1、临床营养基础,中山大学附属第一医院 临床药学室吴海燕2014-9-29,2,营养不良状态评估及 营养不良风险评估,The patient isThe patient will probably be at a status of malnutrition.,3,营养评估,饮食：回顾性，充分考虑那些不常见的饮食习惯、食物过敏史、确切的食物摄入量、厌食症发生的时间长短等。体重：成人1个月内体重减轻5%以上或6个月内10%以上时，要特别注意。内外科病史：可以揭示导致营养不良的根本性病理因素或其他危险因素。现有疾病评价：疾病的进程也能影响体内微量元素的含量体格检查（续）实验室检查（续）,4,营养评估,
2、体格检查人体测量学指标：三头肌皮皱厚度、肩胛下皮皱厚度估计脂肪储备；上臂中段周径推测蛋白质储备情况；儿童身高/身长比值与年龄的相关性比值、婴儿头围周长确定或评估营养状况。BMI（body mass index）,5,营养评估,实验室检查功能性蛋白含量降低白蛋白：可评价蛋白质营养状况，但半衰期长；半衰期短的蛋白的指标：前白蛋白、转铁蛋白等；注意考虑蛋白的血清浓度的影响因素。机体免疫活性的测定T淋巴细胞计数、血清免疫球蛋白浓度、补体水平、白细胞趋化性等，常用的是全血淋巴细胞计数和迟发性皮肤超敏反应试验。氮平衡,6,营养评价指标,营养评价指标,7,8,目前共识,能经肠道进行营养支持时，肠道营养应首选
3、。应用肠外营养支持的同时，设法恢复肠内营养。肠内与肠外营养可先后或同时进行。条件：非急诊措施，需在患者血流动力学稳定后起用。,9,消化吸收功能障碍？,病人能经口进食吗？是否需营养支持？,胃肠是否有功能？,经口进食（能摄入80%以上的营养）,肠道功能问题？（腹泻、便秘）,高血糖？,需要限制水的摄入？,高血脂？,否,是,无,肠外营养,预消化配方,膳食纤维配方,低糖配方,低脂配方,高热卡配方,标准配方,ICU肠外肠内营养支持指南流程图CSPEN-ICU,10,营养评估,胃肠功能,有,无,弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻胃肠缺血,11,体重（kg）,实际体重ABW=actual body
4、weight总体重 TBW=total body weight理想体重IBW=ideal body weightIBW=2.3*(身高-152.4)/2.54+50（女性45.5）IBW=（身高-100）*0.9165cm IBW=身高-100165cm IBW男=身高-105 IBW女=身高-100代谢有效体重MAW = metabolically active weightMAW=IBW+0.25（ABW-IBW）调整体重AjBW=adjusted body weightAjBW=ABW+0.4（ABW-IBW）,采用哪个体重？,12,一身高170CM的男性，随着他的体重变化,理想体重IB
5、W仅与身高有关，故为一直线,We do not feed the fat.Caution：those muscular guy,13,液体需要量P133,成人及儿童液体需求量的计算第一个10kg体重：100mL/kg第二个10kg体重：50mL/kg体重超过20kg的部分 ：20mL/kg发热患者，体温高于37 ，每升高1 ，每天液体需要量增加360mL发热以外的因素（呕吐、腹泻、鼻胃管吸引、瘘管引流、婴儿辐照保温箱、潜在疾病等）造成的液体损失也要尽可能地估计并加以补充。,采用哪个体重？,14,药学临床实践指南,本书是美国实用临床药学实践工作手册第二版的译著。该书全面地介绍了临床药学工作的相关
6、知识及临床实践常规的工作与方法。http:/ Benedict公式：计算REE的其中一种方法Ireton-Jones能量公式：EEE P138间接能量测量法（仪器测量）应激指数、活动指数,不同方法估算的结果的差异说明这些方法只提供大概的能量消耗值,17,BEE（Basal Energy Expenditure）EEE（Estimated Energy Expenditure）,Harris-Benedict公式：男性BEE=66.47+13.75W（kg）+5.0H（cm）-6.76A女性BEE=655.1+9.56W（kg）+1.85H（cm）-4.68AIreton-Jones公式：用于疾
7、病或外伤患者EEE(使用呼吸机)= 1784-11A+5W+244(S)+239(T)+804(B)EEE( 自主呼吸者 )=629-11A+25W-609(O)S:性别（男=1），T：外伤，B：烧伤，O：肥胖,用于估算能量需求量的参考系数范围,状态：参考系数范围维持状态：2530kcal/kg/d适度应激：3035kcal/kg/d严重应激：3540kcal/kg/d,18,糖和脂肪,碳水化合物：占60%TPN中最佳输注速度：4-5mg/kg/min危重病人最大可达400-500g/dDM、COPD病人适当减少透析病人可从透析液中吸收大量葡萄糖，可据情况减少用量脂肪：3%-30%在脓毒症病人
8、可达40%-50%。碳水化合物:脂肪 热量最佳比例 70:30,19,20,估算每日所需蛋白质37-5,根据热氮比（NPC：N）计算根据临床状态评估 P141 表7-7根据RDA（饮食定量供应标准）根据氮平衡估算 P143-144,确定蛋白质需求,1g氮=6.25g蛋白质正常蛋白质需要量: 约1g/kg/d（最小0.8）在有前述多种应激时，乘上系数热氮比: 所需能量(kcal)/150=所需氮量, 即150：1配方(每150kcal非蛋白热量需氮1g)，应激或外伤比率降低，非应激病人以及蛋白质新陈代谢降低者比率较高氨基酸溶液浓度大于3.5%时，应和葡萄糖及其他添加剂一起稀释到一个低的浓度,21
9、,成人蛋白质需要量,22,不同情况下的热氮比,23,肠内营养,给药,从小量开始，逐渐加量（例如20ml/h）对大多数病人建议第一天的给食可以每小时50ml的速度，使用无乳糖、营养完整的1 kcal/ml等渗处方在给食中及给食之后的一小时里，必须使病人的头和肩部保持在3045度，在经胃进食时应该定期检查胃剩余的容积,25,给药,一旦维持治疗中病人处于稳定状态，可以采用间歇性的滴注，使病人在选定的时间能再给食后得到休息。200400ml体积可以一天给药58次，这种方法适用于可行动的病人处方应在室温下给予，在准备和给药开始后6小时前配置，不超过12小时，以避免过多的细菌生长。传输系统，包括袋子和管路
10、应24小时更换一次,26,肠内营养品种简介,27,监测,机械并发症原因：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。处理：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。饲管堵塞原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。,28,监测,胃肠道并发症腹泻最常见腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。代谢方面的异常如脱水、水肿房钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。,29,肠外营养,30,糖的选择,31,32,氨基酸种类的选择,必需氨基酸支链氨基酸芳香族氨基酸谷氨酰胺（Gln）,33,脂肪乳的选择,脂肪乳来源（大豆油、橄榄油、鱼油）双键的位置脂肪链的长度（中链、长链、结构脂肪乳）,其他成分,电解质：不可超量NaK维生素Vit C 8-12小时后检测),监测指标,40,Thank you,
