1、酒依赖及酒相关肝损害的治疗,程瑞年承德市中心医院急救中心,内容,酒依赖流行病学酒依赖表现躯体依赖心理依赖戒断综合征治疗震颤谵妄治疗与酒相关的肝损害（酒精性肝炎）,流行病学,Lancet公布2010年全球疾病总负担排行：从1990年至2010年，在所有疾病风险因素中，饮酒已由原先的第六位快速攀升至第三位，仅次于高血压和吸烟1993年我国7个地区流行病学调查发现：酒精使用障碍患病率为0.068%Phillips等在一项包括4个省区研究中发现：酒精使用障碍的终生患病率为9.0%美国统计男性慢性酒精中毒终生患病率甚至高达16%，发病年轻化趋势显著,酒依赖表现,精神依赖：失控和渴求（不分场合、地点）躯体
2、依赖：停酒或减量出现戒断症状；心理负性情绪，以酒解愁耐受性：饮酒量逐渐增加复发：多次戒断，多次复发复饮率我国60-80%，美国更高,酒依赖治疗策略,治疗目标：滴酒不沾治疗程序医学处理：戒断的处理、躯体及精神合并的处理行为矫正：行为的管理和监督心理干预：动机治疗、认知行为治疗、小组治疗、个别治疗、家庭治疗、支持治疗康复：持续性的参与、持续门诊咨询、家庭的监督治疗涉及的人员：本人及家属,戒断综合征的治疗,戒断综合征发生机制,中枢奖赏机制：DA能介导，起源于中脑复测被盖区，经由伏隔核投射到额叶皮质主要参与的其他神经递质，如GABA系统、谷氨酸系统以及钙离子通道等,临床表现,戒断综合征临床表现,戒断状
3、态由于酒精的半衰期较短，急性戒断症状大约发生在断酒或酒减量后6-12小时，戒断高峰在48-72小时，通常持续4-5天。戒断的严重程度与代谢紊乱、饮酒量和躯体状况有关。,戒断综合征临床表现,症状和体征焦虑震颤心动过速高血压激越厌食和恶心腱反射亢进失眠、噩梦出汗谵妄癫痫发作定向障碍体温升高幻觉（幻视、幻触，偶有幻听）,戒断综合征临床表现,时相变化6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食24-72小时 心率升高、血压升高、发热、 出汗、肌束抽动、恶心呕吐48-96小时 意识不清、生动的幻觉、植物 神经亢进3-6天 恢复,戒断综合征,表现：植物神经功能亢进意识障碍精神病症状癫痫发作,
4、戒断综合征,植物神经功能亢进震颤、出汗、心动过速、恶心、呕吐、激越和焦虑这时可能会出现对酒的渴求增加,戒断综合征,癫痫发作：通常是大发作多发生在断酒后12-48小时第一次发作后4-6小时可能再次发作合并脑部外伤、中枢神经系统感染、中枢神经系统肿瘤和脑血管疾病者，容易发生、,戒断综合征,意识障碍：可以出现幻视或幻听、定向障碍、注意力障碍和植物神经功能明显亢进以生动的幻视多见病人可以自伤或伤人不及时治疗可出现震颤谵妄,急性戒断状态的治疗,目前多为一次性戒断苯二氮卓类药物的替代躯体合并症的处理B族维生素的使用（B1早用）维持电解质平衡叶酸的补充环境的安排,急性戒断的治疗,苯二氮卓类药物作为酒依赖戒断
5、综合征的常用替代药物。优点：与酒精有交叉耐受（中枢作用位点相同）应用安全有抗癫痫作用作用于引起戒断症状的多个受体。,苯二氮卓类药物的应用原则,长半衰期的药物：作用时间较长，不必每日多次给药出现癫痫发作的可能性小但容易产生药物的蓄积、肝脏损害和无力、共济失调等症状。短半衰期的药物：主要用于肝损害较严重的病人，需每4小时给药一次。,苯二氮卓类药物的应用方法,苯二氮卓类药物替代：尽早、足量、短期方法：500ml 50-60%的白酒=地西泮40-60mg/d，或奥沙西泮90-135mg/d，分3-4次使用,精神病症状的治疗,抗精神病药对症治疗。酒精戒断时或停酒后几周出现幻觉、妄想，一般持续几天或几周，
6、若不再饮酒，会自动消失。药物不必长期维持。,震颤谵妄,定义,震颤谵妄又称撤酒性谵妄或戒酒性谵妄，为一种急性脑综合征常见于临床戒酒过程中及精神科急诊,危险因素,饮酒量大依赖时间长肝损害严重既往有震颤谵妄史或癫痫病史合并急性躯体疾患，如感染、低钾血症老年人同时使用其他成瘾药物戒断症状重,发病率,我国七省市的调查结果显示：DT的发生率为8.3%Ferguson报道A 不伴危险因素B伴有一种危险因素C伴有两种危险因素,发生时间及自然病程,发生时间：一般情况下在断酒或减量后24至72小时时发生少数病人发生在大量饮酒后特点：多数病人震颤在先，随后出现谵妄，少数病人同时发生自然病程：一般持续3-6天,前驱症
7、状,转归,若治疗及时没有并发症，可以完全恢复若病人机体状况较差或合并严重并发症则病死率会明显增加：可达10-15%死于肺炎、肝功能不全、肾功能不全或心力衰竭等,临床特征,意识障碍（意识清晰，水平降低）特点：昼轻夜重四肢粗大震颤植物神经系统功能紊乱症状：发热多汗瞳孔散大心动过速等,临床特征,认知障碍幻觉可见大量生动逼真的幻觉，多为幻视或幻听；行为紊乱受幻觉的影响，有的钻到床底下捉“看到”的小动物，有的把衣服脱掉使劲抖动以祛除“粘在衣服上的小虫子”，若看到恐怖的东西，常东躲西藏，甚至跳墙、跳楼梯造成骨折或死亡，或突然冲动伤人、毁物；被害妄想、关系妄想：但发生率相对较较低。,震颤谵妄的治疗,详细的躯
8、体检查至关重要。大量的苯二氮卓类药物，以控制病人的兴奋和可能发生的癫痫。抗精神病药如氟哌啶醇控制兴奋，但抗精神病药物降低惊厥阈。电解质的平衡。,震颤谵妄的治疗,苯二氮卓类药物目前治疗急性酒戒断综合征最常用的一类药，该类药具有镇静催眠、抗焦虑、抗静坐不能或减轻震颤等作用，能有效的治疗DT。地西泮为临床治疗DT的首选药：主要为因为该药安全范围较大、吸收快、作用时间长，半衰期为17小时，代谢产物半衰期为23小时。用法：病人在中度戒断症状减轻时可以每6小时口服给予地西泮10mg，直到症状缓解。,震颤谵妄的治疗,一般换算公式为（以口服地西泮为例）：50-60%的白酒500mg/d=地西泮40-60mg/
9、d对于重度的病人可给予“负荷剂量法”治疗，具体实施方法为：每1-2小时给予地西泮20mg直到病情改善或出现轻度的镇静。,震颤谵妄的治疗,1.静脉输液补充水及电解质，防止发生电解质紊乱。2.预防感染等其他并发症的发生。3.大量补充B族维生素，特别是维生素B1同时给予促大脑代谢治疗，防止韦尼克氏脑病及科萨科夫综合征、遗忘综合征的发生。4.加强护理，必要时可采取保护性措施，防止病人发生冲动伤人或自伤行为。,震颤谵妄的治疗,对于DT的治疗应尽早用药，首选地西泮，剂量充分，如疗效不佳可选用非苯二氮卓类药物及抗精神病药物治疗。但在抗DT药物治疗的同时不能忽略其他方面的治疗及措施的应用。只有治疗及时、恰当和
10、良好的护理，才能提高疗效，防止并发症的发生，降低死亡率。,慢性戒断,症状包括：焦虑、心烦、易激惹、不安和失眠。可持续3-12个月，称为稽延性戒断。这些症状随时间推移（不喝酒情况下）可逐渐缓解。治疗：西药的治疗：抗焦虑、抗抑郁中医的机理：长期饮酒助湿生热，损伤脾胃治疗方法：健脾利湿、消解热毒代表方剂：葛花解醒汤加减心理治疗和行为治疗，如放松训练,酒精所致心境障碍,80%酒依赖者曾有强烈抑郁体验30-40%情绪低落达2周或更长时间一般有35%符合抑郁症的诊断标准酒精中毒所致自杀与抑郁症相同，终生自杀率约15%,酒精所致心境障碍的处理,一般不需大量抗抑郁药，只要停饮，2-3周可消失。严重抑郁，戒酒后
11、症状不消失者，适当予抗抑郁剂。控制饮酒能力低者，适当予抗抑郁剂改善情绪，减少饮酒欲望。出现自杀自伤者，应及时请精神专科会诊。,酒精性肝病,轻症酒精性肝病酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝纤维化酒精性肝硬化,酒精性肝病,长期过度饮酒乙醇及其衍生物乙醛导致肝细胞脂肪变性、坏死和再生肝硬化患者中至少40%有明确的酗酒史酒精性肝硬化的发生率目前尚无精确统计正确认识酒精引起肝损害具有重要意义,酒精性肝炎,符合下列诊断依据和附加项目中3项或以上：诊断依据：饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因AST为主的血清转氨酶升高血清胆红素升高（34.2umol/l）附加项目：腹痛发热外周血象白细胞ALT增高2ULNGGT2ULN,酒精性肝炎的病理,肝细胞呈气球样变和透明性变，细胞浆内可见Mallory小体有时可见巨大线粒体、肝细胞内於胆、小胆管增生及铁颗粒沉积炎症坏死灶内有中性粒白细胞浸润，易见凋亡小体，坏死可融合可伴不同程度的脂畸变性及纤维化据炎症坏死灶范围和分布，可分为轻、中和重度,酒精性肝病的治疗原则,减轻酒精性肝病的严重程度阻止或逆转肝纤维化改善已经存在的继发性营养不良对酒精性肝硬化进行治疗戒酒是首要的,谢谢！,
