1、中风病（脑梗死急性期）专 病诊疗方案解读,中风是由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起的以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，语言不利，半身麻木为主要表现的一类病证。,一 诊断,（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995）。（1）主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。,（2）次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。（3）急性起病方式：发病前多有诱因，常有先兆症状。（4）发病年龄：年龄多在40岁以上。,具备2个主证以上，或1个主证、2个次症，结合起病、诱因、先兆症
2、状、年龄即可确诊； 不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。,2.西医诊断标准：参照2014年中华医学会神经病学分脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损,（3）症状和体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）（4）排除非脑血管性病因（5）脑CTMRI排除脑出血。,（二）疾病分期 1.急性期：发病2周内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。,（三）病类诊断 1.中经络：中风病无意识障碍者。 2.
3、中脏腑：中风病有意识障碍者。,（四）证候诊断1.中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌红绛，苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。,（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。(5）气虚血瘀证：面色恍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔白腻，有齿痕，脉沉细。,2.中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，痰鸣漉漉，面白
4、唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。,（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气衰败证：昏愦不如，目合口张，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。,二、治疗方案：（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒脑开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。,1. 中经络（1）风火上扰证：治法：清热平肝，潜阳熄风。方药：天麻钩藤饮加减。 药用：天麻 钩藤 石决明 栀
5、子 杜仲 桑寄生 牛膝 黄芩 夜交藤 茯神 益母草 甘草中成药：天麻钩藤颗粒。,（2）风痰阻络证：治法：熄风化痰通络。方药：1、化痰通络汤加减。法半夏，生白术，天麻，丹参，香附，酒大黄，胆南星等。 2、半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。 半夏，天麻，茯苓， 橘红，丹参，当归，桃仁，红花，川芎等。中药加减：苔黄腻，脉滑数者，可加黄芩、栀子。中成药：华佗再造丸等。,（3）痰热腑实证：治法：化痰通腑方药：1、星蒌承气汤加减。生大黄后下，芒硝冲服， 胆南星，瓜蒌等。2、大承气汤加减。大黄后下，芒硝冲服，枳实，厚朴等。 中药加减：热象明显者，加山栀、黄芩；痰甚者，加竹沥、天竺黄； 兼见头晕头痛，目眩耳鸣者
6、，加天麻、 钩藤、 菊花、珍珠母、石决明； 口干舌燥，年老体弱便秘伤津者，加生地、 玄参、麦冬。中成药：安宫牛黄丸，牛黄清心丸等。,（4）阴虚风动证：治法：滋阴熄风。方药：1、育阴通络汤加减。生地黄，山萸肉，钩藤后下，天麻，丹参，白芍等。2、镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎，生牡蛎先煎，代赭石先煎，龟板先煎，白芍，玄参，天冬，川楝子，川牛膝，茵陈，麦芽，川芎等。中药加减：痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆，南星，竹沥，川贝母；阴虚阳亢，心中烦热，加栀子、黄芩。中成药：知柏地黄丸。,（5）气虚血瘀证：治法：益气活血通络。方药：补阳还五汤加减。黄芪,赤芍,川芎,归尾,地龙,桃仁,红花。中药加减：言语不利者加石
7、菖蒲、远志；心悸，喘息，失眠者，加炙甘草、桂枝、酸枣仁、龙眼肉；小便频数或失禁者，加桑螵蛸、金樱子、益智仁；肢软无力，麻木者加桑寄生、杜仲、牛膝、鸡血藤。中成药：脑心通胶囊、通心络胶囊。,2中脏腑（1）痰蒙清窍证： 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤加减 药用：制半夏，制胆南星，陈皮，枳实，茯苓，人参，石菖蒲，竹 茹， 甘草，生姜等。 中成药：口服复方鲜竹沥液等。,（2）痰热内闭证：治法：清热化痰，醒神开窍。方药：1.羚羊角汤加减。羚羊角粉冲，生石决明，夏枯草，菊花，龟板先煎，生地，丹皮，白芍，天竺黄，胆南星等。2.羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲，生地，钩藤后下，菊花，茯苓，白芍，赤
8、芍，竹茹，川牛膝，川芎，丹皮，半夏，陈皮，栀子等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸加减。,（3）元气衰败证：治法：益气回阳固脱。方药：急予参附汤加减频频服用。人参另煎兑服，附子先煎半小时等。,（二）静脉滴注中药注射液1.中经络（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如丹红注射液、川芎嗪注射液、三七总甙制剂（血塞通注射液、血栓通注射液）、舒血宁注射液等可以选择使用。（2）辩证属于热者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。,2.中脏腑（1）痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；（2）痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；（3）元气衰败证：选用参麦注射液或参附注射液或生
9、脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。,（三）针灸治疗1.应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2.治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、腹针、耳穴贴敷、灸法、熏洗和拔罐等。,3.针灸方法 临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辩证取穴和循经取穴。 在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸或热敷。,也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期的不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间
10、断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。 注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。,4.治疗设备 根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：电针仪、空气压力波治疗仪、经皮神经电刺激治疗仪、TDP等。,（四）推拿治疗 依据辩证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可亦可配合其他手法如叩击法、擦法等。,（五）熏洗
11、疗法 中风病（脑梗死）常见肩手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部肿胀，按之凹陷，似肿非肿，时胀而非肿。可以辩证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢,每日1-2次或隔日1次。,（六）其他疗法 根据病情可选用有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、蜡疗、水疗等。 养生调摄方法：卧床休息，取适宜体位，避免搬动。若呕吐、流涎较多者，可将其头偏向一侧，以防发生窒息；饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱，保持大便通畅，避免用力过度，以免再发脑溢血。,（六）内科基础治疗 中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参照2014年中华医学会神经病学分脑血管病
12、学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）,（七）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。,（八）护理（1）密切观察患者的生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。（2）生活方式及休息、排泄等状况，心理社会状况。（3）卧床休息，取适宜体位，避免搬动。若呕吐、流涎较多者，可将其头偏向一侧，以防发生窒息；对烦躁不安者，应加床档保护。（4）加强口腔、眼睛、皮
13、肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定时给予膀胱冲洗。,（5）给药的护理：服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干；服药后观察患者病情的逆顺变化；及时记录服药的时间，神志清醒后立即报告医师。服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全。（6）情志护理：中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情志护理。解除患者的恐惧，急躁等情绪，避免不良刺激；对神志清醒患者及家属进行精神安慰，使其解除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，积极治疗。,三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候学评价：通过中风病辩证诊断标准动态观察
14、中医证候的改变。2.疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数日常生活能力，如吃饭、穿衣能力等。,3.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田试验评 价吞咽功能障碍等。,四、中医治疗难点分析、解决措施： 中医治疗的难点分析：中风是中医四大难症之一，起病急骤，变化迅速，其转归预后常发生在一瞬间。中经络患者若失治误治，或虽经治疗病
15、情未能控制，向中脏腑转化，预后较差。中脏腑患者向中经络转化，预后较好。中脏腑者出现呃逆频频，呕血，壮热，喘促，瞳神大小不一，或出现脱证证侯者，病情危笃，预后不良。多次中风者，预后亦较差。无论中经络或中脏腑，虽经救治均终因脑髓受损，致病程迁延而成为中风后遗症。临床常可见风痰夹瘀之证：头晕痛，手足麻木，痰多而粘，舌质薄白或紫暗，脉弦涩或滑。治则熄风化痰，活血通络，方以半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减，瘀血明显者，可加桃仁、红花、赤芍。,解决措施：急性期的证治必须抓住如下环节：1、醒脑开窍：中脏腑早期以闭证为多，选用辛凉开窍或辛温开窍之法，实践证明，此法可使病情从中脏腑转至中经络，降低病死率，减低致残率。2、通腑泄热：此法使风痰随气而化，可引血下行，痰热消散，元神自清，有推陈出新，使内伏之风火痰随燥屎而去，防止惊厥、吐血、咳喘、发热等变症的发生，有急下存阴，防止阴竭阳脱之变。3、活血化瘀：缺血性中风瘀血阻络无可争辩，出血性中风亦因“离经之血便是瘀”而有瘀血阻络的根据。因此，急性期在辨证论治基础上加用活血祛瘀之品是必要的，这对减轻血肿的形成，加速血肿的吸收控制和减轻脑水肿，防止脑疝形成极为有利。,谢 谢 ！,
