1、艾滋病、梅毒和乙肝母婴阻断技能培训系列 预防梅毒母婴传播,广东省妇幼保健院 梁海英,梅毒感染孕产妇及配偶/性伴预防母婴传播干预措施,第一部分,2,目的,本章培训结束后，学员应能：掌握梅毒感染孕产妇的治疗熟悉可能的梅毒治疗并发症熟悉梅毒感染孕产妇的随访掌握先天梅毒诊断方法熟悉先天梅毒预防治疗及规范治疗,梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。,具体目标,至2020年底，实现以下目标：1.孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测率达95%以上，孕期检测率达90%以上，提高孕早期检测比例
2、。2.艾滋病感染孕产妇抗艾滋病毒用药率达90%以上，所生婴儿抗艾滋病毒用药率达90%以上3.梅毒感染孕产妇梅毒治疗率达90%以上，所生儿童预防性治疗率达90%以上。4.乙肝感染孕产妇所生新生儿乙肝免疫球蛋白注射率达95%以上5.艾滋病母婴传播率下降至5%以下6.先天梅毒报告发病率下降至15/10万活产以下,我国目前的母婴传播防治策略,策略和措施：-健全工作机制，开展预防服务-开展孕产妇梅毒患者的干预，减少先天梅毒婴儿的出生-加强对梅毒抗体阳性婴儿的随访管理和规范诊疗服务，减低梅毒对婴儿的影响-整合了预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作-扩展了服务的覆盖率-将母婴传播工作整合到现有的妇幼保健和生殖
3、保健服务中-将PITC服务应用在对孕产妇的筛查中,面对的问题与挑战,医务人员对孕妇梅毒检测流程及先天梅毒判断阳性标准的掌握对梅毒诊疗行为的规范化、同质化儿童随访及随访依从性,8,回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施,*如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测,一、妊娠合并梅毒的管理,快速反应,9,梅毒综合保健服务包,梅毒综合保健服务包包括：尽早进行梅毒诊断及时、恰当地进行抗梅毒治疗提供减少危险行为、预防母婴传播和确保治疗依从性的健康教育鼓励使用安全套，提供安全套配偶/性伴转诊及治疗评估对感染危险行为的认识和实施危险行为的原因，根据危险行为情况进行咨询和指导安排随访体检和检测,10,孕期筛查
4、和治疗梅毒,所有孕产妇（孕早期）第一次产检时进行梅毒检测，及时报告检测结果（如果需要，可在孕晚期再次检测）一旦发现感染，即刻开始治疗再次感染的预防对血清学阳性孕产妇的所有性伴侣进行治疗提供健康教育和咨询，促进安全套的使用和配偶/性伴治疗对所有孕产妇同时进行HIV和其他性传播疾病检测，提供咨询和相应的治疗,11,梅毒检测结果的解读,* 包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠,12,妊娠梅毒诊断,1.病史、症状和体征2.体检3.实验室检测 筛查和确认检测。注意：如果梅毒感染时间不足2-3周，检测结果可能为阴性。孕晚期再次检测（感染高风险孕产妇）,13,什么时候会发生母婴传播?,准确的危险程度取决于各种
5、因素，包括母亲的病毒载量风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期婴儿应在出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗病毒载量,妊娠合并梅毒的管理,15,二、梅毒治疗,快速反应,16,梅毒治疗,所有分期的梅毒均可注射青霉素G进行治疗准备：苄星青霉素G普鲁卡因青霉素G根据疾病分期和临床表现确定剂量和疗程充分的青霉素治疗可在24-48小时内,17,孕期梅毒治疗,孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：预防梅毒感染胎儿治疗胎儿的感染孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案,18,梅毒感染孕产妇何时进行梅毒治疗？,获得梅毒血清学阳性结果后，于孕期
6、尽早开始治疗孕晚期再次治疗若孕期较晚确诊梅毒感染，仍应给予2个疗程的治疗：如果可能，两个疗程间隔应超过4周；或至少超过2周。如果产时才确诊梅毒感染，则立即开始治疗,19,吉海反应,吉海反应是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛通常发生于治疗开始后的24小时内孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒治疗后常见可引起早产或胎儿宫内窘迫无特殊处理，给予退热药和补液,20,青霉素过敏性休克,很低比例的孕产妇可对青霉素产生 I 型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难 ，所以始终应首先询问青霉素过敏史过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性休
7、克和严重脱水性休克处理：移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗组胺药物,21,青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗,处理办法：头孢曲松红霉素脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构孕期禁用土霉素或强力霉素,22,HIV感染病人的梅毒治疗,与未感染HIV的病人一样，应用标准的梅毒治疗方案HIV感染病人同时感染早期梅毒，更可能出现神经症状治疗失败治疗后必须密切随访,23,妊娠合并梅毒治疗药物方案,1 一期或二期梅毒，2 晚期潜伏梅毒或三期梅毒， 3 神经梅毒,24,治疗性流产的指征,如果孕中期B超显示胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水或其他胎儿先天梅毒感染的表现，考虑医疗干预终止妊娠,2
8、5,梅毒暴露婴儿的综合预防母婴传播干预措施,第二部分,26,三、先天梅毒的诊断,讲座,27,梅毒暴露婴儿的管理,计划住院分娩对梅毒感染产妇所生婴儿出生后进行认真体检，检查是否有先天梅毒表现进行RPR/TRUST检测，必要时进行其他实验室化验检查需要时给予预防治疗，或者对先天梅毒婴儿进行规范治疗提供恰当的随访确诊先天梅毒，进行病例报告,28,先天梅毒的诊断,先天梅毒诊断标准梅毒暴露婴儿符合下述任一点： 1.暗视野显微镜（或镀银染色）检测到梅毒螺旋体2.梅毒螺旋体IgM抗体阳性3.非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果阳性，滴度母亲分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋体抗原血清学试验结果阳性4.随访中非梅
9、毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳或滴度上升且梅毒螺旋体抗原血清学试验结果阳性5.满18月龄，梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性,29,先天梅毒早期临床表现,50%病例出生时可没有任何症状最常见的临床表现包括：肝脾肿大（33100%）X线显示骨改变（75100%）水疱型皮疹（40%）发热（16%）出生低体重（1040%）出血（10%）关节肿胀、异常面容、水肿、腹胀、苍白、呼吸窘迫以及假性麻痹,30,四、先天梅毒的治疗,讲座,31,先天梅毒的治疗,1.脑脊液正常者：苄星青霉素G，5万单位/kg，肌内注射1次2.脑脊液异常者：可选择 （1）水剂青霉素G 5万单位/kg/次，静脉点滴，每12小时一次，用药7
10、日；之后每8小时1次。连续用药10-14日 或 （2）普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg，肌内注射，每日1次，连续10-14日3.如无条件检查脑脊液，按脑脊液异常者治疗通常需要住院治疗，以确保婴儿接受全程治疗,32,梅毒暴露婴儿预防性治疗指征,下述情况下，应予婴儿预防性治疗：1.母亲未接受过梅毒治疗，或未全程、规范治疗，或没有接受过治疗的记录2.母亲应用非青霉素方案治疗3.母亲分娩前4周内才开始进行梅毒治疗4.婴儿无先天梅毒临床表现，但RPR/TRUST检测阳性且滴度未超过母亲分娩前滴度的4倍,预防性治疗应于出生后尽快开始,33,梅毒暴露婴儿的预防性治疗,苄星青霉素G 5万单位/kg（最多不超过
11、成人剂量240万单位），肌内注射，1次；分两剂，双臀肌内注射,34,五、梅毒暴露婴儿的管理,病例分析,35,梅毒感染母亲及所生婴儿的随访,第三部分,36,六、梅毒感染母亲的随访,快速反应,37,梅毒感染母亲的随访,对梅毒感染母亲进行随访十分必要，可以用来鉴别：治疗失败 再次感染治疗失败（或再次感染）的指征：症状体征持续未消除或再次出现非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升4倍治疗后6 12个月内，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度滴度未下降4倍再次治疗梅毒，重新进行HIV检测再次治疗：苄星青霉素G，240万单位，肌内注射，每周1次，共3次,38,梅毒感染孕产妇的随访,将梅毒治疗随访服务与孕产期保健服务
12、相结合，对梅毒感染孕产妇治疗以及减少母婴传播是非常重要的孕期应每月复检血清滴度，以观察是否治疗失败或再次感染（滴度上升）孕28-32周前应进行梅毒血清学检测，以在分娩前及时进行治疗分娩前或临产时再次进行血清学检测，作为婴儿出生后滴度比较的基线,39,梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准,青霉素治疗正确的剂量正确的疗程完成两个疗程的治疗注意：治疗应于分娩前30日前完成,40,梅毒感染孕产妇产后梅毒随访,分娩后，再次进行RPR/TRUST检测：每3个月1次，持续1年此后每6个月1次，持续3年如果孕产妇接受神经梅毒治疗，则再次进行脑脊液检测于产后3个月进行1次 之后每6个月1次，直到结果为阴性之后每年1
13、次，持续3年确保所有配偶/性伴均进行随访、检测和治疗,41,梅毒和HIV共同感染孕产妇的随访,随访：HIV和梅毒共同感染孕产妇，应于梅毒治疗后3、6、9、12和24个月，分别进行临床评估和血清学检测，确定是否治疗失败治疗失败的标准与未同时感染HIV的病人一致与未感染HIV病人的管理标准一致进行脑脊液检测和再次治疗再次治疗：苄星青霉素G，240万单位，每周1次，共3次,42,七、梅毒暴露婴儿的随访,讲座,43,七、要点,总结,44,要 点,梅毒：预防梅毒母婴传播综合干预服务包包括：孕产妇尽早诊断，并规范、全程治疗配偶/伴侣随访和治疗，减少危险行为的健康教育梅毒暴露婴儿出生后需密切随访和处理。先天梅毒诊断要根据母亲的治疗史、婴儿的临床表现和实验室检查结果梅毒暴露儿，如果没有疾病活动征象、根据标准进行预防治疗；如果确诊先天梅毒，需进行规范治疗,45,提高服务质量的措施,管理制度建立定期技术培训、管理制度培训信息管理定期考核部门定期沟通协作,要 点,2011年：未明确推荐筛查检测首选方法2015年：提出有条件地区推荐应用梅毒螺旋体抗原血清学试验进行筛查,要 点,2011年：感染孕产妇随访及疗效评价未重点强调2015年：强调感染孕产妇分娩前进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测孕产妇抗梅毒治疗相关技术要求更加细化,Thanks!,
