病的相关症状潜伏期先天梅毒无任何临床感染症状,Module 2, Slide 6,先天梅毒的早期表现（出生后一周）50%病例出生时可没有任何症状,可能是先天梅毒（有
4、以下一个症状）手掌或脚掌频发水泡、水泡型皮疹（40%）肝脾肿大（33100%）假麻痹全身水肿腹水/腹胀大量鼻分泌物,怀疑是先天梅毒（有以下两个以上表现的）发热（16%）黄疸（结合型高胆红素）贫血、苍白出血（10%）低出生体重（1040%）梅毒面容X线显示骨改变（75100%）关节肿胀、呼吸窘迫,Module 2, Slide 7,先天梅毒临床表现（1）,2岁以内，症状可能包括：-梅毒性鼻炎（流鼻涕）-扁平疣-斑丘疹-瘀斑-大疱注意：鼻涕和扁平疣都含有螺旋体，具有高传染性,Module 2, Slide 8,先天梅毒临床表现（2）,2岁之后，症状可能包括：神经性梅毒（可能无症状）牙齿 （郝秦生齿
5、、先天梅毒牙)骨骼 （马鞍鼻、前额突出、面部中央凹陷、佩刀胫、克拉顿氏关节）皮肤 （皲裂、梅毒结节性皮损、梅毒瘤）眼睛 （角膜间质炎、视神经萎缩）耳朵 ( 前庭蜗神经性耳聋) 郝秦生氏体征由以下三个组成：郝秦生齿、角膜间质炎和前庭蜗神经性耳聋,Module 2, Slide 9,先天梅毒定义,先天梅毒：梅毒暴露新生儿或2岁以内具备下列症状或体征的儿童，如:皮疹肝脾肿大淋巴结症状或经下列方法证实的：暗视野下观测到梅毒螺旋体特异性血清学检测,Module 2, Slide 10,梅毒是如何传播的?,梅毒苍白螺旋体是病原体 传播途径可为：30-60%的感染者是因为接触、暴露于处于早期或二期的梅毒感染
6、者(感染后最初两年)而被传染的,Module 2, Slide 11,性行为（95%的传播经由此途径）母婴传播血制品传播（血源是一个早期梅毒感染者）,梅毒母婴传播机制,怀孕期间的梅毒螺旋体血液传播分娩时的生殖器病变的直接接触 梅毒传播给胎儿通常发生在怀孕的16-28周，尽管有证据显示传播可能发生的更早,梅毒感染妇女怀孕，距感染时间越近，母婴传播风险越高*孕期感染梅毒时的孕周越小，母婴传播风险越高，怀孕早期感染，母婴传播的风险几乎达到100%。大多数在过去1年中感染梅毒的妇女将会感染未出生的婴儿,预防梅毒母婴传播干预措施 目的,本节培训结束后，学员应能：掌握梅毒感染孕产妇的治疗熟悉可能的梅毒治疗
7、并发症熟悉梅毒暴露婴儿的管理掌握先天梅毒诊断方法熟悉先天梅毒预防治疗及规范治疗,13,回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施,*如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测,14,妊娠合并梅毒的管理 梅毒综合保健服务包,梅毒综合保健服务包包括：早梅毒诊断，及时、恰当地治疗提供减少危险行为、预防母婴传播和确保治疗依从性的健康教育鼓励使用安全套，提供安全套配偶/性伴转诊及治疗评估对感染危险行为的认识和实施危险行为的原因，根据危险行为情况进行咨询和指导安排随访体检和检测,15,16,梅毒检测结果的解读,* 包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠,16,17,妊娠梅毒诊断,病史、症状和体征体检实验室检测 筛
8、查和确认检测。注意：如果梅毒感染时间不足2 3周，检测结果可能为阴性。孕晚期再次检测（感染高风险孕产妇）,17,18,妊娠合并梅毒的管理,18,孕期梅毒治疗,孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G（苄星青霉素G、普鲁卡因青霉素G）。青霉素可起到以下作用：预防梅毒感染胎儿治疗胎儿的感染孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案,19,20,妊娠合并梅毒治疗药物方案,1 一期或二期梅毒，2 晚期潜伏梅毒或三期梅毒， 3 神经梅毒,20,21,吉海反应,吉海反应是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛通常发生于治疗开始后的24小时内孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅
9、毒治疗后常见可引起早产或胎儿宫内窘迫无特殊处理，给予退热药和补液,21,青霉素过敏性休克,很低比例的孕产妇可对青霉素产生 I 型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难 ，所以始终应首先询问青霉素过敏史过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性休克和严重脱水性休克处理：移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗组胺药物,22,青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗,处理办法：头孢曲松红霉素脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构孕期禁用土霉素或强力霉素,23,24,HIV感染病人的梅毒治疗,与未感染HIV的病人一样，应用标准的梅毒治疗方案HIV
10、感染病人同时感染早期梅毒，更可能出现神经症状治疗失败治疗后必须密切随访,24,25,治疗性流产的指征,如果孕中期B超显示胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水或其他胎儿先天梅毒感染的表现，考虑医疗干预终止妊娠,25,梅毒暴露婴儿的管理,计划住院分娩对梅毒感染产妇所生婴儿出生后进行认真体检，检查是否有先天梅毒表现进行RPR/TRUST检测，必要时进行其他实验室化验检查需要时给予预防治疗，或者对先天梅毒婴儿进行规范治疗提供恰当的随访确诊先天梅毒，进行病例报告,26,先天梅毒的诊断,先天梅毒诊断标准梅毒暴露婴儿符合下述任一点： 暗视野显微镜检梅毒螺旋体阳性梅毒螺旋体IgM抗体阳性RPR/TRUST检测阳性，滴度
11、等于或高于母亲分娩前最近一次滴度的4倍随访中RPR/TRUST检测滴度不下降或反而上升满18月龄，TPPA检测阳性,27,先天梅毒的治疗,水剂青霉素G10 15万单位/kg/日5万单位/kg/次，静脉点滴，每12小时一次，用药7日；之后每8小时1次。共用药10日 或普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg，肌内注射，每日1次，共10日或苄星青霉素G（仅在脑脊液正常时应用）5万单位/kg，肌内注射1次通常需要住院治疗，以确保婴儿接受全程治疗,28,29,梅毒暴露婴儿预防性治疗指征,下述情况下，应予婴儿预防性治疗：母亲未接受过梅毒治疗，或未全程、规范治疗，或没有接受过治疗的记录母亲应用非青霉素方案治疗母亲
12、分娩前4周内才开始进行梅毒治疗婴儿无先天梅毒临床表现，但RPR/TRUST检测阳性且滴度未超过母亲分娩前滴度的4倍,预防性治疗应于出生后尽快开始,29,30,梅毒暴露婴儿的预防性治疗,苄星青霉素G 5万单位/kg（最多不超过成人剂量240万单位），肌内注射，1次；分两剂，双臀肌内注射,30,梅毒感染母亲的随访,对梅毒感染母亲进行随访十分必要，可以用来鉴别：治疗失败 再次感染治疗失败（或再次感染）的指征：症状体征持续未消除或再次出现非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升4倍治疗后6 12个月内，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度滴度未下降4倍再次治疗梅毒，重新进行HIV检测再次治疗：苄星青霉素G，240
13、万单位，肌内注射，每周1次，共3次,31,梅毒感染孕产妇的随访,将梅毒治疗随访服务与孕产期保健服务相结合，对梅毒感染孕产妇治疗以及减少母婴传播是非常重要的孕期应每月复检血清滴度，以观察是否治疗失败或再次感染（滴度上升）孕28 32周前应进行梅毒血清学检测，以在分娩前及时进行治疗分娩前或临产时再次进行血清学检测，作为婴儿出生后滴度比较的基线,32,33,梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准,青霉素治疗正确的剂量正确的疗程完成两个疗程的治疗注意：治疗应于分娩前30日前完成,33,梅毒感染孕产妇产后梅毒随访,分娩后，再次进行RPR/TRUST检测：每3个月1次，持续1年此后每6个月1次，持续3年如果孕产
14、妇接受神经梅毒治疗，则再次进行脑脊液检测于产后3个月进行1次 之后每6个月1次，直到结果为阴性之后每年1次，持续3年确保所有配偶/性伴均进行随访、检测和治疗,34,梅毒和HIV共同感染孕产妇的随访,随访：HIV和梅毒共同感染孕产妇，应于梅毒治疗后3、6、9、12和24个月，分别进行临床评估和血清学检测，确定是否治疗失败治疗失败的标准与未同时感染HIV的病人一致与未感染HIV病人的管理标准一致进行脑脊液检测和再次治疗再次治疗：苄星青霉素G，240万单位，每周1次，共3次,35,梅毒暴露婴儿的随访（1）,所有梅毒暴露婴儿都需要密切随访、体检，同时：每3个月进行1次非梅毒螺旋体抗原血清学试验直到检测
15、结果转为阴性或滴度下降超过4倍如果婴儿：未感染（阳性结果是母体IgG抗体进入婴儿体内所致）感染，但经过规范、充分治疗则非梅毒螺旋体抗原血清学试验抗体滴度应在出生后3个月时下降，出生后6个月时转为阴性如果满18月龄时，非梅毒螺旋体抗原血清学检测结果：阴性，则不需要继续评估或治疗仍然阳性，婴儿应再次进行全面的先天梅毒评估和规范治疗,36,37,梅毒暴露婴儿的随访（2）,梅毒螺旋体抗原血清学试验由于即使治疗有效也将持续为阳性，所以不能用于评估治疗反应母体进入婴儿体内的抗体可持续至婴儿出生后15个月注意：满18月龄梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可诊断先天梅毒先天梅毒治疗儿童新生儿期后的随访要求与新生儿
16、期一致,37,梅毒暴露婴儿的随访（3）,出生时接受预防性治疗婴儿的随访检测：每3个月进行一次RPR/TRUST检测如果连续两次检测结果阴性，排除先天梅毒，停止随访如果出生后6个月时检测结果仍阳性，但滴度较低，则每3个月进行一次TPPA检测如果TPPA结果阴性，排除先天梅毒，停止随访如果满18月龄时TPPA仍持续阳性，确诊先天梅毒，规范治疗，并进行病例报告RPR检测结果阳性，滴度不下降或反而上升，合并有临床症状，确诊先天梅毒，规范治疗，并进行病例报告,38,39,梅毒暴露婴儿的随访（4）,任何出生时或之后确诊先天梅毒、接受规范治疗的婴儿根据临床情况，进行随访如果需要，转介至其他服务进行病例报告,39,要 点,梅毒：预防梅毒母婴传播综合干预服务包包括：孕产妇尽早诊断，并规范、全程治疗配偶/伴侣随访和治疗，减少危险行为的健康教育梅毒暴露婴儿出生后需密切随访和处理。先天梅毒诊断要根据母亲的治疗史、婴儿的临床表现和实验室检查结果梅毒暴露儿，如果没有疾病活动征象、根据标准进行预防治疗；如果确诊先天梅毒，需进行规范治疗,40,
