1、汕大医附一院龙湖医院妇产科主任 方柔吟,预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播服务技能培训资料,预防艾滋病、乙肝母婴传播和随访流程,措施,各级医疗卫生机构在开展常规孕产期保健服务的同时，应为孕产妇提供全面、综合、系列的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的干预服务,措施,广泛开展健康教育，预防育龄妇女感染举办有针对性的、形式多样的健康教育和宣传活动，提高大众的相关知识水平。结合常规医疗保健服务，为服务对象提供咨询的指导，提高孕产妇、育龄妇女对服务的利用。为感染的育龄妇女及家庭提供咨询和指导，减少非意愿妊娠和疾病传播。,措施,提供艾滋病、梅毒和乙肝的检测与咨询服务各级医疗卫生机构应结合孕产期保健和助产服务开展
2、检测咨询服务，主动为所有孕产妇提供检测与咨询服务在孕产妇初次接受孕产期保健时，同时提供艾滋病、梅毒和乙肝的相关检测，尽早明确感染状况，尽早提供干预措施。临产时才寻求助产服务的孕产妇及时获得服务。为原有孕产妇提供检测前、后咨询。,措施,检测前信息提供：1、检测前咨询：告知母婴传播的危害及接受相关检测的必要性等核心信息。2、检测后咨询：阴性结果：提供改变危险行为、避免艾滋病、梅毒和乙肝感染的重要信息。阳性结果：保密的咨询，告知预防母婴传播干预措施信息，进行配偶/性伴侣的告知和检测指导，与感染孕产妇商讨并由其知情选择妊娠结局，提供必要的转介服务等。,措施,1、为孕产妇提供规范的艾滋病抗体筛查，及时对
3、艾滋病筛查结果阳性者进行艾滋病确认试验尤其要确保临产孕产妇尽早获得艾滋病抗体筛查，以及时为孕产妇及所生儿童提供艾滋病母婴传播的干预措施 2、为孕产妇提供规范的梅毒筛查和复检，确定是否梅毒感染,措施,3. 为孕产妇进行乙肝病毒表面抗原检测，有条件的机构要为检测结果阳性者提供乙肝病毒病原体血清学（乙肝两对半）检测。4.加强感染孕产妇及所生儿童孕产期和儿童保健服务。,措施,各级医疗保健机构均应提供 艾滋病，梅毒或乙肝感染孕产妇：加强常规孕产期保健，提供随访，安全助产，心理支持，家庭防护等服务。 所生儿童：有针对性的护理，喂养指导，加强常规儿童保健及生长发育检测，预防营养不良等。 为自愿选择终止妊娠的
4、感染孕产妇提供安全的终止妊娠服务。,孕产妇艾滋病抗体检测流程,一旦HIV感染妇女明确妊娠，应提供咨询，由孕妇本人知情选择妊娠结局,核心信息,尊重孕妇的隐私，确定孕产妇是否告诉伴侣，分娩时陪伴的人或家人，以及告知了多少信息。对孕产妇的恐惧和特殊需要给予更多的关心和支持。强调保障良好营养的重要性。使用规范的干预措施。,核心信息,指导孕产妇进行相关检测：-血尿常规-CD4计数、病毒载量-肝肾功能、血脂、血糠提醒阳性孕产妇比别人更容易感染其他疾病，如果有特殊症状或不适，应尽可能的寻找医学帮助。,妊娠结局的选择,选择是否继续怀孕，建议孕产妇及家人考虑以下几个问题：-是否有抚养这个婴儿的经济能力-孕产妇的
5、感染情况，如果是新近感染或已经是艾滋病病人，传染给婴儿的危险性会很高-能否承受一旦感染情况被周围人知道而引起的猜疑和歧视,妊娠结局的选择,若决定终止妊娠：-建议孕产妇到正规的医院接受终止妊娠手术-在终止妊娠手术结束后，指导其每次性生活使用安全套，避免再次非意愿妊娠，以及经性传播HIV的危险若决定继续妊娠：-需要采取预防婴儿感染HIV的措施，如服用抗逆转录病毒药物，住院分娩和人工喂养等-承担婴儿可能感染的心理压力,措施,艾滋病感染孕产妇及所生儿童的干预措施：-应用抗艾滋病病毒药物。-提供适宜的安全助产服务。-提供科学的婴儿喂养咨询、指导。-为所生儿童提供随访与艾滋病检测。-预防性应用复方新诺明。
6、,艾滋病感染孕产妇及所生儿童应用抗病毒药物,用药前进行艾滋病症状观察、CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量检测对孕产妇的感染状况进行评估，确定临床分期结合CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量检测结果，选择适宜的抗病毒用药方案,预防性ARV药物应用,从孕期开始的母亲用药方案-孕期：自妊娠14周（或妊娠14周后发现感染即刻）开始口服AZT300mg+3TC150mg+LPV/r400/100mg,每日2次，或AZT300mg+3TC150mg，BID，EFV600mg,QD至分娩结束。-分娩后：停药，选择母乳喂养服药至停止喂养后一周。,预防性ARV药物应用,新生儿方案一：NVP：WT2kg，2mg/kg,
7、qd;22.5kg,10mg qd; 2.5kg,15mg qd,至生后46周。方案二：AZT： WT2mg，10mg bid; 2.5kg,15mg bid,至生后46周。,预防性ARV药物应用,仅从临产开始的母亲用药方案即刻口服AZT300mg，NVP200mg以及3TC150mg，之后每12小时口服一次AZT300mg+ 3TC150mg ，直至分娩结束。-分娩后，继续口服AZT300mg以及3TC150mg，BID，连续服用1周。,预防性ARV药物应用,仅从临产开始的婴儿用药方案48小时内服用NVP 2mg/kg，同时AZT4mg/kg， bid，至生后勤保障周。,预防性ARV药物应用
8、,仅从临产开始的母亲喂养用药方案口服AZT300mg，+3TC150mg+LPV/r400/100mg，每日2次，或AZT300mg+ 3TC150mg bid，EPV600mg，qd至停止喂养后来周。婴儿用NVP方案： NVP：WT2kg，2mg/kg,qd;22.5kg,10mg qd; 2.5kg,15mg qd,至生后46周。,有治疗指征ARV药物应用,推荐使用AZT+3TC+NVP联合用药方案孕产妇：口服AZT300mg+NVP200mg+3TC150mg每日2次或口服AZT300mg+3TC150mg每日2次， EPV600mg，每日1次。,有治疗指征ARV药物应用,新生儿：-方案
9、一： NVP：WT2kg，10mg， qd； 2.5kg,15mg qd至生后46周。-方案二： AZT： WT2mg，10mg bid; 2.5kg,15mg bid,至生后46周。,艾滋病感染孕产妇及所生儿童应用抗病毒药物,-用药过程中提供持续的咨询指导及相关监测，提高用药依从性-定期进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能等监测，密切关注可能出现的药物副作用-孕期每三个月和产后46周各进行一次CD4+T淋巴细胞计数检测-孕晚期进行一次病毒载量检测,艾滋病感染孕产妇及所生儿童提供适宜的安全助产服务,尽早住院分娩安全助产，避免不必要的侵入性操作,艾滋病感染孕产妇及所生儿童提供科学的婴儿喂养咨询、指
10、导,提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养人工喂养条件评估，符合条件给予人工喂养指导与支持暂不具备人工喂养条件，纯母乳喂养最好不超过6个月,新生儿随访,1、3、6、9、12和18月龄随访保健HIV早期诊断检测：产后6周、3个月检测采血，两次不同时间检测呈阳性报告婴儿艾滋病感染早期诊断结果阳性，及时转介。两次不同时间阴性，报告婴儿艾滋病感染早期诊断结果阴性，提供常规保健,乙肝表面抗原阳性孕产妇及所生儿童的干预措施,措施内容：出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）按免疫规划要求，注射乙肝疫苗,乙肝防控形势与策略,乙肝概述,乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一传染病。主要病
11、变为干细胞变形坏死以及肝脏间质炎性浸润，以乏力.纳差.恶心.呕吐.厌油.腹泻.腹胀.肝区疼痛.肝肿大及肝功能异常为主要临床表现,乙肝概述,在已知的人类致癌因子中，乙肝病毒仅次于烟草占第二位（导致80%以上肝癌）乙肝的传染源主要是急性和慢性乙肝病人及HBV携带者主要传播途径有母婴传播.性传播.医源性传播未免疫人群普遍易感，主要是新生儿和未受HBV感染人群,防治策略,传染源： 建立监测系统，报告乙肝病例 病人隔离治疗和消毒 严格筛查献血 乙肝病例.HbsAg携带者的管理,防治策略,传播途径： 阻断母婴传播 开展健康教育和健康促进 加强饮食.公共设施管理 筛查献血员 加强血液制品及医疗器械和用具管理
12、,防治策略,易感人群： 新生儿及时全程接种乙 肝疫苗 学龄前和学龄儿童接种 乙肝疫苗 高危人群接种乙肝疫苗,WHO关于乙肝疫苗的立场,所有婴儿应在出生后尽早（最好24小时内）接种首针乙肝疫苗在乙肝高度流行.HBV主要的传播途径是母婴传播以及幼儿期儿童间传播的国家，出生时接种首针乙肝疫苗尤为重要,WHO关于乙肝疫苗的立场,40%-50%的慢性HBV携带者是通过母婴传播造成，若不采取免疫预防母亲HBSAG和HBEAG阳性，1年内，90%以上婴儿收到传染母亲HBSAG阳性，1年内，40%以上婴儿收到传染,WHO关于乙肝疫苗的立场,HBV感染时间越早，成为慢性乙肝病毒携带者几率越大新生儿期约90%幼儿
13、期（6岁以内）约30%承认为5%,强化乙肝疫苗接种,常规接种 1.按照“谁接生谁负责接种第一针”的原则和 乙肝疫苗免疫程序，确保新生儿 及时全程接种乙肝疫苗，强调首针24小时内及时接种。 2.表面抗原阳性的母亲的新生儿，及时接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，阻断母婴传播。,强化乙肝疫苗接种,“关口”管理 儿童入学.入托时差验预防接种证，漏种者及时补种群体性接种15岁以下儿童查漏补种,新生儿接种乙肝疫苗,24小时内接种第一针，可有效预防产程传播 有研究表明HBSAG阳性母亲所生的婴儿，如果在出生后7天才接种首剂乙肝疫苗，发生HBV感染的风险要显著高于出生1-3天接种疫苗者加强对产妇的宣传教育，出院后
14、要及时到接种单位完成第2.3剂次乙肝疫苗的接种,接种方案,为保证及时接种，新生儿首剂乙肝疫苗由接生单位接种孕妇分娩前应检测乙肝两对半，根据检测结果决定新生儿乙肝疫苗接种方案正常体重新生儿母亲HBSAG阴性：出生后24小时内接种第一剂次10UG乙肝疫苗，间隔1,6个月接种2,3剂次,接种方案,母亲HBSAG阳性：出生后12小时内注射HBIG，100IU，同时在不同部位接种10UG酵母或20UG孕妇分娩前HBSAG情况不明者尽快抽血进行化验当测试结果未知时，应在出生后12小时内接种第一剂次10UG重组酵母或20UGCHO乙肝疫苗，暂不注射HBIG,接种方案,一旦化验结果证实母亲为HBSAG阳性，出
15、生后7天内尽早注射HBIG，剂量100IU（7天后无需注射）间隔1,6个月接种2.3剂，间隔1,6个月接种2,3剂次。,接种方案,孕妇分娩前HBSAG情况不明者 尽快抽血进行化验当测试结果未知时，应在出生后12小时内接种第一剂次10UG重组酵母或20UGCHO乙肝疫苗，暂不注射HBIG一旦化验结果证实母亲为HBSAG阳性，出生后7天内尽早注射HBIG，剂量100IU（7天后无需注射）间隔1,6个月接种2.3剂次,接种方案,低体重儿（出生体重低于2KG）母亲HBSAG阴性：1个月龄或体重超过2KG时开始接种第一剂次10UG重组乙肝疫苗，间隔1，6个月接种2.3剂次。,接种方案,母亲HBSAG阳性
16、或状况不明：在出生后12小时内接种10UG重组酵母或20UGCHO乙肝疫苗和HBIG。在1个月龄时按“0-1-6”程序接种3剂次10UG重组酵母或20UGCHO乙肝疫苗，即1月龄，2月龄和7月龄分别接种第1剂次，第2和第3剂次乙肝疫苗,母乳喂养,新生儿在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗，可接受HBSAG阳性母亲的哺乳,接种后检测,一般人群不需要在接种后进行抗-HBs检测建议HBSAG阳性母亲所生婴儿在完成乙肝疫苗全程免疫后，9-12月龄时（完成乙肝疫苗全程免疫1个月后）检测HBSAG和抗-HBs，如果没有产生保护性抗体，再按“0-1-6”程序接种3剂次10UG酵母或20U
17、GCHO乙肝疫苗,加强免疫,接种乙肝疫苗后有抗体应答的保护效果至少可持续12年一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs小于10mIU/ml，可给予加强免疫,预防接种,18个月内的预防接种死疫苗：乙肝疫苗、百白破活疫苗：卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎一旦除外HIV感染应及时补种尚未接种的疫苗，完成婴儿时期的初级免疫。同时感染乙肝的母亲所生的婴儿，出生后在接种乙肝疫苗的同时，应注射乙肝免疫球蛋白。,妊娠与梅毒,梅毒的母婴传播预防,目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。梅毒的传播方式以性传播为主，占
18、95%；患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿；少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械；,梅毒螺旋体的特征,人是梅毒螺旋体唯一的自然宿主梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖最适宜生存温度是37度，离开人体很快死亡煮沸，干燥，肥皂水以及一般的消毒剂如双氧水，酒精灯很容易将其杀灭,传染方式：母婴传播途径,在妊娠的任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染梅毒，也可通过产道传染胎儿病期大于2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲发生流产，死产，胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期的母亲,妊娠梅毒的治疗原则,诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂
19、量足够，疗程规范严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染,妊娠梅毒的治疗原则,妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈同时也治疗孕妇 产前至少要有30天充足治疗才能有效预防先天梅毒 临产前才治疗，则胎儿感染的发生率明显增高因此推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程,诊断,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染，梅毒潜伏期10-90天，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。,诊断,孕妇梅毒初
20、筛试验阳性者，必须做确认试验，阳性，立即给予青霉素治疗。如初筛试验阳性者，确认试验阴性，无临床表现，则考虑初筛血清学假阳性，4周后复查。对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人，要进行脑脊液检查，除外神经梅毒。潜伏梅毒：非梅毒螺旋体抗原血清试验+确诊试验（梅毒螺旋体抗原血清试验）HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF。,妊娠梅毒的治疗原则,与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗，依据不同病期梅毒给予相应的治疗，但禁用四环素，多西环素及米诺环素。早期诊断，及时治疗，剂量足够，疗程规则。严格定期随访。传染源或其性伴侣同时接受检查和治疗。,妊娠梅毒的
21、治疗原则,妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染。妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇。产前至少要有30天的治疗才能有效的治疗先天性梅毒。临产前才治疗，则胎儿感染的发生率明显增加。因此，推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程。,孕妇梅毒的治疗方案,梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的亲妹俗治疗方案对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗；对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应立即给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行。,孕妇梅毒的治疗方案,对临产时发现的梅
22、毒感染产妇也应立即给予治疗。在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程治疗母体治疗梅毒可影响胎传梅毒的进展，而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对胎传梅毒进展影响不大,孕妇梅毒的治疗方案,普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注，连续10天（早期）/20天（晚期） 要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染。苄星青霉素240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次。疗程监测同上,孕妇梅毒的治疗方案,替代方案： 1可用头孢曲松1g/d，肌肉注射或静脉给药，连用10天； 2.青霉素过敏者：可用红霉素治疗，500mg，qid，p
23、oX15d。 早期梅毒 连服15天 二期复发及晚期梅毒 连服30天,妊娠合并梅毒是否终止妊娠？,经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。 25周以后治疗者，宫内感染的概率高达46.4% 从接受治疗到分娩的时间少于30天，则先天梅毒发生的机率极高,妊娠合并梅毒者怎样取得最好妊娠结局？,孕前即有正规的驱梅治疗，当RPR1：4时再妊娠早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局。高危人群在孕晚期须再次筛查如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒,妊娠合并梅毒治疗后随访,随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验，早期梅毒，
24、其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1:4。如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度（如1:16到1:4，即4倍），或上升2个稀释度，应予复治。,妊娠合并梅毒治疗后随访,分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年。神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作为第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访三年。,梅毒感染母亲所生新生儿的预防性治疗方案,出生后应用苄星青霉素G，5万单位/公斤 体重，分双臀肌肉注射。,怎样看新生儿的梅毒血清反应,母血抗体可在婴儿体内存留生后15个月，如婴儿未感染，出生时接受母体抗体，RPR阳性，个月应逐渐转为阴性。如婴儿感染，可出生时RPR阳性，以后一度转为阴性，又再次呈阳性。或RPR持续阳性。因此，出生时血清反应结果不尽可靠，应月复查一次，如婴儿感染梅毒，一般个月内可见抗体滴度上升或出现体征。,
