1、1,病例分享,患者:女,29岁间断咳嗽3月余,干咳少痰,夜间咳嗽明显,影响睡眠,无喘息、憋气,无发热,无鼻塞、流涕。,2,诊疗思路,病史?辅助检查?,既往史:否认过敏性鼻炎、咽炎、胃病史家族史:无无使用ACEI史无吸烟史无近期上感病史,4,病史资料,血常规:正常胸CT:基本正常肺功能:通气功能正常PPD试验:阴性过敏原试验:尘螨(+),5,实验室检查,胸CT,6,慢性咳嗽定义,急性咳嗽,时间短于3周亚急性咳嗽,时间介于38周慢性咳嗽,时间超过8周,7,慢性咳嗽定义,咳嗽是唯一的临床症状病程大于等于8周胸片正常除外吸烟或服用ACEI无近期上感病史,8,McGarvey LP ,et al .Th
2、roax, 1998,53(9)738-743,诊疗思路,诊断?鉴别诊断?,咳嗽变异型哮喘(CVA)上气道咳嗽综合征(UACS)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)胃食管反流性咳嗽(GERC)这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%,10,慢性咳嗽常见原因,诊断思路,诊断:慢性咳嗽原因待查 CVA? UACS? EB? GERC?,11,CVA是一种特殊类型的哮喘。咳嗽是其唯一临床表现,无明显喘息、气促等症状,肺通气功能大多正常,支气管激发试验阳性。CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一,约占慢性咳嗽的1/5-1/4。,12,咳嗽变异性哮喘,上气道咳嗽综合征,发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主
3、入睡后较少咳嗽,晚间痰多鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感;有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解,13,嗜酸细胞性支气管炎,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感无气喘、呼吸困难等症状,查体无异常肺通气功能及峰流速变异率(PEF)正常无气道高反应性(AHR)的证据痰细胞学检查嗜酸细胞比例3%(诊断依据),14,胃食管反流性咳嗽,食管24pH值监测Demeester积分12.70,和/或SAP75%抗反流治疗有效,少部分合并或以非酸反流(如
4、胆汁反流)为主的患者,其食道pH监测结果未必异常,此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断,15,16,实验室检查,支气管激发试验(+),16,17,EB,CVA,Asthma,嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较,诊疗思路,经验性治疗?,诊治思路,诊断: CVA治疗:顺尔宁 10mg Qn 舒利迭(50/250) 1吸 Bid疗效:2周后复查,症状好转,8周后咳嗽基本控制,19,咳嗽变异性哮喘的治疗,英国胸科学会推荐的CVA的治疗方案包括短效2受体激动剂、吸入糖皮质激素,以及白三烯受体拮抗剂1美国胸科医师学会(ACCP)指南2建议,经吸入糖皮质激素和支气管舒张剂疗
5、效不佳的CVA患者,在排除依从性差等影响因素后,可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗,1.Morice AH,McGarvey L,Pavord I,et al.Recommendations for the management of cough in adults.Thorax,2006,61 Suppl 1:11-242.Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):7
6、5-79,CVA治疗同典型哮喘,白三烯是气道炎症的重要介质,GINA 2011 指出:半胱氨酰白三烯哮喘的关键介质之一主要由肥大细胞与嗜酸性粒细胞产生是强效的致支气管收缩和促炎因子唯一的一类被抑制后即可见肺功能和哮喘症状改善的炎症介质,3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available on http:/www.ginasthma.org/,23,白三烯是哮喘炎症和症状反复发作的重要介质,嗜酸性细胞通过释放炎症介质可损伤气道上皮 上皮损伤所致的气道感觉神经暴露可引起气道高反应,表现为 咳嗽或喘息,孟鲁司特联合糖皮质激素对炎症双通道的影响,2008支气管哮喘防治指南:白三烯受体拮抗剂适用于哮喘各级治疗,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,升级,降级,10.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志, 2008;31(3):177-185.,26,谢 谢 !,26,