1、尘肺合并肺结核患者护理查房,知识回顾,定义：尘肺的规范名称是肺尘埃沉着病，该病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘（灰尘），并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化（瘢痕）为主的全身性疾病。,病因：1.生产性环境中通常多种粉尘存在，应考虑混合粉尘会有联合作用。粉尘中游离二氧化硅含量越高，发病时间越短，病变越严重。工人的个体因素和健康状况对尘肺发生也起一定作用。 2.矽肺发生病变程度与肺内粉尘蓄积量有关，蓄积量主要取决于粉尘的浓度、分散度，接尘时间和防护措施。粉尘浓度越高，分散度越大，接尘工龄越长，防护措施差，吸入并蓄积在肺内的粉尘量越大，越易发生矽肺，病情越严重。,临床表现：尘肺病无特异的临床
2、表现，其临床表现多与合并症有关。1.咳嗽 患者多合并慢性支气管炎，晚期患者多合并肺部感染，均可使咳嗽明显加重。咳嗽与季节、气候等有关。2.咳痰 咳痰主要是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的。一般咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色黏稠状或块状，常不易咳出。3.胸痛 尘肺患者常常感觉胸痛，胸痛和尘肺临床表现多无相关或平行关系。部位不一，且常有变化，多为局限性。一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。4.呼吸困难 随肺组织纤维化程度的加重，有效呼吸面积减少，通气/血流比例失调，呼吸困难也逐渐加重。合并症的发生可明显加重呼吸困难的程度和发展速度。5.咯血 较为少
3、见，可由于呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤，痰中带少量血丝；也可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而使咯血增多。6.其他 除上述呼吸系统症状外，可有程度不同的全身症状，常见有消化功能减退。,尘肺分期：,根据X射线胸片表现分为三期：一期尘肺是指有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。二期尘肺是指有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。三期尘肺是指有下列情形之一者：有大阴影出现，其长径不小于20毫米，短径不小于10毫米；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个
4、肺区并有大阴影。,并发症：,1.呼吸系统感染 主要是肺感染，这是尘肺患者常见的并发症。2.自发性气胸 较少见，为肺组织和脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔形成气胸。3.肺结核 粉尘作业工人，特别是矽尘作业工人，比一般人群易患肺结核。4.肺癌及胸膜间皮瘤 主要见于石棉作业工人及石棉肺患者。5.慢性肺源性心脏病 见于部分晚期患者，这是因为慢性支气管炎使气道狭窄，通气阻力增加，产生阻塞性肺气种，肺动脉压升高，而致慢性肺心病。6.呼吸衰竭 上呼吸道及肺部感染、气胸等诱因是导致发生失代偿性呼吸衰竭的主要原因，滥用镇静及安眠类药物也是导致尘肺患者呼吸哀竭的原因之一。,治疗,尘肺的治疗是以治疗和预防各种并发症为主
5、，防止并发症会延缓尘肺的进展。1.对症治疗和并发病的治疗 尘肺确诊之后，就应调离粉尘作业岗位，病情较重者应休息或安排疗养，在冬春两季要注意防止呼吸道感染。患者应在医疗监护下工作或休息、组织作保健体操、太极拳等活动，以增强体质。给予对症治疗，以缓解症状、减轻痛苦。积极预防、发现和治疗并发病，待别是预防和治疗结核病极为重要。2.药物治疗（1）常用药物：克矽平、汉防己甲素及铝制剂，可延缓尘肺的进展。（2）中医中药治疗：主要有行气活血、清肺润燥，提高机体免疫力、增加肺通气功能和延缓肺纤维化进展的作用。常用药物有川芎嗪、丹参酮注射液，银杏叶制剂、痰热清等。3.手术介入治疗尘肺病理为肺组织弥漫性纤维化，肺
6、功能下降，对尘肺合并结核球，其他肺组织纤维化轻者，可考虑手术切除结核球；对肺组织弥漫性纤维化、肺大疱，严重影响肺功能者，不适合手术治疗。肺灌洗术，适合于近期大量接触粉尘且矽肺一期以下患者，不适合矽肺二期及有严重合并症患者，如肺结核。,预防,1.工艺改革、革新生产设备：是消除粉尘危害的主要途径。2.湿式作业：采用湿式碾磨石英、耐火材料，矿山湿式凿岩、井下运输喷雾洒水。3.密闭、抽风、除尘：对不能采取湿式作业的场所，应采用密闭抽风除尘办法，防止粉尘飞扬。4.接尘工人健康检查：包括就业前和定期健康检查，脱离粉尘作业时还应做脱尘作业检查。5.个人防护：佩戴防尘护具，如防尘安全帽、送风头盔、送风口罩等。
7、,病例资料：,患者 亮，男，现年50岁，已婚，矿工，因反复咳嗽、咳痰、活动后气促4年余，加重伴咯血3天于11月3日入住我科。患者诉于2011年3月初无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，阵发性咳嗽，单声咳为主，咳黄脓痰，约15口/日，难咳出，咳嗽时伴左侧胸痛，活动后气促，未重视。一年半后，患者感上诉症状加重，伴痰中带鲜红色血丝，2-3口/日，即到职业病医院就诊，行胸部摄片后考虑“肺结核”，予以“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗结核治疗，持续用药1年5月后，自觉感咯血症状好转。患者曾因“反复咳嗽、咳痰、胸闷、活动后气促3年余”于2014年07月24日第一次住我科，诊断为“肺结核”“尘肺”等，予以“异
8、烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星”抗痨并护肝等治疗 。病情好转后坚持治疗于2014年11月25日第二次出院后患者未继续抗痨治疗，仍反复出现咳嗽、咳痰、活动后气促，并出现颈部、腰背部、双膝关节疼痛，为求进一步诊治于2015年6月9日第三次住我科，并坚持治疗至今。于2015年10月31日受凉出现咯血，咯约3-4口鲜红色血，无发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等，当晚于“复和医院”就诊，予以对症支持治疗（具体不详），症状缓解，但仍有咳痰，痰中带血丝，为求进一步诊治第四次住我科。患本次自起病以来精神、食纳、睡眠欠佳，大小便正常，体重无锐减。,体格检查：体温36.7，脉搏80次/分，呼吸20次/分
9、钟，血压90mmHg/60mmHg，Wt60Kg。既往抗痨史：2013年行HRZE方案抗结核治疗1年5月，（不规律用药，未诉药物不良反应）。 既往史：既往体质一般，有尘肺病史20余年，否认冠心病、高血压、糖尿病、肾炎等慢性病史，无肝炎伤寒等传染病史，无外伤、手术及输血史。无食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于当地，当地工作。有粉尘接触史20余年。否认血吸虫疫水接触史。有吸烟史6余年，10根/日，戒烟5年，有饮酒史6年，3两/日，戒酒3年。生活尚规律，否认重大精神创伤史，及特殊毒物接触适。入院后完善相关检查。二便常规、血常规、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶学、风湿全套、免疫全套、C-反应
10、蛋白、肿瘤相关物质筛查、凝血功能、血沉、结核抗体、肿瘤标志物、降钙素原、血清肌钙蛋白均无异常。,专科检查：胸廓对称无畸形，双肺语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。与本病有关的辅助检查结果：结核感染T细胞检测 阳性(+)CT示：双肺病灶，考虑三期矽肺并结核，结核部分好转，右下空洞内液平消失。肺功能：1.中重度阻塞性肺通气功能障碍2.弥散功能中度下降，肺总量降低，残气量正常，残总比增高入院诊断：1.继发性肺结核 双上中下 涂（未查）复治 2.尘肺 3.社区获得性肺炎,评估患者病情及生活自理能力，制定以下护理计划,相关护理诊断及相应的护理措施,（一）【护理诊断】一、窒
11、息的危险 与病人咯血有关【预期目标】：患者了解咯血的相关知识，并能配合咯血时避免窒息的方法。咯血期间未发生窒息或一旦发生窒息能被及时发现并获得恰当的急救,【护理措施】,1.绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。咯血的先兆观察与护理：约60%肺结核咯血患者都有咯血先兆。咯血先兆常表现为：胸闷、气急、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，其中大咯血好发时间多在夜间或清晨。根据咯血发生的规律，严格交接班制度，密切观其病情变化，加强夜班巡视，尤其是咯血高发时间，特别注意倾听患者的诉说及情绪变化，同时及时报告医生
12、，给予有效的处理。2.心理护理：多数患者都对大咯血有明显的恐惧心理，医护人员应耐心解释，解除顾虑。在大咯血的抢救过程中，患者容易产生埋怨心理，应耐心地做好解释工作，告诉患者止血有一过程，而且还取决于原发病的治疗情况。在大咯血的同时，患者显得紧张、求救心切，有时因咯血不能说话，常用手势向医护人员表示求救，要多进行鼓励，同时也要告诉患者不必过于担忧，只有放松自己，消除紧张，安静休息，对疾病的恢复才会更有利。3.咯血及窒息的观察与护理：咯血发生时应积极采取有效措施配合抢救，保持呼吸道通畅，嘱其采用患侧卧位，有利于健侧通气；向患者说明屏气无助于止血，且对机体不利，应尽量将血咳出，以防窒息，充分做好吸痰
13、、气管插管、气管切开等抢救工作。应立即通知医生，将患者变成头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出，可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血；并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻。如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部以利血块排出。同时遵医嘱给予止血药。在抢救过程中要沉着冷静，才能保证抢救的顺利进行。4.饮食指导：大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量温凉的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。5.用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血，且静滴时勿快，以免
14、引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应。需要注意的是：冠心病、高血压禁用。,【效果评价】：患者住院二十天后未见痰血及咯血现象。,【护理诊断】,二、气体交换受损-与呼吸道阻塞、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少引起通气换气功能有关 【预期目标】：一周内减轻患者咳嗽、咳痰、气促的症状,【护理措施】,1.病室内环境安静舒适，空气舒适。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。2.监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、持续血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况，痰液的量、颜色及性状，呼吸困难有无进行性加重。3.氧疗的护理:向病人说明氧疗的重要性、注意事项和和正确使用方法，告知病人持续低流量能改善缺氧，可采用鼻导管
15、吸氧，氧流量为2L/分，每天15小时以上。4.在病情允许的情况的下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸，腹式呼吸等以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每天3-5次，每次5-10分钟。5.按医嘱给予化痰、抗生素等药物，并注意用药后的反应，头孢地嗪钠组液体按时输入，无不良反应。,【效果评价】：患者住院一周后咳嗽、咳痰、气促较前稍好转。,【护理诊断】,三、 营养失调 低于机体需要量 与食欲下降、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关。 【预期目标】：食欲好转，体重增加。,【护理措施】,1.指导病人进高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免使用产气及让容易引起便秘的食物，少量多餐，告诉病人餐后不要平卧，
16、有利于消化。 2.如便秘时，嘱多饮水，多食纤维素多的食物和水果。 3.良好的进餐环境，进食时半卧位，餐前、餐后漱口促进食欲，必要时口腔护理。4.必要时静脉输液补充营养。,【效果评价】：患者食欲尚可，体重略有增加（入院时：60kg 本周61kg),【护理诊断】,四 、知识缺乏-缺乏结核病相关知识以及药物治疗的知识 【预期目标】：患者在住院期间能了解结核病治疗的相关知识 ，了解药物知识，主动配合治疗。,【护理措施】,1.休息与活动：（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状者，应卧床休息。（2）恢复期可适当增加户外活动，如散步、打太极、做保健操等，加强体质锻炼，增加机体免疫功能，提
17、高机体的抗病能力。（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠，做到劳逸结合。（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。 2.药物治疗指导： （1）有计划、有目的的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。（2）强调早期、联合、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗，督促病人按医嘱服药、建立按时服药的习惯。（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性小。如出现
18、不良反应时应及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。,【效果评价】：患者了解结核病的相关知识，能按时按量服用药物，合理安排休息与活动，积极配合治疗。,【护理诊断】,五、疼痛-与慢性炎症或关节退行性病变有关主要表现：患者出现颈部、腰背部、双膝关节疼痛。 【预期目标】：患者在住院期间疼痛减轻，患者自觉舒适。,【护理措施】：,观察患者的疼痛程度，性质。协助病人用低枕，卧硬板床。指导病人局部做热敷，局部进行理疗。指导病人掌握放松技巧。合理使用药物。,【效果评价】：,患者颈部、腰背部、双膝关节疼痛现象较前明显好转，自觉舒适。,健康指导,1.预防感冒：（1）气温寒冷，持续时间长
19、，是导致上呼吸道发炎，肺内感染的主要因素。因此要保持居室的适宜温度。经常开窗通风，保持室内整洁及空气新鲜。同时应格外注意气候的变化，及时增减衣物。（2）患者根据实际情况，坚持适度的锻炼，以提高机体的抗病能力，对减少上呼吸道感染有积极的预防意义。（3）戒烟。吸烟可引起急性气管反应，增加粘液分泌，损害纤毛运动，引起支气管收缩使感染加重。因此我们应反复向患者解释吸烟危害，介绍家属或病友监督使其接受。2. 心理及生活起居：由于患者对矽肺病的不可治性以及并发结核传染病产生畏惧、紧张、害怕心理。随着病程的延长、病情的反复，所以对疾病康复缺乏信心，我们针对患者的心理状态，在日常医疗护理活动中与患者进行有效交流和沟通，赢得患者的信任。建立良好的护患关系。并让家属多与患者沟通，避免不良的应激性精神因素刺激，给予支持、鼓励，消除患者紧张心理，而保持良好的情绪和乐观的精神状态，积极配合医疗护理保健。3.出院指导:（1）三个月内避免重体力劳动。（2）预防感冒。（3）加强饮食营养。（4）锻炼身体，坚持呼吸功能康复锻炼。（5）按医嘱继续服药。（6）脱离粉尘环境。（7）定期复查，一般12月一次，如有不适随时到医院检查。,
