1、中山大学附属第一医院 杨震,高血压病,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。分类： 原发性高血压 占95% 又称高血压病 继发性高血压 占5% 诊断标准：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,高血压,(一) 流行病学,心脑血管病成为中国人首位死因 高血压是第一危险因素 患病率 全国患病人数 1959年 5.11 3000万人 1979年 7.73, 5000万人 1991年 11.88 9000万人 1997年 13.58 1.1亿人 2002年 18.80 1.6亿人,每年10月8日为世界高血压日,高血压流行的一般规律,（1）高血压患病率与年龄呈正比。 （2）女性更年期
2、前患病率低于男性，更年期后高于男性。 （3）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。（4）与饮食习惯有关(饱和脂肪,饮酒)。（5）与经济文化发展水平呈正相关。 （6）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关。 （7）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。 （8）有地理分布差异：高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区。,高血压与疾病,是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素 是中国人群冠心病发病的危险因素 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险,高血压引起的靶器官损害是致死和致残的重要原因,高血压,平均舒张压(mmHg)
3、,N=420,000平均随访时间 10年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.,中风7个前瞻性研究，843个事件,冠心病9 个前瞻性研究，4856 个事件,舒张压，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76,84,94,98,105(mmHg),收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,高血压与冠心病,
4、4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 110,相对危险,舒张压水平（mmHg）,0.25,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相对危险,收缩压水平（mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,高血压与脑卒中,高血压病存在三高和三低:三高是：患病率高、死亡率高、残废率高三低是：知晓率低、治疗率低、控制率低半数规律 (The rule of halves) 一半高血压患者未被发现， 发现的高血压患者一半未进行治疗， 治疗的患者一半未得到控制。,患病率高 11.26%知晓率低 26.6治疗率低 12.2控制率低 2.9,1991年,
5、2002年患病率较1991年上升31%,2002年,18.8%,30.2%,24.7%,6.1%,血压水平的定义和分类,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,以上诊断标准使用成年男女高血压诊断必须以非药物静息状
6、态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。,JNC7血压的分类,血压分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常 120 80高血压前期 120-139 80-891期高血压 140-159 90-992期高血压 160 100,2005中国指南血压水平的分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,四、肾素-血管紧张素系统（RAS）平衡失调 血管紧张素原 -BB 肾素 血管紧张素 血管内皮受损 ACEI ACE ARB 血管紧张素
7、前列腺素 外周血管强烈收缩 醛固酮分泌，水钠储留 心肾交感神经 血压升高,五、血管内皮功能异常,血管内皮细胞生成血管舒张物质：前列环素、内皮源性舒张因子（NO）血管内皮细胞生成血管收缩物质：内皮素（ET-1）、血管收缩因子、血管紧张素高血压时，舒张物质生成减少，收缩物质增加,六、胰岛素抵抗,大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗机制：1、使肾小管对钠的重吸收增加 2、增强交感神经活动 3、使细胞内钠、钙浓度增加 4、刺激血管壁增生肥厚,七、钠过多 人群的血压水平与钠摄入量呈正相关八、其他：低钙、低镁、低钾、吸烟过量 饮酒、肥胖等,(四) 高血压发病的危险因素
8、,1 体重超重和肥胖或腹型肥胖 体重指数24为超重, 28为为肥胖; 腹型肥胖：男性腰围85cm、女性80cm 2 饮酒 男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40 3 膳食高钠盐 人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg 高血压是多因素多机制的疾病,高血压综合症,高血压综合症：高血压不仅是血流动力学异常，还是多种心血管危险因素集聚、遗传的临床综合症。,高血压综合征的危险因素,1、动脉顺应性下降 2、内皮功能紊乱3、糖代谢异常 4、胰岛素代谢异常5、神经内分泌功能紊乱 6、肾功能变化7、凝血机制障碍（纤溶 、凝血因子 ）8、左室肥厚、功
9、能失调9、加速动脉粥样硬化10、中心性肥胖（obesity/adiposity）,高血压综合征的其他重要组成部分 心率增快伴IR 高尿酸血症 OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）,代谢综合征 （2004年中华医学会糖尿病分会） 符合以下4个组成成分中的3个或全部者：超重或肥胖：体重指数25.0kg/m2。高血糖：空腹血糖110mg/dl（6.1mmol/L）及/或糖负荷2h血糖140mg/dl（7.8mmol/L）；及/或已确诊为糖尿病并治疗者。高血压：收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者。血脂紊乱：空腹血甘油三酯150mg/dl（1.70mmol/L）；及/或空腹
10、血HDL-C：男性35mg/dl（0.9mmol/L），女性39mg/dl（1.0mmol/L）。,(五) 病理,早期：无明显病理改变血管壁重构：小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄,一、心 左心室肥厚扩大，心力衰竭 脂质沉积大、中动脉内膜，致动脉粥样硬化二、脑 脑部小动脉硬化及血栓形成-脑腔隙性梗死 脑血管结构薄弱，形成微动脉瘤-脑出血 脑中型动脉的粥样硬化-脑血栓 急性血压升高，脑小动脉痉挛、缺血、渗出- 高血压脑病三、肾 肾小球入球小动脉硬化-肾实质缺血 肾小球入球小动脉纤维素样坏死, 纤维化、萎缩-肾衰竭四、视网膜 视网膜小动脉从痉挛、硬化, 可引起出血和渗出,(六)
11、 临床表现,一、一般表现1、起病缓慢 早期无症状，多于体检发现血压升高2、自觉症状 头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状,3 体征 血压升高 主动脉瓣第2音亢进、老年人可呈金属音 主动脉瓣区收缩期或收缩早期喀喇音 左心室肥厚 第四心音,二、并发症心： 左心室肥厚、扩大，最终致心力衰竭 促使冠状动脉硬化形成、发展，出现 心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死脑 ：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑 出血、高血压脑病肾 ：肾动脉粥样硬化，致蛋白尿、肾功能 损害,眼底 ：病变可反映高血压严重程度。 级，视网膜动脉变细 级，视网膜动脉狭窄动脉交叉压迫 级，眼底出血，棉絮状渗出 级，出血或渗出物伴视乳头水肿
12、血管 ：主动脉夹层并破裂,三、临床类型1、缓进型 占大多数 有时体检才发现血压高起病进展缓慢，病程可长达10年至数10年症状轻微，逐渐导致靶器官损害,2、恶性高血压约1-5%中重度高血压可发展为恶性高血压 发病急骤、多见于中、青年 血压显著升高，舒张压130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿 肾脏损害突出：持续蛋白尿、血尿、管型尿、肾 功能不全 进展迅速、预后不佳，不及时治疗，可死于肾衰、心衰、脑卒中,3、高血压危象 机制：交感神经活动亢进，周围血管阻力突然上 升，血压明显升高 临床表现：剧烈头痛、烦躁、气急、视力模糊、心悸、恶心、呕吐 靶器官损害：心绞痛、肺水肿 转归：发作
13、历时短暂，控制血压后迅速好转，但易复发,4、高血压脑病 机制：过高的血压突破脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿 临床表现：严重头痛、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，严重者抽搐、昏迷,5、老年人高血压 诊断标准：年龄超过60岁达高血压诊断即为老年人高血压 机制：血管顺应性SBPDBP 半数为单纯收缩期高血压，脉压大，危害大 部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来 心、脑、肾等靶器官常有不同程度损害 靶器官并发症如脑卒中、心衰、心肌梗死和肾功能 不全常见 老年人压力感受器敏感性减退，对血压调节功能下 降，易造成血压波动和体位性低血压,(七) 辅助检查,一、血压测定：是诊断高
14、血压及评估其严重程度的主要手段 1、诊所偶测血压2、自测血压3、动态血压监测,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm 测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）,收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。 血压单位用毫米汞柱（mmH
15、g）一般取2次血压读数的平均值记录如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。,自测血压,评估血压水平及严重程度 评价降压效应，改善治疗依从性， 无白大衣效应，可重复性较好 诊所血压的重要补充 推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，正常上限参考值：135/85mmHg。,动态血压监测,白大衣性高血压 隐蔽性高血压诊断血压有明显较大波动患者诊断发作性高血压或低血压顽固难治性高血压 评估高血压严重程度指导降压治疗和评价降压药疗效,“双峰一谷” 杓型 正常值：24小时130/80mmHg 白天 135/85mmHg 夜间 5
16、5岁，女性65岁吸烟血脂异常（TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L）早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄133umol/L，女124umo/L 蛋白尿300mg/24h)肾功能衰竭（血cr177umol/L）,血管疾病动脉夹层症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,心血管危险水平分层，量化估计预后,按危险度将患者分为以下4组：1 低危组 男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15。2 中危组 高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，病人应否
17、给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15-20，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15。3 高危组 高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20-30。4 很高危组 高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1-3级并有临床相关疾病。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达30，应迅速开始最积极的治疗
18、。,诊断步骤,第一步：确定是否是高血压第二步：确实是原发性还是继发性第三步：进行分类 分3级第四步：进行分层 分4层 例如：原发性高血压2级(极高危组),(九) 鉴别诊断,与继发性高血压鉴别一、肾脏疾病急慢性肾炎肾动脉狭窄二、内分泌疾病嗜络细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing 综合症甲亢,三、血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎四、颅高压五、妊娠六、药物：如长期应用糖皮质激素,(十) 治疗,1、治疗目的(1) 降低血压，使血压稳定维持至正常范围 (2) 控制症状，改善生活质量(3) 防止或减少心脑血管及肾脏并发症 (4) 降低病死率和病残率，提高生存率 HOT试验、HOPE试验、FEVER研
19、究等大型临床试验表明经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平降低，危险亦降低得越多。,2 、 血压控制目标值,一般高血压患者140/90 mmHg中青年患者(60岁), 糖尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg老年患者：SBP17,10,30,很高危病人,11-17,7-10,20-30,高危病人,8-11,5-7,15-20,中危病人,9,5,15,低危病人,20/10mmHg,10/5mmHg,治疗的绝对效益（每治疗1000病人一年防止的CVD事件）,绝对危险（10年间的CVD事件）,病人危险分层,药物治疗开始后病
20、人的随诊,第二节 继发性高血压,成人高血压中约占5-10 以下线索提示有继发性高血压可能： 严重或顽固性高血压； 年轻时发病； 原来控制良好的高血压突然恶化； 突然发病； 合并周围血管病的高血压,1 肾实质性高血压,最常见的继发性高血压以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查， 测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。肾穿刺组织学检查有助于确立诊断 治疗：限制钠盐摄人；使用降压药物联合治疗，将血压控制在13080mmHg 以下；联合治疗方案中应包括ACEI或ARB ，有利于减少尿蛋白，
21、延缓肾功能恶化。,2 肾血管性高血压,继发性高血压的第二位原因 国外肾动脉狭窄病人75为动脉粥样硬化 我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因。 体检时脐上闻及向单侧传导的血管杂音。 实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。 肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。 肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段;肾动脉造影可确诊。 治疗方法可根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗。,3 嗜铬细胞瘤,继发性高血压中少见 临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。 尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进 肾上腺超声
22、或CT检查可作出定位诊断 嗜铬细胞瘤大多为良性，约10 嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好。,4 原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以长期高血压伴低血钾为特征 检测血钾水平作为筛查方法 停用影响肾素的药物（如-阻滞剂、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下（110nmol/L（40ng）高度提示本病。 小剂量地塞米松抑制试验: 确诊Cushings syndrome的必需实验。 病因诊断: 大剂量地塞米松抑制试验，血ACTH测定, 美替拉酮试验，影像检查（肾上腺 CT/MRI）。治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变,6 主动脉缩窄,多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所
23、致。临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩脚间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。胸部X 线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。治疗主要采用血管手术方法。,7 甲亢所致高血压,甲亢约半数伴有高血压以收缩压升高为主，舒张压不增高甚至降低常伴心率增快多属于高心排血量型高血压临床上多有甲亢的典型代谢亢进症状,8 药物诱发的高血压,升高血压的药物有： 甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等,提示继发性高血压的典型体征： Cushing 综合征面容 神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤） 触诊有肾脏增
24、大（多囊肾） 听诊有腹部杂音（肾血管性高血压），心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病） 股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）,第三节 高血压急症,高血压急症（hypertensive emergency）是指原发性或继发性高血压，在病情发展过程中，或在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情迅速恶化，常伴有心、脑、肾等靶器官明显损害的一种严重危及生命临床综合征。 高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。,高血压急症类型,1、高血压危象2、高血压脑病3、合并急性左心衰4、合并ACS5、合并主动脉夹层6、合并急性肾衰7、合并子痫8、急
25、进型恶性高血压9、合并脑血管意外10、儿茶酚胺危象此外，若舒张压140-150mmHg和/或收缩压200mmHg，无论有无症状亦视为高血压急症。,临床表现,在某些诱因作用下，血压迅速高达200/130mmHg以上，同时伴有头痛、眩晕、烦躁、视物模糊、恶心、呕吐等。心血管系统：心悸、呼吸困难、发绀、肺部罗音等。 中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、精神萎靡、嗜睡、意识模糊、半身感觉障碍甚至失语、抽搐等。肾脏：少尿或无尿、蛋白尿、管型、血Bun和Cr升高。 眼底：出现渗出、出血、视乳头水肿。,诊 断 (1) 有原发性或继发性高血压史。（2）有常见的诱发因素，短时间内（数小时至数日）血压急剧升高。（3）血压标准：200/130mmHg，在作出高血压急症诊断时应参考过去病史、原来基础血压、血压上升速率及上升幅度、结合临床表现进行综合评估。,
