1、病例分析,2014.10.15,病例资料,患儿，梁宸齐，男，1月16天主诉：发热半天。现病史：患儿近半天受凉后出现发热，体温呈不规则热型，热峰39.5，未抽搐，无咳喘、呼吸困难，时有吐奶，10余次/日，量不多，大便稀，4、5次/日，无皮疹、肢体抖动，曾在外给予药物治疗（具体用药史不详），效果欠佳，今来诊。以“上呼吸道感染”收入院。患儿自发病以来，精神及吃奶差，大便稀，尿量少。既往史：平素体健，自出生患儿时有吐奶。,查体：T39.5，P:146次/分，R:35次/分，神志清，精神差。面部略黄染前囟平坦，咽部充血，颈软。胸廓无畸形，三凹征（-），双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率146次/分
2、，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部稍胀，无肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未及肝脾及包块，肠鸣音正常，神经系统未见异常。辅助检查：血常规+CRP：WBC：7.95109/L，RBC：2.651012/L，Hb：80g/L，PLT：427109/L，N：29.5%，L：65.6%，M：3.4%，CRP：0.4mg/L。,入院诊断：上呼吸道感染、营养性贫血入院后予以抗感染、退热、补液对症等治疗。并完善必要的辅助检查：尿常规：酮体2+，葡萄糖3+；大便常规+潜血：黄绿色软便。病原体五项抗体均阴性；肝功能+心肌酶谱+电解质+胆红素示：谷草转氨酶72U/L，谷氨酰转肽酶345U/L，总蛋白64.2g
3、/，球蛋白18.19g/L，白球比2.5，前白蛋白473.0mg/L，总胆红素47.70umol/L，直接胆红素19.61umol/L，间接胆红素28.09umol/L,乳酸脱氢酶422U/L，肌酸激酶同工酶37U/L，羟丁酸脱氢酶302U/L，钾5.5mmol/L，钠131.0mmol/L，血清游离钙1.38mmol/L，钙2.7mmol/L，二氧化碳15mmol/L，余未见异常。胸部正位片：未见明显异常。,微量血糖监测不到，急查血糖：22.16mmol/L。急查血气分析：PH:7.18，PCO211.3mmHg，PO2105mmHg，钾5.49mmol/L，钠139mmol/L，氯106m
4、mol/L，离子钙1.52mmol/L，乳酸2.4mmol/L。总二氧化碳：4.0mmol/L。,明确诊断：上呼吸道感染 1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 营养性贫血 肝损害 心肌损害,儿童糖尿病,糖尿病是由于胰岛素分泌不足所引起的内分泌代谢疾病，以碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱为主，引起高血糖及尿糖，小儿易出现酮症酸中毒，后期常有血管病变，眼及肾脏受累。各年龄均可发病，小至出生后3个月，但以57岁和1013岁二组年龄多见，患病率男女无性别差异。,分类,根据不同的病因，可将儿童时期的糖尿病分为：原发性糖尿病和继发性糖尿病，原发性糖尿病又分为：胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）又称为型糖尿病；非胰岛素
5、依赖型糖尿病（NIDDM）又称为型糖尿病。继发性糖尿病：胰腺病，激素受体异常，糖耐量减低。儿童糖尿病多见胰岛素依赖型。,临床表现,小儿糖尿病一般起病较急，起病前常有发热、感染或情绪激动等病史。多数患儿初次看病时有饮水多、尿多、吃饭多及消瘦等典型症状。幼年儿童可以夜间尿多或尿床为最初症状。部分病儿无饮食增多，相反出现食欲不振，婴幼儿患儿的饮水多、尿多症状不易发现，而以酮症酸中毒起病。,在儿童患糖尿病后约半数的孩子以酮症酸中毒为表现，而且年龄越小酮症酸中毒的症状越重。可出现恶心、呕吐、腹痛、食欲不振及神智模糊、嗜睡，甚至完全昏迷等，三多一少症状反而被忽略。同时有脱水、酸中毒。酸中毒严重时出现呼吸深
6、长、节律不正。呼吸带有酮味。,辅助检查,1.血液检查（1）血糖测定以静脉血浆（或血清）葡萄糖为标准。1997年美国糖尿病学会（ADA）制定的诊断糖尿病的标准：正常空腹血糖11.1mmol/L，即可诊断糖尿病。糖耐量试验不作为临床糖尿病诊断的常规手段。（2）血浆C肽测定C肽测定可反映内源性胰岛细胞分泌胰岛素的功能，不受外来胰岛素注射影响。有助于糖尿病的分型。儿童型糖尿病时C肽值明显低下。（3）糖化血红蛋白（HBAlc）是代表血糖的真糖部分，可反映近2个月血糖平均浓度，是判断一段时间内血糖控制情况的可靠、稳定、客观的指标，与糖尿病微血管及神经并发症有一定的相关性。正常人HBAlc300mg/d时，
7、称临床或大量白蛋白尿。（3）尿酮体见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时尿酮体阳性。（4）管型尿往往与大量蛋白尿同时发现，多为透明管型及颗粒管型。见于弥漫型肾小球硬化症。3.其他检查（1）拍胸片除外肺结核。（2）腹部B超检查肝脏和胰腺。（3）眼科检查眼底。,根据患儿出现明显多饮，多尿、多食和消瘦，空腹血糖7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量试验2小时血糖值11.1mmol/L，或任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病。家族糖尿病史有助于糖尿病的诊断。应与糖尿、脱水酸中毒、昏迷等鉴别。,治疗,儿童糖尿病治疗目的：消除症状，稳定血糖；维持儿童正常生长和性发育；防止中晚期并发症出现。1.饮食治疗（1
8、）热卡供给每天总热卡等于1000千卡+（年龄-1）（70-100）千卡。合理的饮食治疗是所有糖尿病人的治疗基础，摄入的热量要适合患儿的年龄、体重、日常的活动、平时的饭量。还要考虑到患儿的生长发育。（2）饮食成分组成蛋白质占总热卡15%20%左右，以动物蛋白为主；脂肪以植物油为主占30%左右，以不饱和脂肪酸为主；碳水化合物以大米、谷类为主占总热量的55%；（3）三餐分配一般以少量多餐适宜，餐间可加2次点心，避免低血糖发作。多吃纤维素性食物，使糖的吸收缓慢而均匀，从而改善糖的代谢。三餐比例为早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5,2.胰岛素替代治疗（1）常用胰岛素剂型正规胰岛素（RI）为速效性；珠蛋白
9、胰岛素（NPH）为中效型：鱼精蛋白新胰岛素为中长效性（PZI）（2）胰岛素用法常用方法每日两次皮下注射，全日总量的2/3在早餐前30分钟注射，1/3在晚餐前30分钟注射；每次注射将短效和中长效胰岛素混合（按3:1或4:1的比例），按照先吸短效后吸中长效的顺序混匀后注射。（3）胰岛素注射部位上臂、大腿、及腹部按顺序轮换注射。注射点之间隔2厘米，避免一个月内同一部位两次注射。（4）胰岛素计量的调整再保饮食和运动量相对稳定的情况下，一般23天调整一次，每次增或减2单位，每日只调一个时段。儿童1型糖尿病终身需用胰岛素治疗。,3.运动治疗运动是儿童正常生长和发育所必需的生活内容，运动对于糖尿病儿童更有重
10、要意义。运动使肌肉对胰岛素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。运动可降低血脂，增强体质，减少并发症。4.预防感染,糖尿病酮症酸中毒处理,一、诊断依据1.血浆葡萄糖浓度多数在发生酮症酸中毒时高达16.8mmolL（300mgdL）以上。2.血pH值7.3，HCO3-15mmolL.3.由于电解质影响阴离子间隙（AG）增高（正常值816）；计算公式为AG=K+十Na+-Cl-+HCO3-.4.血酮体或尿酮体及尿糖阳性。,二、治疗治疗包括纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱，控制高血糖。开放2条静脉通道，分别用于纠正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。脱水、酸中毒的纠正1.累计丢失量估计脱水程
11、度：轻度6080mL/kg，中度80100mL/kg，重度100120mLkg；多数患儿以中度脱水为主。首先以0.9NaCl溶液20mLkg，于11.5h内输入，然后根据血钠浓度开始用NaCl溶液或0.45NaCl溶液输注。累积丢失的1/2量于开始治疗后810h给予，其余1/2量于后1416h匀速输入，速度以1020mL（kg.h）为宜。2.生理维持量按6080mL（kg.h）计算，一般输入l31/2等渗液体，可根据病情及实验室检查结果加以调整。,3.含K+液的应用患儿一旦有尿即可在每批液体中加入含K+溶液，总量为每日36mmolkg，输液内K+浓度40mmol/L，24h内补入。4.碱性液的
12、应用需严格掌握，血pH7.2时，即应停止。血pH越低纠正酸中毒越慢。,小剂量胰岛素滴注法纠正糖代谢紊乱剂量一般主张用RI 0.1 IU（kg.h）。以0.9NaCl溶液 60ml.稀释，利用输液泵控制速度为 lmlmin，每12h监测血糖1次，根据血糖下降情况逐渐调整输液速度 自0.5mLmin 即 0.05IU（kg.h） 降低到 0.25mLmin 即 0.025IU（kg.h） .使血糖维持在11.214.O mmol/L（ 200250mgdL ）为宜。当患儿清醒可以进餐时，在停止小剂量胰岛素滴注之前半小时，皮下注射 RI 0.25 IU（kg.次）。以防止血糖过快回升。当血糖下降至11.214.0mmol/L（ 200250mgdl ）时，患儿仍呕吐或难以进食，或合并严重感染，而不能停止小剂量胰岛素治疗时，可给含糖2.55的溶液滴注，但同时应按每24g葡萄糖加用1IU胰岛素的比例，加入RI.感染的治疗酮症酸中毒时常伴感染，根据可能诱发感染的病原菌，选用适当的抗生素治疗。,谢谢!,
