1、精神障碍的药物治疗,王永军天津市安定医院,常用精神障碍治疗药物的分类,抗精神病药 antipsychotics抗抑郁药 antidepressants抗躁狂药 antimanics 又称心境稳定剂 mood-stabilizers抗焦虑药 anxiolytics,精神障碍的药物靶症状,药物治疗与心理治疗的关系,重性精神病：药物治疗为主，心理治疗为辅。尤其缓解期应加强心理治疗，促进自知力恢复、提高药物治疗依从性轻性精神病：即神经症性障碍等。心理治疗为主,解决内心冲突；药物治疗为辅，用于减轻症状,一.抗精神病药,Antipsychotic drugsneuroleptics,抗精神病药：定义,抗精
2、神病药是指最适于在整个精神疾病范围内应用的药物，主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍。,抗精神病药分类的新概念,第一代 (传统或典型)抗精神病药/神经阻滞剂低效价/高剂量: 氯丙嗪中效价/中剂量: 奋乃静高效价/低剂量: 氟哌啶醇第二代(非传统或非典型)抗精神病药5-羟色胺-多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮, 齐拉西酮多受体作用药（MARTAs): 氯氮平, 奥氮平, 奎硫平选择性 D2/D3 受体拮抗药: 氨磺必利多巴胺受体部分激动剂: 阿立哌唑,抗精神病药：药理作用分类,典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断，治疗中
3、可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为 5-HT2A-D2 受体阻断，治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，代表药氯氮平、利培酮等,抗精神病药：化学结构分类(1),吩噻嗪类 氯丙嗪等(详见下一张)硫杂蒽类 三氟噻吨等丁酰苯类 氟哌啶醇等苯甲酰胺类 舒必利等二苯二氮卓类 氯氮平其他 利培酮等,抗精神病药：化学结构分类(2),吩噻嗪类 二甲胺侧链：氯丙嗪等 哌啶侧链：硫利达嗪等 哌嗪侧链：奋乃静, 三氟拉嗪, 氟奋乃静等,抗精神病药：长效制剂,五氟利多氟奋乃静癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯三氟噻吨癸酸酯哌普
4、嗪棕榈酸酯利培酮微球,抗精神病药：作用机制,多种受体阻断作用阻滞多巴胺受体（D2）阻滞 5-羟色胺受体（5-HT2A）阻滞乙酰胆碱受体（M1）阻滞组胺受体受体（H1）阻滞去甲肾上腺素受体（1）,传统抗精神病药：D2受体阻断作用,传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞 D2、M1、 H1 和 1 受体,多巴胺通路,传统抗精神病药与多巴胺通路,黑质纹状体通路锥体外系副作用（EPS）中脑边缘通路抗精神病作用中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状）结节漏斗通路催乳素分泌,传统抗精神病药其它受体阻断作用,阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用阻滞组胺受体(H1)体重增加、思睡等副作用阻
5、滞去甲肾上腺素受体(1)头晕、体位性低血压等副作用,新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用,阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞,氯氮平：多受体阻断作用,抗精神病药的受体阻断作用,抗精神病药：药代动力学,吸收：易被肠道吸收分布：血浆蛋白结合率高，过量不易透析清除 高脂溶性，易通过血脑屏障代谢：首过代谢 肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导 半衰期较长，可一日一次给药排泄：多数经肾脏排泄，少数经粪及乳汁等排泄,抗精神病药：治疗作用,抗 精 神 病 作 用： 抗幻
6、觉妄想作用(治疗阳性症状) 激活作用(治疗阴性症状) 改善认知功能？非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化,抗精神病药：适应证,精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作的控制具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗,抗精神病药：禁忌证,禁用重症肌无力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者,慎用肝、肾、心血管疾病巴金森氏症癫痫严重感染者,抗精神病药：剂量,抗精神病药：用药方法,口 服：1 2周逐步达到有效剂量，急性期分次 服，急性期过后或慢性病人可每日一次 晚间服，或者中晚二次注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病 人
7、，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙 嗪50 mg或氟哌啶醇5 10 mg每4小时 一次，必要时静脉注射或点滴长效制剂：适用于慢性及不依从的病人,抗精神病药：疗程,治疗期： 2 周内达有效剂量，直到症状控制，一般 需 68 周巩固期：仍继续应用有效剂量至少 36月或更长 维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精 神病药可以减至治疗量的1/2停 药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用,抗精神病药：预防复发作用,维持时间和复发2年内用药维持治疗的复发率40%2年内不用药维持治疗的复发率80%维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯)高剂量组(12.5-50mg/2w) 14%中剂量组(2.5-10
8、mg/2w) 24%低剂量组(1.25-5mg/2w) 56%,抗精神病药：副作用(1),抗多巴胺能作用(锥体外系反应) 急性肌张力障碍 acute dystonia 静坐不能 akathisia 巴金森氏症 parkinsonism 迟发性运动障碍 tardive dyskinesia, TD,附：抗巴金森氏症药,对精神病没有治疗作用，主要用于控制抗精神病药引起的锥体外系反应用法：苯海索(安坦)口服24mg每日23次治疗巴金森氏症，东莨菪碱0.3mg肌注控制急性肌痉挛与抗精神病药合用增加抗胆碱能副作用, 如便秘、青光眼、尿潴留, 增加发生迟发性运动障碍,抗精神病药：副作用(2),抗胆碱能作用
9、口干少汗尿潴留便秘视力模糊诱发青光眼,抗肾上腺素能作用体位性低血压反射性心动过速射精抑制,抗精神病药：副作用(3),其他副作用转氨酶升高心律失常闭经溢乳诱发癫痫,体重增加低体温对光敏感过度镇静抑郁,抗精神病药：毒性作用,恶性征候群(malignant syndrome) 意识波动 肌肉强直 高热 植物神经功能不稳定猝死,抗精神病药：急性中毒,临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低体温 以及瞳孔缩小、心动过速，可致死亡处 理：洗胃、大量输液、升压(阿拉明, 禁用肾 上腺素)、催醒、保温、抗痉挛、护肝 及预防感染,抗精神病药：药物相互作用,增加三环抗抑郁药血药浓度，诱发癫痫，加剧抗胆碱副作用加重
10、抗胆碱药的抗胆碱副作用逆转肾上腺素升压作用减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用加强其他中枢抑制剂，酒精，利尿剂的作用制酸药影响抗精神病药吸收 吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度,二.抗抑郁药,antidepressants,抗抑郁药：定义,抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。,抗抑郁药：分类,传统抗抑郁药三环类抗抑郁剂（TCA）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）新型抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）其他递质机制的抗抑郁药（SNRI、NDRI、SARI、NaSSA）,抗抑郁药：作用机制,抑郁是单胺递质（5HT、NE和DA）缺乏抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能抑制单胺降
11、解抑制单胺再摄取阻断自身受体，促进单胺释放,TCAs： 药理机制,TCA治疗作用：5HT再摄取抑制(SRI),TCA治疗作用：NE再摄取抑制(NRI),三环抗抑郁剂Tricyclic Antidepressants, TCAs,TCAs：禁忌证,禁用粒细胞缺乏症严重肝损害青光眼前列腺肥大妊娠头三个月,慎用癫痫患者老年人心肌梗塞后,TCAs：副作用(1),抗胆碱能作用口干便秘视物模糊排尿困难青光眼加重意识模糊,-肾上腺受体阻滞作用嗜睡（还有H1阻断)体位性低血压性功能障碍,TCAs：副作用(2),心血管副作用心动过速低血压心脏传导阻滞心律失常,其他癫痫发作过敏反应,TCAs：急性中毒与急救,临床
12、表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还 可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制 和心脏骤停，死亡率高处 理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用, 每0.5 1 小时重复给药12 mg。及时洗胃、 输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫 发作,TCAs：药物的相互作用(1),药代动力学相互作用卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥, 诱导代谢酶降低 TCAs 血浓度西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、 受体阻滞剂, 抑制TCAs代谢增加血浓度,TCAs：药物的相互作用(2),药效动力学相互作用拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制与拟交感药合用导致
13、高血压、癫痫发作增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用促进MAOI的中枢神经毒性作用,单胺氧化酶抑制剂Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOIs,很少作为首选抗抑郁药物，还具有抗焦虑作用作用机制：阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE对酶抑制很快发生，但停药后约 2 周才能恢复活性近年开发出可逆性单胺氧化酶抑制剂不引起高血压危象,常用的MAOIs,MAOIs：临床应用,不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者不宜睡前给药用药方法：闷可乐10mg每日2次，逐渐过渡到30mg早晨一次服用；吗氯贝胺25mg每日3次，至200mg每日3次,MAOI
14、s：副作用,植物神经口干头晕便秘排尿困难体位性低血压,中枢神经头痛震颤失眠感觉异常其他肝脏毒性,MAOIs：禁忌证和相互作用,禁食富含酪胺的食物，如奶酪、啤酒、鸡肝，否则易引起高血压危象禁与拟交感药物如肾上腺素、苯丙胺，及左旋多巴合用，因协同作用可出现中枢 兴奋综合征禁与 TCAs 合用，可以引起中枢兴奋综合征、低血压、抗胆碱副作用，如非用不可应在停药2周后,MAOIs：高血压危象及其治疗,临床表现：高血压、剧烈头痛、心悸、出汗、呕 吐、面部潮红、烦躁不安处 理：-肾上腺受体阻断剂酚妥拉明 (phentolamine) 5 mg 静滴或氯丙嗪 25 50mg 肌注, 也可心痛定10 20mg舌
15、下含服,选择性5-HT再摄取抑制剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗抑郁作用与TCAs相当半衰期长，每日一次给药缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,SSRIs的剂量,SSRI药理作用模式图,抑郁的单胺受体上调假说,抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体代偿性上调 (受体数目增多、敏感性增强) 的结果抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟,抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制),5-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT增
16、加的5-HT引起胞体5-HT1A自身受体下调自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-HT释放增加突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）,抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制),5-HT的投射,SSRI治疗的神经解剖基础,SSRI主要作用于中缝核 (所有5-HT投射的指挥中心)通过对胞体5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关基底节投射与抗强迫作用有关海马投射与抗惊恐作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关,5-HT综合征,病 因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功 能过度亢进，促发5-HT综合征临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、
17、谵妄、发热、 寒颤、流泪和腹泻，可致死亡处 理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等,SSRI引起的药物相互作用,1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展,0=少或无抑制; + = 轻度抑制; + = 中度抑制; + = 强抑制; -=不详,其他递质机制的抗抑郁药,文拉法辛：5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）安非他酮： NE和DA再摄取抑制剂（NDRIs）曲唑酮： 5-HT阻滞和再摄取抑制剂（SARIs）米氮平：NE和特异性5-HT阻滞剂（NaSSA）噻奈普汀： 促5-HT再摄取剂,其他递质机制药的剂量,
18、抗抑郁药：药物选择,副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用毒性作用：怀疑有蓄意过量者药物相互作用：其他疾病药物治疗时费用：新药昂贵,抗抑郁药：对病人的解释,抗抑郁疗效 2 4 周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失解释常见的副作用，如嗜睡或不安服药期间不要饮酒老年病人应注意体位性低血压治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药,抗抑郁药：用药方法,TCAs应逐渐加量，一般25mg每日3次开 始，3 7天后增至每日150 300mg，晚服为主；SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片通常2 4周见效，此量继续巩固6个月维持量通常低于有效剂量，一
19、般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行,三.抗躁狂药,Antimanic drugsMood stabilizers,抗躁狂药：定义,抗躁狂药是指对躁狂症有效并能预防复发的药物。,抗躁狂药：常用药物,锂盐，如碳酸锂(lithium carbonate)抗癫痫药卡马西平、丙戊酸等某些抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇等,锂盐：体内过程,易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态不与血浆蛋白结合，可进入胎盘95%经肾排泄，半衰期24 小时左右在肾脏与钠竞争再吸收,锂盐：作用机制,阻滞脑NE和DA释放，增加5-HT释放与镁、钙、钾、钠离子相互作用，改变其细胞内外分布抑制腺苷酸环化酶活性抑制磷酸酰肌醇系统,
20、锂盐：用法,制 剂：碳酸锂每片250 mg用 法：治疗量每日7502000 mg 维持量每日500750 mg 分次饭后服，缓慢加量 多饮淡盐水,锂盐：血锂浓度监测,早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次血锂浓度 治疗浓度 0.61.2 mmol/L 维持浓度 0.40.8 mmol/L 中毒浓度 1.4 mmol/L,锂盐：副作用,早 期 表 现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、 腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、 手轻颤、 烦渴、 多尿锂中毒先兆：持续烦渴, 反复呕吐、腹泻，手粗 动，轻度意识障 碍及其他严重副 反应其 他 表 现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺 肿大、血压下降、心电图异常
21、,锂盐：锂中毒,轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大 震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识 模糊、严重恶心、呕吐及各种心律 紊乱重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张 力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛 或持续癫痫发作， 危及生命,锂盐：锂中毒的处理,立即停药大量静点生理盐水，血液透析安定肌注控制癫痫，预防感染等无特殊解毒药，关键在预防,锂盐：药物相互作用,加强酒精、镇静安眠药、抗精神病药等中枢抑制剂的抑制作用因细胞内失钾增强狄戈辛毒性利尿剂增加排钠而诱发锂中毒保泰松、消炎痛减少排尿而升高血锂,锂盐：禁忌证,禁用急慢性肾炎肾功能不全严重心血管疾病重症肌无力妊娠头三月缺钠或低盐饮食,慎用帕金
22、森氏病癫痫糖尿病甲状腺功能低下牛皮癣老年性白内障,四.抗焦虑药,Anxiolytics,抗焦虑药：定义,主要用于消除紧张、焦虑和恐惧不安的药物，适用于治疗各种焦虑状态。,抗焦虑药：分类,苯二氮卓类 benzodiazepines, BZ丁螺环酮 buspirone-肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安)组胺能阻滞剂，如异丙嗪小剂量吩噻嗪类和部分新型抗精神病药抗抑郁药,BZ：药理作用,抗焦虑作用镇静催眠作用中枢骨骼肌松弛作用抗惊厥作用,BZ：作用机制,BZ受体-GABA受体-氯离子通道复合物抑制上行激活系统抑制下行激活系统阻止电冲动扩布,BZ与受体的作用,BZ：适应证,各型神经症各种失眠各类伴焦虑
23、、紧张、恐惧、失眠的精神病的辅助治疗激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、植物神经系统紊乱等症状,BZ：禁忌证,禁用严重心血管疾病肾病药物过敏药瘾妊娠前 3 月青光眼重症肌无力酒精及中枢抑制剂合用,慎用老年人儿童分娩前及分娩中,BZ：药物选择,焦虑严重、持续，或伴失眠：地西泮、罗拉西泮失眠为主：艾司唑仑、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮焦虑伴植物神经症状者：奥沙西泮焦虑伴抑郁者：阿普唑仑,BZ：常用药物,BZ：副作用和毒性作用,毒性较小，安全可靠主要副作用为过度镇静，服药期间不宜 开车或高空作业长期应用可产生依赖少数病人可影响记忆，不严重、可逆过量中毒少见死亡，一般1 2天可恢复可致畸胎,BZ：戒断反应,长期应用可产生药物依赖，突然停药可致戒断症状: 失眠、激越、抑郁 原有症状反跳 对刺激过敏 震颤、肌肉抽动 癫痫（罕见）,BZ：合理应用,避免BZ类合用，可交替使用靶症状明确，应足量治疗不易产生耐受性，疗效不佳可加量不宜长期应用，可产生依赖性长期使用后的停药要慎重,丁螺环酮 Buspirone,为非苯二氮卓类抗焦虑药，系5-HT1A 激动剂不具有镇静、肌肉松弛作用，不影响患者日常工作和生活，未见药物依赖主要适用于慢性焦虑，剂量15 30mg/日可有头痛、头晕、失眠、兴奋等副作用严重心肝肾功能不全禁用,
