1、仅供医学专业人士参考56,601.0222013.11.13-2014.11.13,GOLD策略更新解读-2006到2014,某某某医院 某某某 教授,仅供医药专业人士参考,审批号：90.622,022 有效期至：2014-12-31,内容：,GOLD简介,GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001 年起GOLD出炉了有关COPD 诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依据。 GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD 治疗策略进行修订。,GOLD简介,是一个策略工具-不仅仅是指南每5年修订一次20
2、06 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 2011进行了较大的修订对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOLD 于2013及2014年再次更新。,内容：,新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”“持续存在的气流受限”更准确反应COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律地治疗。,2011GOLD关于COPD定义的更新,2011GOLD关于C
3、OPD诊断的更新,2011GOLD关于COPD评估的更新（1）,以往COPD 严重程度是根据肺功能来分，肺功能级别不同的患者发生急性加重的频率、住院率及病死率是不一样的，但对于特定的个体，肺功能并不是衡量患者呼吸困难、运动耐力和健康状态的可靠指标。 GOLD 2011修订版保留COPD的肺功能分级系统，因为FEV1仍是预测未来风险的重要因素。但不再应用分期（即stage），而使用分级（即grade）,GOLD（2011）中，COPD 评估是个全新的概念评估目的是：确定疾病的严重程度，指导个体化治疗,2011GOLD关于COPD评估的更新（2）,为了能确定个体化的治疗目标，GOLD（2011）对
4、COPD 的评估分别从： 症状 气流受限程度、 急性加重风险 并发症 4 个方面进行，最后综合评估来确定疾病严重程度,2011GOLD关于COPD稳定期治疗的更新,2011GOLD关于COPD治疗方案的更新,在药物治疗方面，GOLD（2011）按照不同组别，分别推荐首选药物、次选药物和替代治疗药物。 就具体治疗方案而言，GOLD（2011）与GOLD（2006）的主要区别在于吸入长效抗胆碱能受体药物及吸入激素/支气管舒张剂联合制剂在COPD 稳定期治疗中的地位得到提高,2011GOLD的变化,2011 年的GOLD 指南较前几版的指南最主要的变化：2011 年的修订版延用原报告形式，增加了急性
5、加重和并发症两个章节强调了COPD治疗的目标既要快速缓解和减轻症状，也要注意降低未来不良健康事件的发生风险，也就是强调了医生对于COPD 给患者造成的短期和长期影响都必须重视。同时一个重要的变化是在对患者疾病严重程度的评估中，不再仅依据单一的肺功能进行评价，而是结合了肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估。,内容：,2013版GOLD更新说明,2013 年在GOLD2011修订版的基础上再次进行了更新，已在GOLD 官方网站（www.goldcopd.org）公布。该更新主要参考了从2011 年7 月1日至2012 年12 月中旬发表在PubMed（www.nlm.nih.gov）上的出版
6、物，共计201 篇，其中的30 篇对GOLD（2013 更新版）产生了重要影响。GOLD2013 更新版，延续了GOLD2011修订版的框架和中心内容，并对COPD 的诊断、评估、管理作出了完善或新推荐。,2013版GOLD更新内容：,理由是使用“并/ 或”会将部分哮喘患者误诊为COPD，并且除了部分由哮喘发展成的COPD 外，没有暴露史的COPD 患者罕见。,2013GOLD关于COPD临床诊断的更新,修改目的是与其他指南的推荐保持一致。,2013GOLD关于COPD肺功能检查操作标准的更新,2013版GOLD更新内容：,2013GOLD新增临床COPD 问卷（CCQ）评估COPD 症状,临
7、床COPD 问卷（CCQ）,CCQ在COPD患者评估中的应用,根据目前的认识：将CCQ 0 1 分的患者归入为A 和C 组，即症状较轻组，将CCQ 1 分患者归入B 和D 组，即症状较重组。与繁冗的圣乔治评分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且临床操作性更好。这一更新有利于更为全面、客观、有效地评估COPD 临床症状。,2013GOLD关于危险评估部分增加一项说明,2013GOLD评估危险度时将“有过1 次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组2011GOLD评估危险度是：在过去1年中有2 次急性加重，归为高危组原因是严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风险明显增高。,2013版GOLD
8、更新内容：,2013GOLD关于茚达特罗在COPD的相关更新,临床试验证实了长效2 受体激动剂作用时间可达12 小时或以上。茚达特罗作用时间可长达24 小时，其疗效优于沙美特罗和福莫特罗。新指南提出茚达特罗与同为长效吸入性支气管扩张剂噻托溴铵疗效相当。,2013GOLD关于噻托溴铵在COPD的相关更新,更新指出已有研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，但亚组分析提示通过Respimat吸入器给药与死亡风险增高相关。这一结果的根本原因还不清楚，也可能是偶然发现，仍需要进一步头对头实验来对比噻托溴铵不同剂量及给药机方法是否存在差异。,该结论给临床医生启示如下： 使
9、用Respimat 给药时要密切留意药物不良反应； 对于有心脏病等高危因素人群，使用噻托溴铵要谨慎； 提醒使用噻托溴铵的COPD 患者不要超过推荐日剂量。 目前国内尚无Respimat噻托溴铵制剂用于临床。,软雾吸入器Respimat,2013GOLD关于“糖皮质激素和PDE-4抑制剂推荐方案”中增加一条推荐,部分患者需长期使用吸入性激素，长效吸入性激素可增加患肺炎的风险，同时可增加骨折的风险，应严格掌握吸入激素适应证（FEV160%预计值患者）,2013GOLD关于高选择1 受体阻滞剂治疗COPD 患者的更新,合并心功能不全患者常需要使用 受体阻滞剂，GOLD 2011 修订版已经肯定高选择
10、1 受体阻滞剂用于COPD 患者是安全的。2013 更新版细化至心级功能不全患者，对比索洛尔和卡维地洛的耐受性较好，并且比索洛尔能一定程度上改善第一秒用力呼气量，与卡维地洛对比呼吸道方面的不良反应更小。但是该建议不具结论性的，一方面因为参考文献中的试验对象数相对较少（共63 例），且为非盲试验，另一方面在其他实验里，比索洛尔组与安慰剂组对比，患者第一秒用力呼气量是下降的，但是临床症状及生活质量无恶化。临床上仍需要对长期使用 受体激动剂的COPD 患者进行追踪监测。,2013GOLD关于药物治疗方案的调整,对于少部分严重COPD的D类患者，起始时可考虑予三联治疗 (将“或”改为“和/或”)取消L
11、AMA+ ICS治疗方案，因为目前尚无证据支持此种组合,2011版,2013版,2013GOLD新增关于COPD 末期患者的姑息治疗、临终关怀,这是2013 更新版指南提出的一个新理念。COPD 患者病情发展末期常出现健康状态的恶化、症状加重、出现心肺功能不全等合并症，每一次急性加重都可能危及患者生命。我们往往关注末期癌症患者，而忽略这些晚期COPD 患者。,2013GOLD新增关于COPD 末期患者的姑息治疗、临终关怀,故姑息治疗、临终护理和临终关怀对晚期COPD 患者同样重要，并且需要考虑到COPD 患者的独特性，让这些患者及其家属知道疾病最严重的后果、临终时会接受的监护及由此带来的经济花
12、销，同时让医护和家属充分了解患者的意愿，目的是减少患者痛楚，有尊严地走完人生最后道路。研究结果支持合理的姑息治疗及临终关怀护理可以改善终末期COPD 患者症状、提高生活质量，甚至可以延长部分患者寿命。,内容：,2014版GOLD更新说明,2014 年在GOLD2013修订版的基础上再次进行了更新，已在GOLD 官方网站（www.goldcopd.org）公布。该更新主要参考了从2013 年1 月1日至2013年12 月31日发表在PubMed（www.nlm.nih.gov）上的出版物，共计292 篇，其中的30 篇对GOLD（2014 更新版）产生了重要影响。GOLD2014 更新版，延续了
13、GOLD2013修订版的框架和中心内容，并对COPD 的诊断、评估、管理作出了完善或新推荐。,2014版GOLD更新内容：,2014GOLD关于危险评估部分的说明,2014GOLD推荐使用CAT评估症状（多种评分方法没有必要且易致混淆）CAT不适用时推荐mMRC评判呼吸困难,2014版,2013版,2014GOLD关于噻托溴铵在COPD的相关更新,在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵作用持续时间至少12h，而噻托溴铵和格隆溴铵作用持续超过24h。在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵和格隆溴铵在肺功能和呼吸困难的作用机制与噻托溴铵相似，然而其他结论缺乏数据支持。,研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善
14、生活质量、减少急性加重频数，用软雾吸入器Respimat给药，噻托溴铵有显著增加死亡率的风险。 然而，TIOSPIR试验结果表明应用干粉吸入器和软雾吸入器给药在死亡率和加重率方面无明显差异。 使用面罩吸入药液有突发急性青光眼的可能，考虑与药物直接作用于眼部有关。,2014GOLD中引用的结论,LABA和LAMA联用显示可显著增加肺功能，然而相关病例报道仍然有限； 目前LAMA和LABA的联用在预防AECOPD急性加重方面证据仍然太少，故不能判断是否优于LAMA单独使用。,2014GOLD关于营养疗法的更新,低到中等质量的证据表明，营养支持对于营养不良的病人：可显著增加COPD患者体重。对6分钟
15、步行试验、呼吸肌强度（仅在营养不良患者）和生活质量（通过SGRQ问卷）有显著性改变。在营养补给疗法单独或与体能训练联合时均可观察到阳性结果。补充疗法的具体计量和疗程尚不明确。,2014GOLD关于药物治疗的更新,对于A组患者，SABA被推荐为一线药物，基于其对肺功能和呼吸困难改善的有效性。对于D组患者，首选治疗方案ICS/LABA或LAMA（尽管这种治疗方案主要来自于短期研究结果，尚不完善）。第二选择方案推荐ICS+LABA+LAMA。,2014GOLD关于随访和监测的更新,自我管理和规律检测与仅仅进行常规护理相比对于COPD 患者生活质量和自我效能并没有显示出长期获益。,*自我效能（self
16、-efficacy）指人对自己是否能够成功地进行某一成就行为的主观判断，它与自我能力感是同义的。,2014版GOLD更新内容：,2014GOLD加重期管理中关于糖皮质激素的更新,推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据），尽管关于激素治疗AECOPD 的最佳疗程，尚无充足的数据得出确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。雾化镁剂（硫酸镁等）作为沙丁胺醇的辅助来治疗AECOPD对于FEV1改善是无效的。,REDUCE研究： 短期 vs. 传统激素治疗,多中心，双盲，随机,AECOPD患者(N = 314),Day1 甲强龙40mg ivDa
17、y25 泼尼松40mg/d,Day1 甲强龙40mg ivDay214 泼尼松 ( 40mg/d),结果： 达到主要终点的，5天组和14天组分别各有56例和57例，5天治疗组疗效非劣于14天组,主要终点指标：到下次急性发作的时间，随访半年,Leuppi JD， et al . JAMA,2013,309(21)：2223-31.,2014GOLD加重期管理的更新,考虑到因COPD 急性加重而住院的患者，其深静脉血栓和肺栓塞的风险会增加，应加强预防血栓发生的措施。,2014GOLD加重期管理中关于远程医疗的理念,各类研究数据显示各种形式的远程医疗并不能使COPD的患者获益，因此，不推荐COPD患
18、者使用远程医疗。,2014版GOLD更新内容：,2014GOLD关于COPD合并症的增加,支气管扩张：持续气流受限是一些支扩患者公认的特征。然而，随着CT逐渐应用于COPD 患者的评估，X线表现阴性的支扩也能通过CT得到确诊。这其中包括轻微的柱状支气管扩张及更严重、少见的囊状支气管扩张。尽管X线表现可以反映加重持续的时间和死亡率，然而还不清楚是否与支扩患者的临床表现一致。 支气管扩张症合并COPD的治疗：支气管扩张症治疗方案不变，加用COPD常规治疗。长期口服或吸入抗生素还是使用支气管扩张剂或吸入糖皮质激素预防加重尚无定论。COPD合并支气管扩张症的治疗：COPD治疗方案不变，尽管某些患者需要
19、积极使用或延长抗生素使用时间。,COPD合并症由原来的6个：心血管疾病、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合症和糖尿病，增加到7个，新增了支气管扩张这一合并症。,2014版GOLD新增第七章,以往的GOLD一共只有六章，2014版新加入一章“Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）”哮喘COPD重叠综合征（ACOS）是2014 更新版指南提出的一个新理念。预期将在2014版的GINA哮喘管理与预防全球策略中发表在GOLD 官方网站和2015GOLD更新版中可见全文,2014版GOLD新增第7章的说明,呼吸道疾病的症状随年龄而变化，通常40岁之后，很难区分慢性气
20、流受限是由哮喘引起还是COPD引起。很大一部分慢性气道疾病的患者，既有哮喘又有COPD的症状特点，因此，“重叠症状”被广泛关注。这种类型的慢性气流受限尚无统一名称或定义。研究表明：有“重叠症状”的患者加重频率更高，生活质量更差，肺功能下降更快、高死亡率、消耗更多卫生资源。1555%的患者出现“重叠症状”，最终，1520%患者确诊为哮喘和COPD。 GOLD和GINA科学委员会提出了区分哮喘和COPD以及“重叠症状”的新理念Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）。用综合征的概念去理解、归纳、抽象、定义。哮喘COPD重叠综合征（ACOS）提供了初始治疗方法，但需要临床、病理生理学及遗传学进一步验证。,小结：,发布于2013 年1 月和2014 年1 月的更新报告（在www.goldcopd.org 上公布）基于2011 年的修订版，延续了其框架和中心内容，参考了2011 年后完成发表的学术论文，进行了一定的更新，更加强调了COPD 的评估必须是基于患者的症状水平、未来急性加重风险、肺功能异常严重程度的综合评估，以及对并发症的识别诊断。2014 年更新版指南的主要变化是在原第6 章COPD 与并发症中增加了关于支气管扩张的内容。并新增了第7 章，哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）。,谢谢！,
