1、急性型呼吸衰竭 护理查房,陈燕 2014-12-23,查房目标,了解呼吸衰竭定义、分类、病因、了解呼吸衰竭临床表现、氧疗原则掌握氧疗的护理、呼吸功能训练（缩唇呼吸训练、腹式呼吸）掌握有效咳痰方法、活动耐力训练、防误吸注意事项,护理查体,病例介绍,4床，张三，男，78岁，住院号*。诊断： 1.脑血管意外：脑干梗塞？2.社区获得性肺炎（重度）：急性1型呼吸衰竭；3.左肱骨颈部及外科颈骨折，4.右腹股沟斜疝？于2014-12-12-15:00因“咳嗽咳痰1周” 收住内二科。当时神志清晰，呼吸急促，舌根后坠，予对症处理后症状未缓解，于16：25转入ICU监护抢救治疗。既往史：患者1周前曾摔伤左上肢，致
2、左肱骨颈部及外科颈骨折，左肩关节退行性变，未特殊处理。,病史介绍,转入查体：T：36.6，P：125次/分，R：30次/分，BP：200/159mmHg，SPO2 85%。意识嗜睡，有发音，不能对答，舌根后坠，呼吸困难，闻及痰鸣音，口唇、甲床发绀，颈无抵抗，颈静脉轻度充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，腹稍膨隆，腹肌软，右侧腹股沟见一肿物，直径约6cm。疼痛刺激，左侧肢体反应较右侧差。转入后予告病危，重症监护，经口气管插管接呼吸机通气，予抗感染（美罗培南），护胃（西咪替丁），营养心肌（磷酸肌酸钠），控制血压（硝普钠）、营养支持等对症支持治疗。,病史介绍,辅助检查：血气分析：（2014-
3、12-12） PH：7.402， PCO2 ：37.5mmHg PO2 ：63mmHg（吸氧浓度61%） HCO3- ：23.3mmol/L， BEb（细胞外剩余碱）：-1.3mmol/L（提示低氧血症）。,病情变化,17:30许患者血压下降至80/50mmHg，考虑使用呼吸机后回心血量减少或严重感染所致，予停用硝普钠，快速补液抗休克，加用“0.9%NS32ml+多巴胺180mg”5ml/h泵入维持血压。 18:30患者镇静状（气管插管前应用芬太尼+咪达唑仑），查体：P：100次/分，R：20次/分，BP：109/72 mmHg，SPo2：98%。口唇、甲床无发绀，双肺呼吸音粗，双肺痰鸣音减少
4、。 2014-12-13 患者持续呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度维持在98%以上，有低热，气道痰量一般，尿量偏少，尿色浓茶样。刺激睁眼，呼吸顺。12：00 由巫建芳行左锁骨下静脉置管术,病情变化,2014-12-17 间断停呼吸机锻炼，有低热，气道痰量较前减少，尿量一般。双上肢轻度浮肿。血常规示：白蛋白31.2g/l，病人存在低蛋白血症，指示继续输注“人血白蛋白”加强营养支持治疗2014-12-19 患者痰量仍较多，予纤支镜吸痰处理，吸出大量黄色浓痰，加强抗感染（美罗培南）。2014-12-20 患者意识清楚，精神疲倦，间断停呼吸机锻炼，予气管内吸氧，于15：00拔除气管插管、胃管，予面罩吸氧。,
5、病情变化,2014-12-20 血气分析：PH17.7，PCO2 35.1mmHg，PO2 82mmHg，HCO3- 25.2mmol/L，BEb 1mmol/L K3.4mmol/L，血气分析氧分压偏低。2014-12-21 患者双鼻腔吸氧，血氧饱和度9599%，能自行咳痰，较难咳出，无发热，精神、胃纳好，尿量正常。血气分析：PH7.444，PCO2 35.2mmHg，PO2 72mmHg，HCO3- 24.1mmol/L，BEb 0mmol/L。,护理诊断,(1)气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。(2)清理呼吸道低效 与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无力有关。(3)有皮肤完整性受损的危
6、险 与长期卧床、双上肢轻度水肿有关。(4)营养失调，低于机体需要量 与发热、食欲差、呼吸困难，人工气道及机体的消耗增加有关。(5)焦虑 与呼吸困难、病情危重及对预后不确定有关。(7)活动无耐力 与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关。(8)睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。(9)有感染的危险 与肺炎、机体免疫力低下有关(10) 潜在并发症 窒息 肺部感染再发 压疮,护理措施,气体交换受损，清理呼吸道低效-1.保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾化吸入，吸痰2、加强翻身拍背，鼓励病人咳痰，促进痰液排除，加强气道护理3 、若经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，维持模式和参数不变，保持呼吸管道
7、固定及通畅4、室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。5、协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。,有皮肤完整性损伤的危险-,1、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。3、抬高双上肢20度。左上肢悬吊制动 。4、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。5、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。6、改善机体营养状况。,护理措施,营养失调，低于机体需要量-,评估病人的营养状
8、况及饮食习惯饮食指导：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。增进食欲：保持口腔清洁；进餐前适当休息，避免不良刺激；经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食；提供舒适的进餐环境；餐后避免平卧。必要时静脉补充营养,护理措施,焦虑-,心理护理：主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。缓解焦虑：帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。,护理措施,活动无耐力-,1、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。2、呼吸训练。指导病人做缓慢深呼吸
9、、腹式呼吸、 缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间3、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。4、鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。,护理措施,腹式呼吸法,方法： 患者取立位，或坐位或仰卧位，一手放于腹部一手放于胸前，用鼻吸气，用口呼气，要求深吸气缓慢呼气，不可用力。吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气46s，吸气与呼气时间比为1：2或1：3。,缩唇呼吸法,方法： 闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇30cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3,睡
10、眠型态紊乱-,1、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素 。2、帮助其适应生活方式或环境的改变。夜间除必要的观察和操作外，不宜干扰患者睡眠。3、通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠 。,护理措施,有感染的危险 、潜在并发症：窒息 肺部感染再发,防痰堵、防误吸、吸痰时注意无菌操作，注意保暖。 防痰堵：遵医嘱予雾化、予翻身拍背协助咳痰。鼓励咳嗽咳痰，嘱患者多饮水，湿化痰液利于咳出。 防误吸：协助进食时嘱病人勿大口吞咽，防误吸。,护理措施,护理评价,呼吸困难缓解，已拔管，能自主呼吸能正确的认识本疾病，焦虑减轻营养较前改善能积极配合治疗未发生并发症存
11、在问题：睡眠质量差、焦虑、活动无耐力、便秘、有误吸的可能性、未能有效的咳痰,健康指导,1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医务人员的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2.配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量（4-6升/分）。3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。4.尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.预防感冒。6.出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。7.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽
12、早就医。,呼吸衰竭的定义,各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。,呼吸衰竭病因,急性呼吸衰竭：严重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病变、重症哮喘、胸廓外伤或手术损伤所致通换气障碍急性颅内感染、颅脑损伤、脑血管病变等抑制呼吸中枢脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等损伤神经、肌肉系统，引起通气不足,慢性呼吸衰竭：支气管肺疾病：如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺胸廓和神经肌肉病变：如胸部外伤、手术、畸形、广泛胸膜肥厚,呼吸衰竭分类,临床表现,
13、急性呼吸衰竭：1.呼吸困难：最早出现2.发绀：缺氧的典型表现3.精神神经症状4.循环系统表现5.消化和泌尿系统表现,慢性呼吸衰竭：与急性呼衰大致相似，但也有所不同1.呼吸困难：2.精神神经症状：随CO2潴留表现为先兴奋后抑制现象3.循环系统症状： CO2潴留表现，并发肺心病出现右心衰表现,氧疗的护理,合理应用氧疗氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制,呼吸衰竭治疗-氧疗原则,呼吸衰竭是许多疾病发展到严重阶段，由于呼吸功能障碍所致的脉血氧分压降低和二氧化碳分压增高，引起一系列病理生理改变和临床表现。病情危重，复杂变化迅速，死亡率高，内、外、妇、儿、传等各科疾病均可发生，从长期临床表现护理工作中体会到：在治疗呼吸衰竭过程中，护理工作十分重要，而护理呼吸衰竭患者的关键又在于改善呼吸功能障碍，更重要的是认真做好呼吸道通畅的护理。,Thank you!,
