1、大肠癌的治疗护理及进展,结肠、直肠癌,【概述】【病因及发病机制】 【病理生理】【临床表现】【辅助检查】【处理原则】 【护理】【健康指导】,【概述】,结肠癌(colon cancer)和直肠癌(arclnonla of rectum)，是消化道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。好发于4060岁。直肠癌的发病在大肠癌中最为常见。,结肠癌,【病因及发病机制】,结肠、直肠癌病因尚不明确，但与下列因素有关：1.结肠、直肠腺瘤癌变，尤以家族性腺瘤癌变率最高。2.结肠、直肠慢性炎症，如溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等。,直肠癌,3.饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维素。大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量成
2、正相关。4.放射治疗5.遗传因素,【病理生理】,根据肿瘤大体形态，结肠、直肠癌分为：(1)肿块型(2)浸润型(3)溃疡型结肠、直肠癌较常见的组织学分型有:(1)腺癌，占大肠癌的大多数。(2)粘液癌，预后较腺癌差。(3)未分化癌，易侵入小血管和淋巴管，预后最差,扩散与转移,局部浸润：大肠癌的直接蔓延循肠壁内淋巴管纵轴的垂直方向发展，即沿着肠管周径向深层浸润，平行肠管长轴方向的扩散较少，很少超越肿瘤上、下缘23cm以外。血型播散：大肠癌诊断时已有10% 15%的病例转移至肝内。距肛门约6cm以下的直肠癌血行转移率最高，可达40% 50%；其次为上段直肠癌，约在20%以上。结肠癌的血行转移率不足10
3、%,种植播散：癌细胞侵犯至浆膜外时，可以脱落至腹腔内其他器官表面，引起腹腔种植播散。好发部位有大网膜、肠系膜、膀胱直肠凹、子宫直肠凹等，以盆腔道格拉斯窝（直肠子宫凹）附近较为常见。淋巴转移：大肠的粘膜内癌无淋巴结转移的可能但如病变侵润到粘膜肌层以下，则有淋巴结转移的可能。手术时已有区域淋巴结转移者可达30%68%。,【临床表现】,1.结肠癌症状和体征 .最早出现的症状是排便习惯与粪便性状改变，多表现为排便次数增多、腹泻、便秘、粪便带脓血或粘液等。.腹痛也是早期症状之一。.晚期发生慢性不完全性结肠梗阻。.腹部可扪及肿块，质地坚硬，呈结节状。.由于癌肿溃烂、慢性失血、感染、毒素吸收等，病人出现贫血
4、、消瘦、乏力。.由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。,左、右半结肠癌的比较,右半结肠癌 以中毒症状和腹部包块为主。右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，中毒。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。左半结肠癌 以肠梗阻和便秘便血为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。,【临床表现】,2.直肠癌症状和体征 .癌肿溃烂或感染时，病人出现直肠刺激症状等，如便意频繁及排便习惯改变，肛门坠胀、里急后重、排便不尽感
5、，粪便表面带血及粘液，甚至脓血便等。晚期有下腹痛。,【临床表现】,.癌肿侵犯肠管致狭窄时，出现粪便变形、变细。.直肠指检是直肠癌的,首选检查方法，75以上的直肠癌病人经直肠指检可触及肿瘤。,【辅助检查】,1.粪便潜血检查:作为普查或高危人群的初筛手段，阳性者再进一步检查。2.内镜检查:是确诊最有效、最可靠的方法 直肠指诊和直肠镜检查：我国下段直肠癌远比国外多见，占直肠癌的77.5%，因此绝大部分直肠癌可在直肠指诊时触及。 乙状结肠镜和纤维结肠镜检查：国内77.7%的大肠癌发生在直肠和乙状结肠，乙状结肠镜可直接发现肛管、直肠和乙状结肠中段以下的肿瘤。,3.影像学检查.X线钡剂灌肠检查：能判断结肠
6、癌的位置，了解有无多发性癌及结直肠息肉病等。.超声检查：显示腹部肿块、淋巴转移或肝转移等情况。,【辅助检查】,.CT检查：了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，判断有无肝转移等，是术前常用的检查方法。.肿瘤标记物检查：常用癌胚抗原(CEA)，主要用于判断大肠癌的预后和监测复发。.其他检查：癌肿位于直肠前壁的女性病人做阴道检查及双合诊检查；男性病人有泌尿系症状时，行膀胱镜检查；低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，行淋巴结活检。,【处理原则】,治疗以手术为主，辅以放疗、化疗免疫疗法等。,手术,肠癌的唯一根治方法是早期切除癌肿。探查中如发现已有癌转移，但病变肠曲尚可游离时，原则上即应将大
7、肠癌切除，以免日后发生肠梗阻；另一方面，癌肿常有糜烂、渗血或伴有继发感染，切除后能使全身情况获得改善。对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，则应进行造瘘或捷径等姑息手术。,直肠癌根治术,Miles手术Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛门5cm以上的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术。Hartmann手术：适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的人。癌肿肠段切除，缝毕直肠远切端，并取乙状结肠造瘘。,结肠癌根治术,左半结肠切除术右半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切除术,直肠癌根治术(Miles),化疗,大肠癌根治术后，仍有约50%病例复发和转移，主要是手术前未能发现隐匿
8、转移灶或术中未能将病灶完全切除。因此在剖腹手术前，先进行肿瘤肠腔内化疗或直肠癌术前灌肠给药，可阻止癌细胞扩散，杀伤和消灭癌细胞。术后继续化疗，有可能提高根治术后的5年生存率。,【护理】,1.一般护理.让病人体位舒适，睡眠充足。.增加营养，给予高蛋白、高热量、高维生素易于消化的少渣饮食，或限制饮食遵医嘱静脉补充营养。.协助病人戒烟戒酒。,【护理】,2.手术前后护理 1)术前护理.心理护理。.加强营养。.肠道准备：术前清洁肠道，可减少肠腔内细菌数量，减少手术中污染，防止术后腹胀和切口感染，有利于吻合口愈合，是大肠癌术前护理的重点。,【护理】,肠道准备包括三部分：(1).控制饮食：(2).肠道抑菌药
9、：术前3日口服肠道抗菌药物，如庆大霉素、甲硝唑等，抑制肠道细菌。(3).清洁肠道：无肠梗阻者口服5%甘露醇3000ml产生腹泻，达到清洁肠道目的。,【护理】,.皮肤准备：根据手术部位的不同做好手术区皮肤准备，并做好卫生处置如：洗澡、更衣、理发、取下假牙首饰等。,.用物准备。.术日晨放置胃管和留置导尿管.其他,【护理】,2).术后护理.病情观察：观察病人的意识状态、皮肤、伤口敷料及引流液，排便的性状、次数及量和腹部有无不适；监测生命体征，病情稳定后，酌情延长间隔时间；6小时后卧位可改为半卧位，以利引流。.饮食指导：早期禁食，胃肠功能恢复后拔出胃管进食流质饮食。.引流管及局部伤口护理。.留置导尿管
10、护理。,【护理】,.留置胃管护理.排便护理。.疼痛护理。.心理护理。.其他：术后无禁忌症，应早期协助或指导患者家属给患者翻身、拍背、咳痰；鼓励患者多翻身并早期坐起及下床活动，以促进肠蠕动恢复。,结肠造瘘口护理a一般术后48小时瘘口开放，可有稀便流出b每日观察c保护造瘘口周围皮肤，避免污染及时洗净粪便。d指导病员使用人工肛门袋e定期扩张造瘘口F注意饮食卫生避免刺激性饮食,肠造口部位选择,造口位置应使病人自己能看清楚，便于自己护理。结肠造口在左腹直肌处脐旁平面，回肠造口则在右腹直肌处脐旁平面。优点是预防造口旁疝。脐上：适于坐轮椅和横结肠造口者（国内有人主张在脐孔处做造口）。造口部分应避开瘢痕、皮肤
11、凹陷、皱褶、浸润区、腰带处及骨骼突起处，因其不利于佩带造口器材。因此，病人应在平卧、站立及弯腰等姿势下选择造口部位，看对造口护理有无影响，然后用标示笔在造口处做好标记，并记录在病例上。,【护理】,3)并发症护理.切口感染:注意监测体温、切口和抗感染的护理。.吻合口瘘：注意观察腹部情况，有无腹膜炎体征。保证腹腔引流管引流通畅。术后710天禁止灌肠。一旦出现吻合口瘘予以禁食、胃肠减压等常规处理。,【健康指导】,1.预防教育.指导人们合理搭配膳食营养，避免高脂肪、高动物蛋白饮食，多食新鲜蔬菜与水果。.积极预防和治疗血吸虫病。.有家族史及癌前期疾病者，进行筛选性及诊断性检查。,2合理安排饮食。3参加适量活动保持心情舒畅。4.造口病人，出院后提高自理能力，积极预防造口狭窄等并发症每12W扩肛1次坚持2 3月。饮食需注意预防便秘、腹胀、腹泻等情况发生。5定期随访 术后每36个月复查1次。,谢谢大家!,
