1、早产儿贫血,北京协和医院儿科孙 秀静,主要内容,出生前后造血系统的演变贫血概述缺铁性贫血早产儿贫血,造血系统的演变,胚胎时期造血生后造血,胚胎时期造血,中胚叶造血期肝脾造血期骨髓造血期,中胚叶造血期,第3周开始，第6周减退开始在卵黄囊，之后在中胚叶主要是原始有核红细胞,肝脾造血期,造血部位： 肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结肝脏造血： 是胚胎中期主要造血部位； 主要产生有核红细胞，少量粒细胞 和巨核 细胞； 第58周开始，45月达高峰，6个月 后渐 退。,肝脾造血期,脾脏造血第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃 第12周后出现淋巴细胞和单核细胞 5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官,肝脾造血期,
2、淋巴结造血：第11周开始造淋巴细胞终生造淋巴细胞和浆细胞短暂红系造血功能,肝脾造血期,胸腺造血67周开始生成淋巴细胞 来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞 胸腺前T或成熟T淋 巴细胞外周淋巴组织不同T淋巴细胞亚群 短暂的红系和粒系造血功能,骨髓造血期,胚胎第6周出现骨髓； 胎儿4个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官； 生后25周成为儿童唯一的造血场所。,生后造血,骨髓：出生后的主要造血器官婴儿期为红骨髓，已执行造血功能；57岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替；年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余 均为黄髓；黄髓有潜在造血功能。,髓外造血,疾病情况下
3、才发生: 婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血等)，可髓外(肝、脾、淋巴结)造血 ； 外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。,出生前后造血的演变,红细胞和血红蛋白演变,RBC(1012/L) Hb(g/L) 备注出生时 5.07.0 150220612小时 血液浓缩 23月 3.0 100 生理性贫血 3月 12岁后 成人水平 成人水平,生理性贫血的特点,红细胞生成减少 生后自主呼吸血氧上升，RBC 需要减少 红细胞生成素减少骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少生理性溶血 红细胞寿命短生长发育迅速 循环血容量增加,贫血定义,外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常,血红蛋白正常范围,
4、6月 6岁110g/L6 14岁120g/L,新生儿145g/L1 4月90g/L4 6月100g/L,贫血分度,极重度 重度 中度 轻度血红蛋白(g/L) 30 60 90 120新生儿 *(60) (90) (120) (145) RBC数 1.0 2.0 3.0 94 32 32 38 正细胞 80 94 28 32 32 38单纯小细胞 80 28 32 38小细胞低色素 80 28 32,MCV 红细胞平均容积,MCH 红细胞平均血红蛋白,MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度,缺铁性贫血,体内铁缺乏血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血；小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征
5、,血红蛋白的生成,铁双刃剑,很多基本生理功能的重要组成部分：DNA复制、细胞代谢、氧气运输缺乏铁：影响红细胞生成、神经发育、心脏和骨骼肌功能及胃肠道功能,铁双刃剑,毒性最大物质之一：游离铁与氧气反应产生氧自由基，干扰细胞膜代谢，致细胞死亡治疗剂量和中毒剂量范围较窄,人体内铁含量及其分布, 铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关 新生儿 75mg/kg 成人男性50mg/kg女性35mg/kg,铁在体内的分布,血红蛋白约64%，铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等) 约32%;肌红蛋白约3.2%,铁的来源,食物(外源性铁) 占摄入量的1/3 血红素(动物性食物): 铁吸收率高 含铁高且吸收率达10%
6、25%母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49% 牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4% 非血红素铁(植物性食物):吸收率低1.7% 7.9%,铁的来源,红细胞释放的铁(内源性铁)：占摄入量的2/3 衰老红细胞释放的铁全部再利用,铁的需要量,早产儿：约2mg/（kgd） 4月3岁：约1mg/（kgd）,关于缺铁性贫血的几个概念,血清铁(serum iron, SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin,Tf ) 结合的铁未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf 仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力,关于缺铁性贫血的几个概念,血清总铁
7、结合力(total iron binding capacity, TIBC)： SI+未饱和铁结合力转铁蛋白饱和度(transferin satura- tion, TS) ：SI/ TIBC,缺铁性贫血的病理生理,铁减少期(iron depletion, ID):储存铁减少，合成Hb的铁仍正常 红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis, IDE)： 储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少 缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)： 小细胞低色素性贫血，非造血系统症状,缺铁性贫血血涂片特点,正常血涂片,营养
8、性缺铁性贫血外周血涂片,常用铁剂元素铁含量,药品名称 剂型规格 含元素铁量 硫酸亚铁 0.3/片 20% 2.5%合剂 5mg/ml 富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33% 干糖浆 3.3% 葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12% 糖浆 0.3g/10ml 琥珀酸亚铁 0.1/片 35% 多糖铁化合物 150mg/胶囊 46% (力蜚能),注射用铁剂,适应证 口服铁剂治疗无效； 口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；山梨醇构椽酸铁复合物；肌注 右旋糖酐铁复合物；肌注、静注 葡萄糖氧化铁：静注,铁剂治疗的反应,网织红细胞：23日，57日高峰， 23周后下降至正常； Hb：12周渐升，34周正常；
9、如3周后Hb上升20%，查找原因； 正常后继续使用68周。,早产儿贫血原因,生理性原因营养性疾病消耗医源性,生理性原因,早产儿红细胞寿命短，60-80天（足月儿80-100天） 铁储备不足EPO水平低,营养性,长期肠外营养肠内营养建立不顺，肠内营养成份不当,疾病影响,肺出血感染慢性疾病如BPDNEC,医源性失血,化验检查如一早产儿体重为1.5kg，总血容量约为150ml，抽血量如累积达7.515ml，失血量达5%10%,早产儿贫血的防治,防治各种并发症合理喂养合理的医源性用血铁剂及EPO的应用必要时输血,合理喂养,母乳强化剂或低出生体重儿配方奶低出生体重儿配方奶,合理的医源性用血,化验检查 合
10、并，频率，微量法,铁剂及EPO的应用,可减轻早产儿贫血的程度可减少早产儿晚期输血安全有效,铁剂开始的最佳时机？,生后红细胞生成的三个阶段,第一阶段：生后到足月儿生后68周，红细胞生成骤然降低 为避免氧化损伤，2周内避免补铁 38周补铁可防治后期的贫血及程度，但需在EPO的驱动下,生后红细胞生成的三个阶段,第二阶段：生后24个月之间，早产儿可提前到生后68周 逐渐出现的生理性贫血，促使红细胞生成活跃，铁的需要量增加,生后红细胞生成的三个阶段,第三阶段：生后4个月 主要与食物中铁有关 早产儿红细胞生成需要大量的铁，如果没有稳定的可利用的铁的来源就没有有效的红细胞生成,决定早产儿铁需求的因素,出生体
11、重及胎龄（储备)最初的Hgb基础和铁蛋白浓度生长速度失血（医源性）EPO治疗输血,胎儿期铁储备,从母体获得(通过胎盘) 孕后期获得的铁最多，约4mg/d 足月儿从母体获得的铁可满足生后45月之用 早产 儿从母体获铁少，易缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应,关于早产儿补铁的建议,出生后2周开始需要补铁在能够耐受肠内营养的前提下，经口补充更为安全未接受EPO期间，24mg/kg.d接受EPO期间，6mg/kg.d建议对极超低出生体重早产儿补充一年,不能耐受肠内营养者,生后两周内一般不必给予如需更长时间TPN，可在肠外营养期间给予0.10.2mg/kg.d铁元素制剂？右旋糖苷铁（诺华），糖二酸铁,关于EPO的应用,没有EPO对生成红细胞的驱动，28周龄补铁是无效的生后23周开始，750IU/kg.w， 分23次皮下注射是安全有效的依据出生胎龄和体重可应用4周左右同时补充铁、维生素E和叶酸,早产儿贫血中输血的掌握,Hct或Hgb对机械通气及氧的需求程度代谢性酸中毒体重不增呼吸暂停及心动过缓外科手术 具体参见实用新生儿学第三版P638,
