1、ICS联合SABA一线治疗儿童哮喘急性发作广东省儿童医院 广东省妇幼保健院 李增清,目 录,全球儿童哮喘患病率居高不下,1. Eder W et al. N Engl J Med 2006:355:222635. 2. Mancilla-Hernndez E et al. Rev Alerg Mex. 2015 Oct-Dec;62(4):271-8.,哮喘患病率（%）,中国儿童哮喘患病率逐年上升,我国城市儿童哮喘患病率（%）,1. 李喆等.支气管哮喘药物治疗现状及进展.中华肺部疾病杂志.2014;52. 全国儿科哮喘防治协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志.2013;51
2、(10) 729-7353. 刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11) 809-811,中国约3000万哮喘患者1，其中，城市儿童哮喘总患病率高达3.02%2，最近20年内，我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3。,儿童哮喘急性发作危害大，需及时治疗,一项大型调查研究，纳入中国29个城市三级医院哮喘门诊的2960例0-14岁哮喘患儿，分析哮喘患儿过去一年的病情、生活质量等。,Zhao J et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109：190-194,过去一年有66%哮喘患儿发生急性发作，26.8%因此急诊就诊，16.2%住院，高达
3、38.3%的患儿因此误学，其家长也因此误工（36.8%）。,患者比例（%）,轻度哮喘儿童可发生致命的急性发作,1. Robertson CF et al. Pediatric Pulmonology.1992, 13: 95-100.2. GINA 2015,研究1分析了维多利亚州从1986年-1989年三年间报道的51例哮喘死亡患者的死因，结果表明，其中17例患者为轻度哮喘，16例患者为中度，18例患者为重度。,GINA 20152：较轻的急性发作也需要进行治疗。,目 录,1 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.2 申昆玲等. 临床儿科杂志.2
4、014; 32(6): 504-511.,哮喘的分期,儿童哮喘急性发作的治疗原则,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753.2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.,GINA 2015：哮喘急性发作的分级,GINA 2015.,儿童哮喘急性发作的治疗药物,1. GINA 20152. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753,有效治疗哮喘急性发作,GINA 2015：儿童哮喘急性发作的初始家庭管理,但GINA 2015同时注明：对于已使用ICS、LTRA或联合用药的儿童，
5、急性期间或急性期后应继续使用控制药物,1. GINA 2015.2. 顺尔宁说明书.,轻中度哮喘急性发作的治疗：ICS联合SABA快速缓解症状,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753.2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.,重度、危重度哮喘急性发作的治疗：高剂量ICS与SABA协同作用,申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511,*普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,儿童哮喘急性发作：为什么指南都推荐ICS联合SABA的方案呢？,ICS
6、与SABA协同作用，具有抗炎解痉作用,1. Barnes PJ. Eur Respir J. 2002 Jan;19(1):182-91.2. Stellato C. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(3):255-63.3. Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1720-45.,在布地奈德的基础上加用特布他林，可以增加肺功能的改善,在布地奈德雾化吸入的基础上，间歇使用特布他林对静息肺功能的作用,一项自身对照研究，选择14例运动性哮喘儿童为研究对象，每天吸入布地奈德2次/日，在第1天，第1
7、周时和第4周时分别临时吸入特布他林32.5g，观察基线、治疗前后PEF等肺功能的变化。,Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7.,研究结果表明，经布地奈德治疗1周后，PEF、FEV1、FEF25-75分别升高16%(p0.02)、19%(P0.001)和28%(P0.001)。4周后呈进一步且显著的升高。特布他林可以不同程度增加布地奈德对肺功能的改善作用。,布地奈德联合特布他林快速有效缓解哮喘急性发作,纳入76例哮喘急性发作患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组吸入布地奈德混悬液与硫酸特布他林雾化液；对照组静脉使用激素
8、、氨茶碱，比较两组的总有效率。,张国秀等. 实用儿科临床杂志.2006;21(16):1099-1100.,小 结,GINA 20151：哮喘急性发作可分为轻中度、重度、危重度三级。2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南2指出,对于急性发作，应合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗; 并选用雾化吸入布地奈德混悬液1 mg/次。2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识3明确推荐，儿童轻中重度哮喘急性发作均选用SABA联合雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1 mg）作为起始治疗，危重度急性发作，第1小时起始治疗后根据症状缓解情况，可雾化吸入布地奈德。,1. GINA 20152
9、. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753.3. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.4. Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7.5.张国秀等. 实用儿科临床杂志.2006. 21(16):1099-1100.,*普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,目 录,G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27: 172187.,糖皮质激素的抗炎作用机制经典途
10、经、非经典途径,高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效,两种糖皮质激素受体特性比较,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径2,1. 刘晓鸣等.国外医学儿科学分册. 2004;31(4)：221-223.2. Buttgereit F et al.Steroids.2002;67: 529-534.,儿童吸入药物肺部沉积率较低,Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.,儿童哮喘急性发作治疗需要更高剂量ICS,申昆玲等.临床儿科杂志.2
11、014.32(6):504-511.,儿童哮喘急性发作治疗：1mg/次布地奈德混悬液优于0.5mg/次,一项随机对照研究纳入90例哮喘急性发作患儿，随机分为两组，高剂量组在常规治疗的基础上雾化吸入1mg/次布地奈德混悬液，低剂量组吸入0.5mg/次。主要终点为患儿治疗4h后的哮喘症状评分。高剂量组用药治疗后4 h的哮喘症状评分改善显著优于低剂量组。,吴莹等.当代医学.2015;21(15)143-144.,儿童哮喘急性发作需雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1mg）,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753.2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014.
12、32(6):504-511.,*普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,小 结,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1，高剂量激素才可能启动非经典途径2。与成人相比，儿童药物肺部沉积率更少3，药物代谢更快，因此需高剂量才能达到有效药物浓度。临床研究4显示，1.0 mg/次布地奈德混悬液雾化吸入治疗儿童哮喘急性发作的疗效显著优于0.5 mg/次。,1. 刘晓鸣等.国外医学儿科学分册. 2004;31(4)：221-223.2. Buttgereit F et al.Steroids. 2002;67: 529
13、-534.3. Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.4.吴莹等.当代医学.2015;21(15)143-144.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753.,哮喘患者凌晨、夜间肺功能相比白天显著下降,回顾性分析哮喘患者肺功能检测数据显示，哮喘患者白天记录的数据(PEF值、FEV1占预计值百分比及FEV1FVC)与夜间及凌晨的数据相比较，白天指标明显高于夜间及凌晨。,孙文豹等.中国实验诊断学.2015;19(3):401-403.,ICS剂量加倍，临床治疗获益增加,1. GINA
14、 20152. Kelly HW.J Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;128(2)278-281.,*5岁及以下儿童,一项单中心、双盲、平行对照研究，纳入100例7-72个月因中重度哮喘急性发作住院的患儿，哮喘症状评分3-9，将患儿随机分为两组:标准治疗组（n=50）和添加布地奈德组（n=50） 。布地奈德组在标准治疗基础上每天加用2mg布地奈德（1mg/次），主要终点为总的住院时间。结果表明，与标准治疗组相比，加用布地奈德2mg/天可显著降低住院时间和住院人数。,Cem Hasan Razi et al.Int Arch Allergy Immunol. 201
15、5;166:297303.,加用布地奈德混悬液2mg/天与标准治疗方案相比显著缩短住院天数,*标准治疗：静脉注射甲强龙1 mg/kg/天，5天；雾化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg/每4小时；异丙托溴胺250 g/6小时，2天；生理盐水2ml/天，5天。,小 结,加用2mg/d雾化吸入布地奈德混悬液，与常规治疗相比，显著降低住院时间和住院人数1。,1. Cem Hasan Razi et al.Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303.,GINA 2015：儿童哮喘急性期ICS吸入治疗的疗程为7天左右,2015 GINA列举了一些研究显示急性期儿童推荐
16、的ICS疗程为7天左右（5-10天）：一些研究显示：大剂量ICS（1600mcg/day)5-10天的治疗可以减少全身激素的使用。,GINA 2015,荟萃分析：哮喘急性期ICS吸入治疗的疗程为7天,Reddel HK et al. Eur Respir J 2006; 28: 182199.,布地奈德治疗中度哮喘急性发作，7天的临床效果优于3天,纳入40例5岁及以下因中度哮喘急性发作住院的患儿，随机分为两组：强的松龙组（n=20）和吸入布地奈德混悬液组（n=20 ），主要终点为住院期间的修正肺指数得分，同时比较治疗期间SABA的使用情况。结果表明， 布地奈德组治疗7天的SABA使用量少于治疗
17、3天。,Yanagida N et al.World Allergy Organ J. 2015 May 5;8(1)14.,共识推荐：高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作须持续6-9天,申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.,*普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,小 结,哮喘急性期的大剂量ICS治疗荟萃分析显示，ICS疗程为7天左右1。研究证实，布地奈德治疗中度哮喘急性发作，治疗7天的临床效果优于治疗3天2。2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识3明确指出，对于儿童哮喘急性发作，高剂量布地奈德治疗哮喘
18、急性发作须持续6-9天。,1. Reddel HK et al. Eur Respir J 2006; 28: 182199.2. Yanagida N et al.World Allergy Organ J. 2015 May 5;8(1)14.3. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.,总 结,各大指南1,2均推荐ICS联合SABA用于儿童轻中度哮喘急性发作的一线治疗，并且临床研究证实，雾化吸入布地奈德联合特布他林可改善肺功能3，有效治疗哮喘急性发作4，迅速缓解症状。雾化吸入布地奈德混悬液应保证高剂量（1mg/次）5，每天两次（Bid）6，并且连续雾化7天7，才能
19、有效治疗儿童哮喘急性发作。,1. GINA 2015.2. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.3. Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7.4. 张国秀等. 实用儿科临床杂志.2006.21(16):1099-1100.5.吴莹等.当代医学.2015;21(15)143-144.6. Cem Hasan Razi et al.Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303.7. Yanagida N et al.World All
20、ergy Organ J. 2015 May 5;8(1)14.,普米克令舒简明处方资料 API,【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。
21、如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。,【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（
22、每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。,普米克令舒简明处方资
23、料 API,普米克令舒简明处方资料 API,【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。 (仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索),Thanks!,
