1、人感染H7N9禽流感的诊断治疗与防控,深圳市宝安人民医院重症医学科,2014-2015年冬春季H7N9禽流感疫情形势,近期全国疫情形势,11月1日-12月1日，内地新增人感染H7N9病例9例；江苏3例，死亡1例；新疆3例，死亡3例；浙江2例；广东1例。,11月1日，江苏南京报告1例；11月5日，江苏南京在共同暴露人群中发现1例轻症；11月20日，江苏盐城再报告1例，已死亡；11月26日，浙江嘉兴市报告1例，危重；11月27日，新疆报告1例，已死亡；11月28日，广州市报东莞市1例；孕妇；危重；11月28日，浙江义乌报告1例，职业人员；11月29日，新疆报告1例，已死亡；11月30日，新疆报告1
2、例，已死亡；,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,2,全国15个省/直辖市206个县区有疫情报告,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,3,2013年报告144例，死亡47人，病死率33%2014年报告306例，死亡129人，病死率42%广东省总病死率为34%,广东省发病概况,我省累计报告病例110例，死亡37人。2013年报告病例6例，无死亡报告；2014年报告病例104例，死亡37人（含1例为2013年发病，2014年死亡）。总病死率34%病例分布在全省14个地市，40个县区上一轮末例病例在6月9日，由江门市报告今年冬春季首例，由广州市在11月28日发现并报告
3、。患者来自东莞市，职业人员，孕妇（32周）,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,4,2014-2015年冬春季首例患者基本情况,女，31岁，广西籍常住东莞常平，孕妇（32周）患者在11月23日；11月30日，剖腹产诞下一女婴，婴儿出生时窒息，经救治情况稳定；但患者病情仍危重。一家四口常住常平镇郎贝三鸟批发市场宿舍，丈夫租有档口从事家禽屠宰，无家禽销售，雇有8名工人。患者平时每天穿过批发市场到自家屠宰档口。,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,5,发现经过,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,6,24日未就医出现气促咳嗽,25日经门诊，拟“发热查因
4、，急性肾盂肾炎”收入院未予H7N9排查，未予神经氨酸酶抑制剂,27日下午省医采集呼吸机提取液送广州CDC排查，并予奥司他韦治疗28日中午广州市CDC初报H7N9阳性下午省CDC复核阳性,关键点：询问流行病学史：家禽从业。,我省近期疫情风险评估,今冬明春我省仍将继续发生人感染H7N9禽流感散发病例；存在较去年发病区域进一步扩大的风险；存在出现聚集性病例风险；与去年同期相比，发病水平尚难确定；如不能及早发现并救治，病死率仍维持较高水平。由于华东等多个高发区域已逐步实施活禽经营管理办法，广东疫情势必成为关注焦点,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,7,疫情评估依据,H7N9流行两年，
5、根据已知规律以冬春季节高发；目前江苏、浙江、广东、新疆陆续出现冬季病例；11月全国共报告9例，3例死亡；我省外环境仍有H7N9污染，活禽市场暴露是已知的发病高危因素；且近月环境阳性率明显增高；根据已知病原学检测结果，尚未发现影响传播能力和致病性的基因变异。市场管理有所改善，但活禽交易模式仍未从根本上改变，“1110”措施尚未完全落实。,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,8,9月以后，市场环境阳性率有升高迹象,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,9,市场环境未得到改善人间疫情难以避免,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,10,重症肺炎排查情况,2
6、013年12月16日始，启动以肺炎排查为基础的人感染禽流感病例应急监测工作。截至2014年11月30日，全省31家哨点医院排查流感样病例标本28485例；相关肺炎病例样品4484份；为及时发现病例提供支撑；省人民医院11月27日送检广州CDC检出1例阳性。,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,11,广东省H7N9患者中95%有明确的暴露史,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,12,本次病例暴露的存在问题,基层医生对禽流感的诊断意识有待加强对神经氨酸酶抑制剂（达菲、可威等）普及性不强流行病学史的询问不多。,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,13,
7、对基层一线医务人员的建议,增强意识对有流感样症状或高危人群多问流行病学史下列人群应考虑及早、正确使用神经氨酸酶抑制剂（达菲）高热伴流感样症状即便无禽类接触，白细胞降低或正常的病例应使用；有明确禽类接触史的流感患者必须尽早使用；疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；住院病例中出现严重呼吸道感染症状，且白细胞降低或正常的病例密切接触者预防性使用；,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,14,人感染H7N9禽流感概述,人感染H7N9禽流感的定义是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病 早发现，早报告，早诊断，早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病
8、死率的关键聚集性病例是指7天内在小范围（如一个家庭，一个社区等）发现2例及以上，提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染的人感染H7N9禽流感确诊病例或疑似病例（聚集性病例中至少有1例确诊病例）,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,15,病原学,禽流感病毒属于正黏病毒科甲型流感病毒属禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜，基因组为分节段单股负链RNA（8个基因片段）依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1-H16）和9个N亚型（N1-N9）禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和无致病性高致病性禽流感病毒目前只发现H
9、5和H7两种亚型,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,16,正粘病毒科甲型流感病毒属,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,17,禽流感病毒生物学特性,对热敏感， 65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活对低温抵抗力较强，在较低温度粪便中可存活1周，在4 水中可存活1个月对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上冬天来临、流感进入高发季节流感病例大多数是甲型流感H7N9禽流感是甲型流感的一个类型重症患者的比例较高诊治意识有待加强,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,18,流行病学,
10、传染源：传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类人感染H7N9风险主要来自活禽市场环境传播途径：经呼吸道传播通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物直接接触病毒感染,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,19,易感人群：目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感但中国H7N9禽流感病毒感染者年龄包括2岁到81岁，提示所有年龄段的人对H7N9都没有免疫力 高危人群：在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人危险因素活禽市场暴露是人感染H7N9禽流感发病的危险因素,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,20,主要临床表现,潜伏期一般为3天流感样症状头痛、
11、头重眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰全身症状发热、畏寒肌肉酸痛、全身不适其他症状胸闷、气促食欲减退、恶心、腹胀、腹泻尿少、尿黄,重症患者病情发展迅速，多在57天出现重症肺炎：体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征，脓毒症，感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿，胸腔积液等 感染H7N9病毒并非全部重症；也并非所有重症肺炎都是H7N9病毒引起的,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,21,诊断中应注意的问题,注意原有基础疾病者,原有基础疾病呼吸系统疾病心血管系统疾病内分泌疾病注意发现原有基础疾病上
12、的流感流感症状体征可能不典型原有基础疾病的症状体征加重可能更突出血常规白细胞可能正常或升高应该常规检查X线胸片,详细询问病史,高危人群发病前1周内接触过禽类者从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员有些病例并无明显流行病学暴露史就诊前的情况精神状态生活为起居用药情况 周围人群有无类似病人,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,22,实验室检查,血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低血生化检查：多有CK，LDH，ALT，AST，CRP升高，MYO可升高病原学检测：抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检，气管深部咳痰或气管吸出物检测阳
13、性率高于上呼吸道标本甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测，但仅可作为初筛实验核酸检测：对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒特异性抗体：动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,23,应做病毒相关检查的患者有明确流行病学史有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者发生聚集性流感样病例1周内接触过禽类的流感样症状者 有病毒性肺炎的典型特征,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,24,
14、胸部影像学检查,有以下任何一项者，均应及时做影像学检查明显的流行病学史基础疾病史心、肺、内分泌、“风湿病”等长期服用激素或未知成分的“止痛”、“平喘”等药物史呼吸系统症状明显者气促、胸闷，明显咳嗽、浓痰和/或痰中带血明显的神经、消化道症状和/或MODS特征检查方式胸部X线影像（正侧位）X线胸片不能明确诊断者，须行CT检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液发生ARDS时，病变分布广泛,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,25,肺部炎症性改变影像学一般特征不同范围的片状影像影像学的严重程度与临床表现基本一致进展迅速
15、，多数病例在初次照片时即表现为重症肺炎病变早期发病2天内肺部即可出现病变影像早期多为小片状影，呈单发或多发病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,26,正常人,H7N9患者,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,27,正常人,H7N9患者,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,28,正常人,H7N9患者,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,29,诊断,流行病学史发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物到过活禽市场与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系根据流行病学接
16、触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,30,诊断标准,疑似病例：符合上述临床表现甲型流感病毒抗原阳性或有流行病学史确诊病例：符合上述临床表现或有流行病学接触史病毒学检查：呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒H7N9禽流感病毒核酸检测阳性动态检测双份血清H7N9禽
17、流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,31,鉴别诊断应注意与以下疾病相鉴别人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感季节性流感（含甲型H1N1流感）细菌性肺炎传染性非典型肺炎（SARS）中东呼吸综合征（MERS）腺病毒肺炎衣原体肺炎支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断鉴别诊断主要依靠病原学检查,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,32,治疗,对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗：对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物中医药治疗：加强支持治
18、疗，监测和预防并发症：抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,33,主要诊治措施应该尽早使用抗病毒治疗抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用临床需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用完善相关检查血常规（必要查肝肾功能、电解质和相关酶学）常规X线照片，有条件的可行胸部CT检查有上述基础疾病者，建议做动脉血气分析和/或脉搏氧饱和度监测动态器官功能评估（尤要注意呼吸、循环功能）平衡血氧与肺水、血压与出入量之间的关系动态掌控治疗环节,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,34,神经氨酸酶抑制剂,201
19、8年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,35,抗病毒用药,成人抗病毒药奥司他韦（Oseltamivir）成人75mg Bid，重症者剂量可加倍，疗程5-7天扎那米韦（Zanamivir）（成人及7岁以上）每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）帕拉米韦（Peramivir）重症或无法口服者可用成人300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦,儿童抗病毒药奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液）1岁及以上年龄儿童体重不足15Kg者，予30mg每日2次体重15-23Kg者，予45mg每日2次体重不足23-40K
20、g者，予60mg每日2次体重大于40Kg者，予75mg每日2次吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当存在问题不能用：个别医院不采购儿童专用剂型不给用：个别医院限制使用不会用：医生意识不强，流感患者不早用奥司他韦,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,36,抗病毒用药原则基本要求有药用：各医院必须备足药、配齐剂型随时用：用药无任何限制都会用：流感首选，越早越好根据病毒核酸检测情况，决定是否延长疗程重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,37,抗菌药物的
21、使用,抗生素使用指征明确存在继发细菌感染有继发细菌感染的充分证据推测发生感染的部位和可能的致病微生物既往病史、基础疾病发病后的治疗情况临床细菌学检查结果根据病人的器官功能状况选用抗生素不主张随意“大包围”式使用抗生素,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,38,糖皮质激素的应用,总原则不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法轻症不用，重症酌情使用重症有以下状况可以考虑使用激素经积极液体复苏和使用血管活性药物，休克仍难以纠正肺部渗出多、进展快患者原有需要使用激素的基础疾病激素的用量（以甲基强的松龙为例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克诊治指南”的推荐，总疗程一般不超过1周既往
22、因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整用药期间要注意胃保护和其他相关并发症,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,39,早期识别,如何早期识别H7N9感冒发热病例,应检查血常规必要时行胸部线平片和/或CT检查血常规白细胞不高或降低者，应及早抗病毒治疗详问病史、高危人群应做筛查重症线索年龄60岁既往有基础疾病影像学有肺炎表现症状重（尤其是高热、气促）或有加重趋势,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,40,轻症处理,尽早使用抗病毒治疗 完善检查，做好评估典型症状尤其是伴有基础疾病、高龄、孕妇等胸部影像学检查（常规X线片，有条件者可行胸部CT检查）血常规（必要时进行肝肾
23、功能、电解质和相关酶学检查）有基础疾病者，建议做动脉血气分析和/或脉搏氧饱和度监测抗菌药物应结合基础疾病和既往治疗情况明确继发细菌感染、或有充分证据提示继发细菌感染时才用做好器官功能评估重症肺炎多在发病后37天出现体温大多持续在39以上，可伴有咯血痰动态观察呼吸和氧合情况的变化对症、支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水以保持一定尿量给予易消化的饮食以增加营养对症措施包括吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等密切观察，监测并预防并发症,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,41,为何重症较多有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊初次就诊未给予针对甲流的抗病毒治疗抗病毒疗程不够滥用激素掩盖
24、病情症状不典型和/或基础疾病掩盖 ,重症一般特征胸片显示肺炎体温大多持续在39以上呼吸困难，可伴有咯血痰可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至MODS可出现纵隔气肿、胸腔积液等,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,42,重症病例救治场所,具备隔离条件的重症医学科（ICU）病房如ICU不具备隔离条件转到其他具备隔离条件的病房救治相关病房必须保证供氧、供气等基础条件，并能保证重症救治相关设备的正常使用,重症救治基本设备,卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）规定的基本设备可以随时调用设备血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪有创血流动力学监测仪、医用震动排痰仪床边X线机和超声
25、诊断仪等,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,43,重症救治团队必须由重症医学专业的医护骨干具体负责如果由于重症医学科不具备隔离条件，病人安排在非重症医学科救治，则必须由重症医学科派出专门的医护骨干具体负责救治,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,44,重视防护,采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施防护用品应当符合国家有关标准严格、及时、正确进行手卫生每次接触患者前后脱去手套或隔离服后防护用品正确穿戴和脱摘被污染时应当及时更换,应根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施接触患者时应戴清洁手套，脱手套后洗手佩戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣进行气管插管操作时有喷溅风险
26、时处理所有的锐器时应当防止被刺伤每个患者用后的医疗器械、器具应进行清洁与消毒,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,45,对禽流感的诊治要强化意识,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,46,目前的感冒多数属于甲型流感，奥司他韦是目前最有效的药物,有流感症状即给予奥司他韦+对症治疗+血常规检查,血常规具备H7N9特征,流行病学史,评估是否属于高危人群,做病毒相关检查确诊或排除,（-）,一般处理,（-）,（+）,影像学+生化+血气检查,（否）,（+）,（是）,观察治疗效果,（是）,如果流感病人不愿意用奥司他韦，建议在病历上做适当记录,最重要的诊疗手段,不可能筛查所有的感冒患者流感者可以尽早服用奥司他韦尽早诊治是减少重症最重要的手段基本要求有药用：各医院必须备足药、配齐剂型随时用：用药无任何限制都会用：流感首选，越早越好,2018年8月1日,深圳市宝安人民医院 重症医学科,47,谢 谢,2018年8月1日,
