1、1,弥散性血管内凝血诊疗指南,江苏省中医院 ICU 王 醒,2,弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）,由特定病因诱发的复杂的病理过程。临床上以栓塞、微循环障碍、初学、微血管病性溶血、休克、器官损害为突出表现。DIC是一种危急的综合征，如不及时治疗，常危及生命。,3,一、病因,感染 恶性肿瘤 严重创伤 病理产科医源性 占4%-8%,约占80以上,4,二、病理过程,先有短暂的高凝状态，血液中血小板和凝血因子激活、功能亢进，许多血管内有纤维蛋白沉淀，形成广发的微血栓，随之出现血小板和凝血因子由于大量消耗而明显减少，引起出血；因凝血启
2、动而致纤溶激活，降解大量的纤维蛋白原和已形成的纤维蛋白，造成低纤维蛋白血症，同时血液中出现纤维蛋白原的降解产物（FDP），从而进一步加重出血症状。,5,二、病理过程,简言之：在许多基础疾病基础上，凝血即纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成，凝血因子、血小板大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环障碍（微血栓/微血管病性溶血）。,6,2001年全国第七届血栓与止血会议标准,三、诊断标准,7,一般诊断标准,1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤
3、、 皮下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、 肺、脑等脏器功能不全 抗凝治疗有效,8,3、实验室检查符合下列标准： 同时有以下三项以上异常 血小板低于100109/L或进行性下降 纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降，或4.0g/L 3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平升 高（阳性） 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或 APTT延长10秒以上 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子： C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定,9,基层医院DIC实验室诊断参考标准,同时有下列三项以上异常：1、血小板100109/L或呈进行性下降2、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下
4、降3、3P试验阳性或血浆FDP20mg/L4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化5、外周血破碎红细胞比例10%6、血沉低于10mm/h,10,四、实验室检查解读,纤维蛋白原3P试验/D-二聚体凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR）活化部分凝血活酶时间（APTT）,11,纤维蛋白原测定,纤维蛋白原 交联纤维蛋白,凝血酶,正常值：24g/L。DIC时减少。,12,3P试验/D-二聚体测定,纤溶系统激活后，产生的纤溶酶可分解纤维蛋白原，也可以分解纤维蛋白，后两者分解产生的各种片段统称为纤维蛋白原降解产物（FDP）各种FDP片段的检查在DIC的诊断中具有重要意义。主要有3P试验/D-二
5、聚体测定。,13,3P试验/D-二聚体测定,3P试验（血浆鱼精蛋白副凝血试验） 将鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。 DIC时呈阳性，晚期DIC可呈阴性（FDP完全分解）。,14,3P试验/D-二聚体测定,FDP测定：正常5mg/L，增高见于纤溶症，DIC。,15,3P试验/D-二聚体测定,D-二聚体测定（DD）：ELISA法200ug/L 阳性或增高：继发性纤溶症 血栓形成和临床出血DD在DIC及血栓性疾病的诊断敏感性可达97%，但特异性仅为37%,16,凝血酶原时间（PT）,在检材血浆中加入Ca2+和组织因子，观测血浆的凝固时
6、间。反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。应测正常对照值。正常值：11-13s。 PT缩短：高凝状态 PT延长：异常（凝血酶原减少，如DIC）,17,国际标准化比值（INR）,被检血浆的PT/正常血浆的PT参考值：1.00.1,18,活化部分凝血活酶时间（APTT）,在受检血浆中加入APTT试剂和Ca2+，观测凝固时间。反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。正常值32-43s。 APTT缩短：高凝状态 APTT延长：大于参照值10s以上，见于凝血 功能障碍,19,按病理过程分型 1、血栓形成为主型 2、纤溶过程为主型,五、分型,20,表1 血栓形成为主型与纤溶过程为
7、主型DIC主要特点,21,按临床经过分型,急性型 慢性型,22,表2 急性型与慢性型DIC的不同特点,23,六、DIC的治疗,治疗原则,序贯性及时性个体性动态性,近年来倾向按以上顺序序贯治疗，只在前一项治疗未获得满意疗效时再进行下一项治疗！,24,主要治疗,去除产生DIC的基础疾病阻断血管内凝血过程恢复血小板的凝血因子水平抗纤溶治疗溶栓治疗对症和支持治疗,25,1、治疗原发病和消除诱因,终止DIC病理过程的最关键措施,26,2、抗凝治疗,目的：抑制广泛毛细血管内微血栓形成，防止血小板和凝血因子进一步消耗，为重建正常凝血和抗凝平衡创造条件。,27,2、抗凝治疗,肝素是最主要的抗凝治疗药物。目前对
8、DIC是否应用肝素争议较大。 低分子肝素是标准肝素裂解的低分子碎片，由于其某些药理学特性，有取代标准肝素之势。 用法：预防DIC：50-100u/kg/d 一次或二次皮下注射治疗DIC：50u/kg/d 间隔8-12h皮下注射,28,2、抗凝治疗,抗凝血酶治疗：来自血浆浓缩物，国外证实对 DIC治疗无效。活化蛋白C治疗：价格昂贵，主要用于肝素治疗无效者。,29,2、抗凝治疗,补充血小板及凝血因子：迅速纠正DIC消耗性低凝状态，但也可再次诱发或加重DIC。,肝素化血液制品输注：每毫升血中加入5-10u标准肝素，既无出血危险，又可避免DIC复发。,30,3、抗纤溶治疗,DIC早期忌用继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时与肝素足量合用常用药：6-氨基己酸 止血芳酸 止血环酸 抑肽酶,31,4、溶栓治疗,目前存在争议！,32,5、对症和支持治疗,主要器官功能支持尤其重要！,33,七、总结,临床甄别：严重感染、创伤、恶性肿瘤 脑栓塞、肺栓塞、心梗 高凝状态 不凝状态（出血）治疗难点：肝素使用时机和剂量 血制品选择和使用时机,DIC的核心,凝血血小板和凝血因子消耗,纤溶亢进出血,34,谢 谢！,
