1、血栓弹力图在创作性凝血病评估中的价值,玉环县人民医院ICU郑孝敬,创伤性凝血病,25-35%创伤患者入院时伴随有凝血病的发生。包括:稀释性凝血病：大量输液功能性凝血病：低温、酸中毒，引起凝血因子、血小板、血管功能障碍。消耗性凝血病：=DIC,早期识别创伤性凝血病,传统方法：监测PT、APTT，研究显示这些指标更适用于血友病及抗凝治疗的监测，不能有效地用于创伤患者凝血病及出血情况的监测与治疗。血栓弹力图（TEG）：是一种床边即时的用以评估凝血过程中全血黏弹性特征的检测方法，在凝血病的识别以及指导输血治疗等方面均优于血浆常规凝血功能试验。,TEG基本原理,体内凝血过程受凝血因子的活性、血小板的数量
2、及功能、纤溶系统活性等多种因素共同影响。TEG记录在体外条件下全血纤维蛋白聚合过程中黏弹性指标的连续性变化，用图形的方式全方位显示凝血块形成的时间、动力学、强度以及随后的溶解过程，反映不同的血浆成分以及细胞成分对凝血系统的影响，从而能够对凝血功能做出全面性的评估。,TEG曲线图,曲线含义,R（反应时间/凝血时间）：是指从试验开始到凝血块开始形成的时间，对应凝血过程的启动阶段，反映凝血因子的活性。K：是指从凝血块开始形成到TEG曲线振幅达到20mm的时间。和a角一起对应凝血过程的扩增阶段，反映凝血块的动力学及纤维蛋白的形成与交联。,曲线含义,MA（最大振幅）：代表TEG曲线的最高点，反映凝血块的
3、强度。血小板的数量、功能以及血小板与纤维蛋白之间的交互作用可以影响MA的数值。LY30：MA之后30分钟的曲线振幅（A30），其与MA的差值反映了纤溶系统的活性，通常用LY30代表，对应凝血过程的传播阶段。,TEG在创伤性凝血病评估中的作用,在保护性生理止血机制作用下，患者遭受创伤时，常首先表现为凝血系统的激活，而纤溶系统则呈现激活-抑制-再活化的过程。TEG结果与创伤严重程度密切相关：创伤后机体适应性反应的目的是止血，并维持微血管开放。不同创伤严重程度的患者，其体内凝血与抗凝的抗衡作用并不一致，使得TEG显示出不同的结果。,TEG结果与创伤严重程度密切相关,创伤严重程度评分（ISS）：ISS
4、35分：严重创伤，TEG常表现为原发纤溶亢进状态。,不同的TEG曲线图,TEG诊断创伤性凝血病优于常规凝血功能检测,常规凝血功能检测：PT、APTT、PLT计数、Fb。这些指标在出血性创伤患者中准确性并不高，所需检验时间较长，不能准确反映包括内皮细胞、血小板交互作用、凝血酶生成等影响凝血与纤溶平衡的全血环境。查PT所需时间78分钟，准确性约71%。TEG检测5分钟时凝血块幅度如低于35mm，对诊断急性创伤性凝血病的准确性达77%。,TEG诊断创伤性凝血病优于常规凝血功能检测,无论单纯低体温、失血性休克还是低温联合失血性休克均可抑制凝血酶的生成，但PT和APTT未见明显异常改变。而TEG检查结果
5、显示，单纯低体温能够延长起始凝血时间(R)及血凝块生成时间(K)并降低凝血速度(a),单纯失血性休克仅能降低凝血块的强度(MA),而低体温联合失血性休克时可使R、K、a角及MA均明显降低。,TEG指导创伤性凝血病患者的复苏治疗,经典的止血性的复苏：血浆、血小板及抗纤溶制剂的输注。目前公认对于创伤后第一个24小时内存在危及生命大出血的患者应该按照1：1：1的比例输注红C、血浆及血小板，即“损伤控制性复苏”。但在随后的治疗过程中，常常因为缺乏有效的实时的监测与评估凝血功能的方法，即“目标指导性治疗策略”，从而使得血液制品滥用的现象广泛存在。,TEG指导创伤性凝血病患者的复苏治疗,在欧洲和美国外科领
6、域，应用TEG指导术中及术后血液制品输注已经超过25年，能够减少血液制品尤其是血浆的输注。Holcomb等对1974例创伤患者比较TEG与常规凝血功能试验在指导血液制品输注方面的作用，结果发现a在预测大量红细胞输注方面优于PT/APTT或INR，在预测血浆输注方面优于纤维蛋白原水平，而MA在预测血小板输注方面要优于血小板计数。,药理性的复苏治疗,定义：在TEG的指导下，在应用晶体液及胶体液复苏的同时补充患者所需要的不同的凝血因子成分，以达到纠正创伤性凝血病的目的。有人证实应用TEG作为目标指导应用纤维蛋白原和凝血酶原复合物治疗创伤性凝血病与传统输注新鲜冰冻血浆等方法相比较能够降低血浆及血小板的
7、用量。,TEG能发现纤溶亢进,TEG是目前临床唯一能够早期发现纤溶亢进的检查手段，对于及时给予抗纤溶治疗提供极大的帮助。创伤性凝血病的患者如存在原发纤溶亢进，也是给予rFV IIa的一个指征。,TEG的优势,TEG检测指标可以全面反映血浆成分与细胞成分（包括血小板、红细胞、白细胞、微粒）对凝血形成的联合作用。检测终点与临床过程密切相关，即包括凝血块的形成，还包括凝血块的退缩以及继发纤溶的情况。TEG可在床边短时间内完成检测，有助于临床医生的诊疗判断。,TEG的局限性,尽管TEG能够调节检测血标本的温度，但通常是在37条件下完成测试，因此患者低体温对凝血功能的影响作用被忽略。凝血因子的活化最终导致凝血酶的生成，从而可能掩盖了一些抗血栓药物如阿司匹林、非甾体抗炎药、磷酸二酯酶抑制剂等对血小板功能的抑制，因此，即使TEG结果正常也不能完全除外血小板功能的抑制。TEG无法显示血管内皮细胞对凝血功能的影响，因此一些影响血管内皮功能的情况如血管性血友病疾病对凝血功能的影响可能被忽略。,总结,创伤性凝血病临床病死率较高，早期恰当的评估监测及积极治疗至关重要。常规血浆源性凝血功能试验不能准确地监测创伤患者凝血功能的变化并指导治疗。TEG作为目前唯一能够全面评估全血凝血与纤溶系统功能的检查手段，能够早期发现创伤患者凝血功能异常并进行目标指导的治疗。,
