1、机械通气危险因素解析,郑州市儿童医院PICU 金志鹏,1.机械通气的风险管理的必要性2.机械通气风险因素分类3.机械通气报警识别及处理原则4.机械通气过程监测5.机械通气过程中事件与处理,内容,机械通气的风险管理的必要性,1.机械通气的意义2.杀手-ICU最危险的救治措施3.墨菲定律4.知己知彼知器,机械通气风险因素分类,1.设备2.医师3.患儿4.护士,管理因素,机械通气报警识别及处理原则,美国呼吸治疗学会,三级报警,第一等级：可以立即危及生命的报警,第二等级：可能危及生命的报警,第三等级：可能危及生命的报警,连续尖叫,间断柔和,机械通气报警识别及处理原则,第一等级停（电、气）高（PIP、M
2、V）无（管道脱落）技术故障,第二三等级高（PEEP、RR）低（PEEP 、RR、氧浓度）,机械通气报警识别及处理原则,呼吸机报警原因,呼吸机相关原因,模式、参数、报警线、故障,管路相关原因,堵塞、扭曲、贴壁、断开,患者相关因素,烦躁、咳嗽、病情变化,呼吸机操作基本步骤,1、连接管路、电源、气源（氧、压缩空气）2、开机-选择模式（新生儿、儿童）、开启呼吸自检功能。3、调节呼吸机参数：（3N2L原则:RR、O2、TV、PEEP、I:E、PIP）4、呼吸机报警限设置：（高低压范围10cmH2O；每分钟通气量15%）5、调节加温湿化6、连接模肺，确定呼吸机工作状态7、连接患者-实时监测（HR、心律、B
3、P、SO2、TV、每分通气量、RR、气道压力）8、检查通气效果：神智稳定、末梢循环良好、胸廓起伏平稳、人机协调等9、人工通气20-30min后监测动脉血气分析、根据血气调呼吸机参数,8,呼吸机操作流程,连接管路、电源、气源（氧、压缩空气）,开机-选择模式（新生儿、儿童）、开启呼吸自检功能,调节呼吸机参数+呼吸机报警限设置+调节加温湿化,连接模肺,A: 连接患者-实时监测B:评估通气效果,9,呼吸机报警处理的基本原则,10,A,B,保证患儿 通气和氧合,避免呼吸机并发症,简易呼吸器纯氧吸入,呼吸机相关肺损伤循环抑制,确定引起呼吸机报警原因,查找引起报警原因,看病人情况,呼吸机报警声音,1.听,2
4、.看,3.查,4.诊,呼吸机报警查因步骤,呼吸机报警处理方法,识别报警信息及级别分析可能原因给予相应处理,操作者因素（报警预设置、模式、参数）,患者因素(咳嗽、病情、烦躁）,管道、回路（堵塞、积水、脱落）,呼吸机因素（电、气、技术故障),千万不可随手reset,绝大多数为患者因素,12,机械通气过程监测,一般监测的内容及分析 体温（感染、环境、湿化、休克） 心率/律（快、慢、心律、皮肤） 呼吸（机控、自主、对抗） 血压（收缩压、舒张压、平均压） 神志（意识AVPU、瞳孔、评分、肌张力、 镇静）,13,机械通气过程监测,14,01,量？性质？耐受？咳嗽？,痰液量/痰性,03,湿化不足？湿化过度？
5、SPO2:3%,气道湿化情况,02,刺激干咳嗽痉挛 哮鸣音，血性痰,气道刺激征,04,增大：TV降，呼吸费力降低：TV升，EtCO2降,气道阻力,进阶观察的内容与分析,气道相关,机械通气过程监测,15,痰液外观明显黏稠，常呈黄色吸痰管负压塌陷，内壁滞痰，不易水冲,痰液外观较黏稠吸痰后少量痰液在内壁滞留，易冲洗,度（中度黏痰）,痰如米汤或泡沫样吸痰后吸痰管内壁上无痰液滞留,度（稀痰）,度（重度黏稠）,痰液粘稠度分度,机械通气过程监测,16,2,3,呼吸机频率（实际测）,气道峰压（PIP),1,潮气量（TV),参数观察的内容与分析,同步？,关系？,血气标准,机械通气过程中事件与处理,17,人机对抗
6、,气管导管堵塞,呼吸机相关性肺炎,意外脱管,口腔、舌面溃疡,皮肤破损及其他情况,机械通气过程中事件与处理,18,呼吸机相关性肺炎（VAP）,机械通气常见并发症发生率高： -报道:机械通气1周以上者VAP发生率约69%,体温38或较基础体温升高1,脓性支气管分泌物，培养出潜在的呼吸道病原菌,外周血中白细胞升高或减低,胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶,具备2项,机械通气过程中事件与处理,19,翻身、拍背、痰引流（密闭）,1,合理选用抗生素,2,提高机体免疫力,4,VAP预防,预防应激性溃疡,3,手卫生,尽早撤呼吸机,机械通气过程中事件与处理,20,通气下降,A,循环障碍,B,气胸,C,意外脱管
7、,D,人机对抗的危害：,机械通气过程中事件与处理,21,人机对抗：,躁动不安,呼吸困难,呼吸节律不整,氧饱和度下降,心率增快,呼吸机持续报警,血压升高,人机对抗的判断,应除外气道湿化、吸痰之后短暂的人机对抗严重中枢损害致呼吸频率过快的原因,机械通气过程中事件与处理,22,插管过深或漏气,缺氧诱发,高热抽搐,机械故障,痰堵、气道不畅,插管刺激、心理因素,吸痰、化痰处理,心理安慰镇静镇痛,更换管路或呼吸机,调整插管位置、更换导管,降温、镇静止惊,调整呼吸机参数,人机对抗：,观察与处理,机械通气过程中事件与处理,23,LOREM,高危人群： 神志不清，躁动，低年资护士护理,意外脱管,指非计划拔管处理
8、不当严重后果,高危时段：工作繁忙，夜班及晨会交接班等,LOREM,刚上呼吸机+准备撤机,意外脱管：,机械通气过程中事件与处理,24,未采取有效约束,未充分使用镇静剂,经口插管（耐受性较差，最常见原因）,医疗护理操作不当,分泌物多，胶布松脱,气管插管缺乏有效的固定,意外脱管原因：,机械通气过程中事件与处理,25,A,患者出现呼吸困难，缺氧加重，吸痰管插入困难,患者出现临床窒息表现，导管无气流，拔出导管前端有痰痂等完全堵塞,B,导管堵塞的观察,打折压扁扭曲,通气障碍 阻力增高,机械通气过程中事件与处理,26,气囊固定不紧密，滑脱移至气管导管内口处，充气后阻塞预防措施：用前检查气囊是否漏气、牢固,气
9、道大出血（损伤、痰干等）处理：先插管，气囊充气以保呼吸通畅，黏膜血管破裂出血，用去甲肾上腺素加生理盐水滴;无名动脉破裂出血必须立即手术修补。 预防措施：1. 合适气管导管；2.正确吸痰；3.定时放气1次，减轻气囊对气道黏膜的压迫，防止缺血坏死,痰栓或异物阻塞导管原因：感染重，分泌物多、粘稠，湿化不充分。预防措施：加强湿化，定时翻身扣背，正确吸痰,头颈部过度活动或呼吸机管道过度牵拉等预防措施：1.翻身时同一轴线2.妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉3.镇静镇痛,气道堵塞的原因及处理,机械通气过程中事件与处理,27,有效的排痰程序,据痰滞留部位，调整体位叩击使痰移位,气管内引,评估：肺部听诊确定痰液滞留部位,据痰液粘稠度，进行湿化，加大氧浓度,A,B,C,D,机械通气过程中事件与处理,28,口腔及舌面溃疡,鼻部皮肤破损,其他,定期检查患儿口腔情况及舌体有无受压，每日评估患儿机械通气情况，尽早撤机。,定期调整气管导管方向，避免局部持续受压，必要时可考虑更换鼻孔进行气管插管,肌肉、骨骼废用性萎缩防“压疮”,溃疡、皮损及其他,生命所系 性命相托,
