1、母胎Rh血型不合,引言,Rh血型的发现和种族、地理分布1940年Landsteiner和Weiner将恒河猴（Rhesus Monkey）的红细胞注入豚鼠体内后，得到一种血清抗体，它能凝集85的白种人的红细胞，证实了白种人的红细胞与恒河猴的红细胞有共同抗原，取名“Rh抗原”。Rh阴性的频率白人 15%黑人 48Basques人 最高达34%日本人 1我国汉族人群 E C c e，D抗原引起的胎儿和新生儿溶血性疾病最严重，也最常见。RhD基因缺失个体，红细胞膜不表达D抗原，称为RhD阴性。,发病机制,Rh血型不合引起的同种免疫溶血的机制： 型超敏反应母亲为Rh阴性胎儿为Rh阳性初次妊娠时，胎儿红
2、细胞经胎盘入母体循环母体被胎儿红细胞的D抗原致敏，发生初次免疫应答，产生抗DIgM抗体，其分子量高达900KD，不能通过胎盘；IgM抗体的产生非常缓慢，需要26m,发病机制,再次妊娠又有少量胎儿红细胞进入母体，发生再次免疫应答，几天内产生大量高亲和力抗DIgG抗体，其分子量为160KD，能通过胎盘屏障IgG抗体进入胎儿循环与红细胞表面的D抗原结合使其致敏致敏红细胞激活补体或被胎儿肝脾吞噬系统破坏，发生溶血；可致胎儿贫血，黄疸，严重者出现心力衰竭，水肿甚至死胎。,发病机制,Rh溶血的影响因素,孕次初次妊娠，通常不发病；发病罕见（曾误输Rh阳性血或外祖母学说）孕次越多，抗体效价和亲和力越高，胎儿溶
3、血越严重，发病孕周越早孕周孕周增加，经胎盘胎母输血（fetomaternal transplacental haemorrhage, TPH）发生率增加，Rh溶血风险增加。TPH发生率早孕期 3中孕期 12晚孕期 45,Rh溶血的影响因素,胎儿性别男胎发生水肿胎的风险和围产期死亡率分别是女胎13倍和3.38倍ABO血型不合保护意义，使母体致敏率下降20，胎儿Rh溶血和严重程度降低Rh 血型不合溶血病绝大多数发生在母儿ABO 血型相合的妊娠中,临床表现,宫内发病孕周50发生在1834W50发生在34W至足月贫血轻度 Hb 0.84 MoM 中度 Hb0.65 MoM重度 Hb 0.55 MoM高
4、胆红素血症：核黄疸,临床表现,胎儿水肿腹水、胸水、心包积液、睾丸鞘膜积液、皮下水肿、囊性水囊瘤、肝脾肿大、羊水过多、胎盘水肿（厚度4cm）腹水最早发生，此后出现胸水和头皮水肿胎死宫内,诊断和产前诊断,病史：流产、死胎、死产、水肿胎、新生儿溶血病史实验室检查：第一次在孕16周测抗体效价作为抗体基础水平，此后每隔24周重复一次测定抗体上升速度。ABO血型不合，抗体效价1：512；RH血型不合，抗体效价1：32时提示病情严重，胎儿预后较差。胎儿血型鉴定：绒毛、羊水血型物质测定B超检查：除非严重的胎儿水肿，B超对胎儿严重贫血不能预报,诊断和产前诊断,多普勒检测：贫血胎儿脐静脉肝内部分血流加速，贫血胎儿
5、脐静脉扩张和高速血流说明循环运动已过度。羊水胆红素测定：胎儿严重溶血时羊水呈鲜黄色，胆红素吸光度OD4500.06为危险值，0.030.06为警戒值，0.03为安全值。羊膜腔穿刺一般在孕3032周开始，可每2周一次。,诊断和产前诊断,其他：正常胎盘与胎儿体重之比1：6或1：7。有溶血时可在1：6以下，甚至达1：31：4 检查脐血血型，特异性抗体，血常规，血清胆红素，有核红细胞等,治疗,对未致敏的RH阴性孕妇在68周后的流产或分娩RH阳性婴儿72小时内肌注一次300ug抗D免疫球蛋白，对多胎、前置胎盘、胎儿娩出困难等抗D应加倍。对RH或ABO 血型抗体滴度增高者，可于非孕期、孕期进行母体血浆置换
6、降低母血抗体水平。孕期处理：孕期严密监测，有条件者可于早中孕期了解胎儿血型。,治疗,胎儿宫内情况监护：20、26、30、34周B超监测中药治疗：茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草 6g提高胎儿抵抗力：孕24、30、33周左右各进行10 天综合治疗。免疫治疗：抗D免疫球蛋白300ug/次 静滴IgG母体血浆去除：每次不超过600ml,治疗,宫内输血：胎儿腹腔穿刺或脐静脉穿刺宫内输 血适应症：（1）血型不合所致免疫性溶血性贫血 （2）胎儿严重贫血，HB6g/L （3）母亲血型抗体进行性上升者， ABO血型不合，抗体效价1：512； RH血型不合，抗体效价1：32 （4）胎儿水肿、腹水 （5）
7、羊水胆红素升高,治疗,宫内输血时间：2234周，每23周输一次尽早终止妊娠：孕周35周指征：1、凡既往有不良妊娠史者，在ABO血型 不合，抗体效价1：512， RH血型不 合，抗体效价1：32 2、胎儿水肿 3、羊水胆红素高，脐血胆红素4mg% 4、胎窘 5、母体抗体效价突然降低，胎儿心音出现杂音， 尤其妊娠后期合并羊水过多 6、本次怀孕一般情况良好，为减轻母亲抗体对胎 儿更多影响，亦主张预产期前分娩,治疗,分娩期处理：提前34周住院待产，产程中尽量避免使用麻醉药与镇静剂，胎儿娩出后立即断脐，保留10cm长脐带以备输血用，产后72小时肌注抗D丙球300ug新生儿处理,预防,应用方案未致敏Rh阴性孕妇，妊娠28W应用300g （ACOG）妊娠28W和34W分别应用100g（ NICE）如脐血Rh阳性，分娩后72h内注射300g （ACOG）或100g （ NICE）分娩后72h未注射，28d内应用可能有效孕期发生任何可能致敏的事件（羊穿、脐穿、绒毛膜活检、自然流产、先兆流产、引产、异位妊娠、腹部外伤、胎头外倒转、输卵管妊娠破裂、部分性葡萄胎）需给予RhIG预防孕妇为Rh弱阳性（Du），不需要预防,
