1、第十九章 弥散性血管内凝血,P671,定义,是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。,DIC不是系统疾病，是一种隐匿于血管内呈弥散性的血液凝固现象，是许多疾病发展过程中的临床综合征。以微循环中血栓形成及继发纤溶亢进为主要病理改变，以广泛出血、微循环衰竭、多脏器损伤为主要临床表现。多数发病突然，进展快，预后凶险。,病因,一、感染性疾病 占3143二、恶性肿瘤 2434三、病理产科 412四、手术及创伤 15五、医源性疾病 48六、全身各系统疾病,感染性疾病,细菌感染 G-：脑膜炎球菌、大肠
2、杆菌、绿脓杆菌等，G+:金黄色葡萄球菌病毒感染 流行性出血热、重症肝炎、麻疹立克次体感染 斑疹伤寒、恙虫病其它感染 脑型疟疾、鈎端螺旋体病,恶性肿瘤,急性早幼粒细胞白细胞淋巴瘤前列腺癌胰腺癌肝癌绒毛膜上皮癌肾癌肺癌脑肿瘤恶性血管内皮瘤神经母细胞瘤,病理产科,羊水栓塞感染性流产死胎滞留重症妊娠高血压综合征子宫破裂胎盘早剥前置胎盘,手术及创伤,富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤,医源性疾病,药物 苯妥英钠、解热镇痛药、抗肿瘤药、孕激素、某些磺胺及抗生素、某些生物酶制剂、纤溶抑制剂、血液制品（污染）手术及其它医疗操作肿瘤手术、放疗、化疗,全身各系统疾
3、病,涉及各系统,正常人为什么不出现 DIC,1、凝血因子为非激活状态：如FXII而非XIIa2、血管壁内膜无损伤3、血液为流动状态4、体内有抗凝与纤溶系统,发病机制,组织损伤 如感染、肿瘤溶解、创伤、大手术、烧伤、挤压伤、病理产科 释放大量组织因子 入血 通过外凝 DIC,血管内皮损伤如细菌、病毒、毒素、缺氧酸中毒、中暑、冻伤、抗原抗体反应等。 胶原暴露 血小板及XII因子激活 内凝 DIC,血小板大量破坏 如： 急性溶血、溶血性输血反应、暴发性紫癜、SLE等 释放大量促凝物质（如红细胞素、PF3、磷脂、ADP、TXB2 、 bTG等) 激活凝血 DIC,4.纤溶系统激活,DIC发生过程中，凝
4、血酶与纤溶酶的形成是两大关键因素，为血管内微血栓形成，凝血因子减少及纤溶亢进等改变的重要机制。,血管内皮损伤,组织损伤,血细胞大量破坏 免疫反应,血小板活化启动凝血系统,血小板血栓纤维蛋白血栓,继发性纤溶亢进,高凝状态,消耗血小板及凝血因子,低凝状态,发病机理,下列因素促发DIC： 单核-吞噬细胞系统受抑制，见于重症肝炎、大剂量使用糖皮质激素等； 纤溶系统活性降低； 高凝状态，如妊娠等； 其他因素如缺氧、酸中毒、脱水、休克等。,病理及病理生理,一、微血栓形成二、凝血功能异常三、微循环障碍,（一）微血栓形成： 微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化。其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾
5、上腺、胃肠道及皮肤、粘膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。,血管内微血栓（病理显微镜照片）,（二）凝血功能异常： 初发性高凝期：为DIC的早期改变。 消耗性低凝期：出血倾向显著，PT显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及实验室检查异常。 继发性纤溶亢进期：多出现在DIC后期。,（三）微循环障碍： 毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能受损等因素造成微循环障碍。,DIC的发病与症状之间的关系,临床表现,一、出血倾向 二、休克或微循环衰竭 三、微血管栓塞 四、微血管病性溶血,一、出血 8495%,出血特点为自发性、多
6、发性出血 出血部位多见于皮肤、粘膜、伤口及穿刺部位；其次为某些内脏出血，如咯血、呕血、血尿、便血、阴道出血，重者可发生颅内出血。,临床特点,引起出血的原因，不易用原发病及原发病当时的状态来解释；大部分情况下，突然发生出血倾向； 出血部位广泛； 常伴有DIC的其它表现，如休克、栓塞、溶血等； 此种出血倾向，应用常规止血药如抗纤溶制剂或单纯输血，其疗效多不理想，甚至加重，抗DIC治疗有效。,出血的机制,1.凝血物质被消耗而减少 在DIC的发生、发展过程中，大量血小板和凝血因子被消耗，凝血因子及血小板明显减少，导致凝血障碍而引发出血。2.继发性纤溶亢进 活化的凝血因子a可激活纤溶系统，使纤溶酶原变成
7、纤溶酶。纤溶酶既能溶解已形成的微血栓纤维蛋白凝块，引起血管损伤部位再出血，还能水解多种凝血因子和凝血酶原而造成低凝状态，加重出血。3.FDP的形成 FDP是纤维蛋白原在纤溶酶作用下生成的多肽碎片，可抑制凝血酶和抑制血小板聚集，加重出血。,二、休克或微循环衰竭 3080%,为一过性或持续性血压下降早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。休克多属难治性,DIC 引起休克的机制有,微血栓形成，使回心血量减少；出血可影响血容量；凝血系统、激肽系统和补体系统激活产生大量激肽、组胺等，其具有增强微血管通透性和强烈的扩血管作用。 FDP 小片段成分 A 、 B
8、 、 C ，以及各种补体成分均有扩血管或增强微血管通透性的作用；心肌毛细血管内微血栓形成，影响了心肌收缩力，引起心功能降低。,三、微血管栓塞 4070%,微血管栓塞分布广泛，发生率40%70%。浅层栓塞：表现为皮肤发绀，进而发生坏死、脱落、多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，粘膜损伤易发生于口腔、消化道、肛门等部位，呈灶性或斑块状坏死或溃疡形成。深部器官栓塞：；多见于肾、肺、脑等脏器，可表现为急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。,四、微血管病性溶血 25%,可表现为进行性贫血， 贫血程度与出血量不成比例， 偶见皮肤、巩膜黄染。 约见于25%的患者。,发生溶血的原因：,1、毛细血管管腔
9、高度狭窄致机械性红细胞破坏，是主要原因2、毛细血管内纤维蛋白血栓的牵拉、挤压作用对红细胞的机械性损伤3、患者红细胞因缺氧、缺血、代谢毒性产物作用使机械脆性增加,实验室检查,反映消耗性凝血障碍的检查血小板量和质的改变血浆纤维蛋白原定量凝血时间凝血酶原时间(PT）活化的部分凝血活酶时间(APTT）：C及R:Ag测定,反映纤溶亢进的检查纤维蛋白（原）降解产物(FDP)D-二聚体(D-dimer)血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）抗凝血酶（AT）活性测定,反映微血管病性溶血的检查异型或破碎红细胞增多（正常2 %）,诊断标准,临床表现 1.存在易引起DIC的基础疾病 2.两项以
10、上的临床表现 1）多发出血倾向 2）难以原发病解释的微循环衰竭或休克 3）多发性微血管栓塞的症状和体征 4）抗凝治疗有效,诊断标准,实验室检查指标 同时有下列3项以上异常1、血小板4g/L3、3P试验阳性或FDP20mg/L或D-二聚体升高或阳性4、 PT缩短或延长3秒以上，APTT缩短或延长10秒以上。,疑难病例有下列一项以上异常,纤溶酶原含量或活性降低AT含量、活性及vWF降低（不适用肝病）F：C活性50%（需与严重肝病所致的出血鉴别时有价值）血浆凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）或凝血酶原碎片1+2水平升高血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高血(尿)纤维蛋白肽 A（FPA)水平增高,鉴别诊断,
11、重症肝炎,鉴别诊断,血栓性血小板减少性紫癜,鉴别诊断,原发性纤维蛋白溶解亢进症,治疗,一、治疗基础疾病及消除诱因 控制感染 治疗肿瘤 产科及外伤处理纠正缺氧、缺血及酸中毒,二、抗凝治疗 是终止DIC病理过程、减轻器官功能损伤、重建凝血抗凝平衡的重要措施应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子的补充同步进行,抗凝治疗,(一)肝素治疗 适用于高凝期和消耗性低凝期。 肝素钠 低分子肝素,1、普通肝素：AT-III的辅助因子，使抗凝血酶活性增加1000倍，并抑制凝血因子X、IX、XI、XII的活化，阻止血小板释放ADP、PF-3，影响血小板聚集，产生强大的抗凝作用。1mg 肝素可中和32单位Xa和1000
12、单位凝血酶。,2、低分子肝素：分子质量30006000。抗Xa的作用较抗凝血酶更强（4:1）。 诱发血小板减少及功能障碍少见。 用量小，对AT-III的依赖低且不诱发其水平下降。 皮下注射吸收率高达90， 抗Xa作用持续24h（普通肝素0.68h）。常规剂量下无需监测。,普通肝素用量：普通肝素，15000U/d每6小时用量不超过5000U，静脉滴注，35天。 血液学监测：APTT 延长60100% CT 30分钟低分子肝素： 75150/Kg/d皮下注射 35天常规剂量下无需监测。,肝素使用的指征,DIC早期（高凝期）血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显的患者消耗
13、性地凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用,慎用肝素情况,手术后或损伤面未经良好止血者 近期有大咯血的结核病或有大量出血的活动性消化性溃疡 蛇毒所致的DIC DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进,肝素过量可用鱼精蛋白中和鱼精蛋白1mg中和肝素100u,(二) 其他抗凝及抗血小板药物,1、复方丹参注射液 可单独应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定，安全，无须严密血液监护等优点。 剂量：复方丹参2040ml，加入100200ml葡萄糖液中静脉滴注，每日23次，连用35日。,（2）右旋糖酐40 5001000ml/d，35天。有辅助治疗价值。（3）AT(抗凝血酶) 是人体最重
14、要的生理性抗凝物质，主要作用是灭活凝血酶。 与肝素合用，可减少肝素用量，增强疗效，降低肝素停用后的血栓发生率。用量：每次15003000U，静脉滴注，每天23次，可连用57天。,4、噻氯匹定 为抗血小板药物 通过稳定血小板膜抑制ADP诱导的血小板聚集。因血小板激活在DIC中有着重要作用，故可用于急性及慢性DIC治疗。用法：250mg，口服，每天2次，连续57天。5、双嘧达莫 500mg/d，置入200ml液体，静脉滴注，每天1次，35天。,三、补充血小板及凝血因子:,适用于有明显血小板或凝血因子减少的证据和已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制者。补充血小板或凝血因子只能在控制原发和抗凝
15、治疗的基础上进行，否则造成“火上加油”使DIC病情加重，补充血小板和凝血因子不是根据实验指标作出决定。替代治疗的唯一指征是：凝血因子减少伴活动性出血，或有危险性的出血并发症存在。,1. 新鲜全血 每次8001500ml（2030ml/kg），每毫升加入肝素510U。全血输注近已少用。2. 新鲜血浆 优于全血，凝血因子含量较全血增加一倍。3. 血小板悬液 血小板计数低于20109/L，疑有颅内出血或其他危及生命之出血者，需输入血小板悬液。,4. 纤维蛋白原 首次剂量2.04.0g静脉滴注。24小时内给予8.0-12.0g，可使血浆纤维 白原升至1.0g/L。纤维蛋白原半衰期较长，一般每3天用药一
16、次。5. VIII及凝血酶原复合物 偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。,四、纤溶抑制药物,一般宜与抗凝剂同时应用，适用于： DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制； 有明显纤溶亢进的临床及实验室证据； DIC晚期，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血的主要原因。,纤溶抑制药物,主要制剂：止血环酸(氨甲环酸)止血芳酸6-氨基己酸,五、溶栓疗法:,主要用于DIC后期、脏器功能衰竭明显及经上述治疗无效者。可试用尿激酶或t-PA。,六、其他治疗,糖皮质激素不作常规应用，但下列情况可予以考虑： 基础疾病需糖皮质激素治疗者； 感染: 中毒性休克并DIC已经抗感染治疗者； 并发肾上腺皮质功能不全者。山莨菪碱有助于改善微特环及纠正休克，DIC早、中期可应用，每次1020mg，静脉滴注，每天23次。,
