1、新生儿破伤风合并新生儿高胆红素血症患儿护理查房,查房目的,强化专科护理，提高护理质量熟悉新生儿破伤风、新生儿高胆红素血症的相关知识,病人基本情况,床号 ：新5床姓名：吕涛性别：男年龄：5天住院号： 1222679,四史,现病史：患儿因“发热一天，抽搐两小时。”于2012年7月26日11：05收治入新生儿室，抽搐时表现为牙关紧闭，双拳紧握，上肢屈曲，下肢伸直。查T:39.5 P:180次分R:60次分既往史：无家族史：无过敏史： 无,五方面,饮食：生后人工喂养，纳奶量少睡眠：无法测知排泄：胎便已解，小便有自理与保健：年幼，无自理能力，无保健措施嗜好： 无,心理社会,患儿：年幼无法测知家属：缺乏疾
2、病相关知识，担心患儿预后,辅助检查,经皮胆红素：476mmolL微量血糖：4.1mmolL,实验室检查,K 5.54mmolL NA 155mmolL CL 113mmolL ECO2 10.9mmolL CA 1.8mmol L,器械检查,暂缺,治疗,予禁食，吸氧，心电监护，头孢曲松、青霉素抗感染，水合氯醛灌肠镇静，蓝光治疗退黄疸，碳酸氢钠纠正酸中毒，安定、苯巴比妥止痉及对症支持治疗。,护理诊断,有窒息的危险：与呼吸肌、喉肌痉挛有关。有受伤的危险：与反复惊厥有关。体温过高 ：与感染有关喂养困难：与面肌痉挛、张口困难有关。潜在并发症： 胆红素脑病知识缺乏 ：患儿家属缺乏疾病相关知识。,护理目标
3、,患儿痉挛持续时间缩短，间隔时间延长，直至停止。患儿住院期间不发生受伤。患儿感染得到控制，体温逐渐下降至正常范围。患儿患病期间能获得所需营养及水分。患儿住院期间护理人员能及时发现并发症并积极配合处理。患儿家属了解疾病相关知识，配合治疗护理。,有窒息的危险：护理措施,迅速建立静脉通路，遵医嘱正确使用地西泮、苯巴比妥等镇静剂以控制痉挛，保持呼吸道通畅。遵医嘱注射破伤风抗毒素。缺氧、紫绀者间歇给氧，避免鼻导管给氧，可选用头罩给氧，氧流量5L/min,避免流量过低引起头罩内C02潴留。病情好转，缺氧改善后及时停止用氧，避免氧疗并发症。心电监测，密切观察患儿生命体征的变化，注意抽搐发生时间、强度、部位、
4、持续时间和间隔时间，有无呕吐、前囱饱满、突然尖叫、眼部异常、发绀、窒息等情况。若有窒息、呼吸、心跳停止、脑水肿等发生，应及时通知医生。床边备各种急救药品、器械，以利抢救。,有受伤的危险：护理措施,置患儿予新生儿室隔离病房，有条件者单独放置，取平卧位或侧卧位，头偏向一侧。专人看护。病室环境 要求避光、隔音、安静。各种治疗和护理操作均应在镇静剂使用后发挥最大疗效时集中进行。操作时动作要轻、细、快，尽量避免不必要的刺激 。,体温过高 ：护理措施,测体温4小时一次，注意体温及热型的波动情况。及时清除患儿口鼻腔分泌物，保持患儿口鼻腔清洁通畅。每日3过氧化氢清洗脐部，然后涂以2碘酊，每天1次直至伤口愈合为
5、止。脐周注射破伤风抗毒素。脐部感染严重或脐周脓肿者应清创引流。接触过脐部伤口的敷料应焚烧。保持患儿皮肤清洁干燥，定时翻身，及时更换汗湿的衣被。遵医嘱及早使用抗生素以控制感染 。病室空气紫外线循环风消毒每日四次，每次2小时，病室地面湿式打扫，每日两次。严格执行消毒隔离制度，严格执行手卫生，医护人员接触患儿前后应规范洗手。,喂养困难：护理措施,痉挛发作频繁时，暂禁食，禁食期间给予静脉营养以保证能量供给。 痉挛减轻后用鼻胃管喂养。病轻者，可用滴管或小匙耐心、细致地哺喂。详细记录出入量。,潜在并发症 胆红素脑病：护理措施,评估患儿黄疸程度、范围、进展及伴随症状。密切观察有无胆红素脑病的早期表现：黄疸迅
6、速加重、拒食、吸吮力弱、嗜睡、肌张力减退、拥抱反射减弱或消失、呼吸暂停、心动过缓。出现立即通知医生采取抢救措施。遵医嘱行蓝光治疗：将箱内温度调至32，水箱内注满灭菌用水，注水量以水箱刻度为准，使湿度维持在50%-60%。清洁患儿皮肤，修剪指甲，戴黑色眼罩，用窄尿布保护会阴。蓝光治疗期间光疗过程中尽量让患儿身体各部位裸露，加强巡视，当患儿身体移至床周边时，及时将患儿移至床中央区以保证光疗效果。每2小时更换1次尿布，防止尿液及大便溢出污染玻璃床。每1小时测体温1次，有发热及时与医生联系，调低箱内温度。根据医嘱给予静脉营养补充水分，避免因蓝光治疗导致体液丢失，液量均匀分配，保证静脉通路通畅。,知识缺
7、乏 ：护理措施,评估患儿家长文化程度、对知识的接受能力，选择合适的健康教育方案。向患儿家属讲解疾病相关知识，治疗、护理及预后，帮助家长了解病情，取得合作。及时了解家属的心理状况，对疾病的了解程度，对治疗及护理的期望 ，并采取相应的心理护理。,新生儿高胆红素血症相关知识,概念新生儿高胆红素血症是由于新生儿体内胆红素产生增加或胆红素排泄减少导致皮肤巩膜等黄染的现象。,新生儿黄疸分为生理性和病理性两种。通常新生儿在出生2天后，肉眼就可以看出皮肤有点黄，在3-5天到达高峰，7-10天多半就会消失，这时黄疸指数（血清胆红素值）一般不超过256umol/L属正常范围，此黄疸即为生理性黄疸。病理性黄疸可以有
8、以下情况：1.黄疸出现得早，生后24小时内即出现黄疸；2.黄疸程度重，呈金黄色或黄疸遍及全身，手心、足底亦有较明显的黄疸或血清胆红素205-256umol/L；3.黄疸持久，出生2-3周后黄疸仍持续不退甚至加深，或减轻后又加深；4.伴有贫血或大便颜色变淡者；5有体温不正常、食欲不佳、呕吐等表现者。有病理性黄疸时应引起重视，因为它常是疾病的一种表现，应寻找病因。黄疸是由于体内胆红素浓度升高而引起的。因为新生儿不需要那么多的红细胞。红细胞被破坏的代谢产物就是胆红素，如果胆红素太高，即“高胆红素症”，会引起黄疸。一般胆红素分为直接型与间接型，直接型胆红素主要是肝脏胆道的问题所致；间接型的黄疸是由于红
9、细胞破坏过多，使胆红素太高，胆红素浓度达到一定程度时，会通过血脑屏障损害脑细胞（常称胆红素脑病），引起死亡或出现脑性瘫痪、智能障碍等后遗症。所以一旦怀疑小儿有病理性黄疸，应立即就诊。,常见新生儿病理性黄疸种类溶血性黄疸：溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为O型、胎儿血型为A型或B型最多见。据报道新生儿ABO血型不合性溶血的发病率为11.9%。新生儿溶血性黄疸的特点是出生后24小时内出现黄疸，且逐渐加重。感染性黄疸：感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因使肝细胞功能受损而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染，以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，其他感
10、染有风疹病毒、EB病毒、弓形体等感染较为少见。细菌感染以败血症黄疸最为多见。黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。阻塞性黄疸：阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起，以先天性胆道闭锁较为常见，其黄疸特点是出生后1-2周或3-4周又出现黄疸，逐渐加深，同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈白陶土色。母乳性黄疸：这是一种特殊类型的病理性黄疸。其黄疸特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸继续加重，胆红素可达171-513umol/L，如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降，如停止哺乳48小时，胆红素明显下降达50%，若再次哺乳，胆红素又升高。,常见新生儿病理性黄疸的原因胎
11、便排出延迟：肝肠循环导致黄疸加重。缺乏正常菌群：直接胆红素经过胆道排到肠道，经过细菌的作用转变 粪胆原排出体外，缺乏正常菌群影响胆红素排出导致黄疸加重。母乳喂养：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，胆红素在肠道的重吸收加强，使黄疸加重。药物：维生素K可以加重黄疸。新生儿溶血：红细胞破坏太多太快。体内的胆红素约80%是由衰老的红细胞破坏而形成的。如果红细胞破坏太多太快，胆红素激增，就会引起黄疸，少数新生儿ABO血型不合的小儿的黄疸可以表现为母乳性黄疸的病程变化。病理性黄疸诊断依据 黄疸在24小时内出现。黄疸程度重、发展快，血清胆红素205umol/L或每日上升85umol/L.黄疸持续过久（足月儿2周，早
12、产儿4周）或退而复现，并进行性加重。血清结合胆红素256umol/L。,蓝光疗法：蓝光疗法的原理：光源采用40W或20W蓝光、绿光或白色荧光灯管，有效波长420-470um，与患儿皮肤距离为33-50cm为宜，光疗总瓦数为200-400W。可连续或间断照射，一般为24-72小时，照射时双眼用黑纸挡上、会阴用尿布挡上，其余部分暴露。要求体温不超过38，并且直接胆红素不能超过267umol/L。常见的副作用有：腹泻、皮疹。不过腹泻有利于黄疸排泄，一般不需要处理。停止光疗后皮疹可自然消退。治疗原理：未结合胆红素在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出体外。光疗的护理：医生会根据血清胆红素值
13、及婴儿临床情况，来决定婴儿照光时间的长短。,入箱前的准备：蓝光箱使用前需严密检查有无损坏。婴儿不穿衣服，使皮肤整个表面暴露于光中。仅留尿布保护生殖器官。婴儿戴不透光眼罩保护眼睛，避免紫外线辐射造成视网膜受损。将婴儿置于备好的蓝光箱中，蓝光箱内温度为30-32适宜。,一般护理：1眼罩保护双眼2维持体温恒定36373适时变换患儿体位，每2小时翻身1次。4适当补充水分及热量。 5严密观察光疗过程不良反应的情形并加以记录，积极配合医生及时治疗。 光疗的不良反应。 A.嗜睡。 B.稀的绿便。由于肠道传送时间加速，大便的水分含量增加，而使大便呈稀的软便。且胆红素的光氧化作用产物大量经胆管排泄，而使大便呈绿
14、色。 C.深色尿液。 D.体温升高。 E.皮肤变化。如因微血管扩张而呈现皮肤疹或青铜色皮肤。 F.阴茎勃起。使婴儿俯卧一段时间，此现象即消失。 G.皮肤水分蒸发过多而脱水。 H.腹胀，与使用眼罩有关，可能是缺乏视觉和因眼罩的局部刺激，会有易激动、易哭、不安而吞入空气；或缺乏视觉刺激直接影响肠胃的主动功能，腹胀因而发生。通常在光疗8-12小时开始发生，而在光疗24小时到达高峰，停止光疗后12-24小时恢复。,新生儿破伤风相关知识,概念新生儿破伤风(neonatal tetanus)是指破伤风杆菌侵入脐部而引起的急性感染性疾病。常在生后7天左右发病，临床以张口、吸吮困难、牙关紧闭、苦笑面容、全身骨
15、骼肌呈阵发性、强直性痉挛为其特征。故有“脐风”、“七日风”、“锁口风”之称。,新生儿破伤风病因,发病的主要原因是接生时用未经严格消毒的剪刀剪断脐带，或接生者双手不洁，或出生后不注意脐部的清洁消毒，致使破伤新生儿破伤风又称“四六风”“七日风”或“脐风”。通常是在接生断脐时，由于 接生人员的手或所用的剪刀、纱布未经消毒或消毒不严密，脐部被破伤风杆菌侵入而引起。多数发生在出生后4-7天。破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌，其芽胞抵抗力强，普通消毒剂无效，破伤风杆菌广泛存在于土壤、尘埃和粪便中，当用该菌污染的器械断脐或包扎时破伤风杆菌即进入脐部，包扎引起的缺氧环境更有利与破伤风杆菌繁殖，其产生的痉挛毒素沿神经
16、干、淋巴液等传至脊髓和脑干，与中枢神经组织中神经节苷脂结合，使后者不能释放抑制性神经介质（甘氨酸、氨基丁酸）引起全身肌肉强烈持续收缩，此毒素也可兴奋交感神经，引起心动过速，血压升高，多汗等。,新生儿破伤风病理生理,破伤风杆菌是一种厌氧菌，多存在于人畜肠道内，随粪便而进入土壤和尘埃，可随尘土飞扬，故散播较广。破伤风杆菌有芽胞，芽胞对外界环境的抵抗力甚强，存在于土壤中数年仍有传染性，需经煮沸1小时，或在高压蒸气中5分钟，或在1%升汞溶液中23小时，或在5%石碳酸溶液中1012小时，才能把它杀死。 新生儿主要是通过脐部感染本病，大多数是由于旧法接生所致；也有的虽是新法接生，但由于接生包消毒不好，或由
17、于未执行严格的无菌操作，或由于生后脐部感染，也可发病。由于本菌属厌氧菌，常与需氧菌共存，故有破伤风杆菌感染的脐部，也常有普通需氧菌的感染，检查脐部常有严重感染的表现。,新生儿破伤风症状体征,潜伏期314天，多为47天，此期愈短，病情愈重，病死率也愈高，早期症状为哭闹、口张不大、 吃奶困难、如用压舌板压舌时，用力愈大，张口愈困难，有助于早期诊断。随后牙关紧闭，面肌紧张，口角上牵，呈“苦笑”面容，伴游有关阵发性双拳紧握。上支过度屈去，下肢伸直，呈角弓反张状，呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫之窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点，任何轻微刺激即可诱发痉挛发作，经合理治疗14周后痉挛逐渐减轻，发作间隔时
18、间延长，能吮乳、完全恢复约需23个月，病程中常并发肺炎和败血症。,新生儿破伤风的治疗,1.护理 将患儿置于安静、避光的环境，尽量减少刺激以减少痉挛发作。痉挛期应暂禁食，禁食期间可通过静脉供给营养，症状减轻后试用胃管喂养，脐部用3%过氧化氢清洗，涂抹碘酒、酒精。 2.抗细菌毒素血清TAT 只能中和游离破伤风毒素，对已与神经节苷脂结合的毒素无效。因此，愈早用愈好，破伤风抗毒血清（TAT）12万IU肌注或静脉滴注，3000IU脐周注射，用前做皮肤过敏试验，或破伤风免疫球蛋白（TIG）500IU肌注，TIG血浓度高，半衰期达30天，且不会发生过敏反应，但价格较昂贵。 3.止痉药 控制痉挛是治疗成功的关键。 （1）地西泮 （安定）每次0.30.5mg/kg，缓慢静脉注射，5分钟内即可达有效浓度，但半率期短，不适合做维持治疗，48小时1次。 （2）苯巴比妥钠 首次负荷量为1520mg/kg，缓慢静注维持量为每日5mg/kg，分48小时1次，静注，可与安定交替使用。 （3）10%水合氯醛 剂量每次0.5ml/kg胃管注入或灌肠，长作为发作时临时用药。 4.抗生素 青霉素每日20万U/kg，或头孢菌素、钾硝唑、静脉滴注，710天，可杀灭破伤风杆菌。,
