1、2016年心血管大型临床研究解放军117医院心内科 陈翔,目录,content,1、PEGASUS-TIMI54研究：替格瑞洛加阿司匹林双抗治疗获益大于风险2、PIONEER AF-PCI研究： 利伐沙班显著降低PCI后房颤患者出血风险3、PARTNER 2研究：中危患者选择TAVR的可行性4、HOPE-3研究：中危人群联合降脂降压的益处5、DANISH研究：ICD预防非缺血性心衰猝死效果6、FIRE and ICE研究：冷冻球囊消融和射频消融治疗房颤对比研究7、EXCEL 研究与 NOBLE 研究：无保护左主干病变PCI和GABG之争8、Euro-ASA研究：室间隔化学消融的长期疗效,一、P
2、EGASUS-TIMI54研究： 替格瑞洛加阿司匹林双抗治疗获益大于风险,PEGASUS-TIMI54研究方案,研究目的：双联抗血小板治疗在患者心梗发作后长期（超过1年）二级预防的作用尚未明确 本研究旨在评估，对于既往心梗患者，阿司匹林+替格瑞洛治疗超过1年的疗效及安全性研究设计：事件驱动、随机、双盲、安慰剂对照、平行、国际多中心研究,1. Bonaca MP, et al. Am Heart J 2014;167:437-444.e5.2. Bonaca MP, et al. NEJM. 2015 Mar 14. Epub ahead of print,3年时，替格瑞洛90mg组，60mg组
3、心血管死亡、心梗、卒中复合终点发生率较安慰剂组显著降低（7.85%：7.77%：9.04%）90mg组 vs. 安慰剂，风险比0.85；95%CI 0.75-0.96； P=0.00860mg组 vs. 安慰剂，风险比0.84； 95%CI 0.74-0.95；P=0.004,Bonaca MP, et al. NEJM. 2015 Mar 14. Epub ahead of print,发生率（%）,随机后时间（月）,心血管死亡、心梗、卒中复合终点发生率,结果,Bonaca MP, et al. NEJM. 2015 Mar 14. Epub ahead of print,相比安慰剂，两种剂
4、量的替格瑞洛显著降低心梗发生率；替格瑞洛60mg bid可降低任一卒中发生率；替格瑞洛并未显著降低全因死亡率,结果,Bonaca MP, et al. NEJM. 2015 Mar 14. Epub ahead of print,3年时，两种剂量的替格瑞洛TIMI大出血及轻微出血、需要输血的出血、出血导致研究中断的发生率显著升高；致命出血或非致命颅内出血未显著升高,TIMI大出血,TIMI轻微出血,需要输血的出血,出血导致研究中断,颅内出血,致命出血,致命出血或非致命颅内出血,出血性卒中,结果,对于出血风险较小的既往心梗的稳定性冠心病患者，应延长新型抗血小板药物替格瑞洛的使用期限。双联抗血小板
5、药物治疗时长可长达3年。从剂量的角度，60 mg作为替格瑞洛的一个新的剂量类型，有望在更多人群中应用并带来获益。,结论和建议,二、PIONEER AF-PCI研究： 利伐沙班显著降低PCI后房颤患者出血风险,旨在回答AF患者接受PCI治疗后有效抗栓和抗凝的最佳治疗方案。对于PCI术后房颤患者，传统以华法林为基础的三联抗栓方案出血并发症较多。利伐沙班联合DAPT的三联抗栓方案是否优于华法林为基础的三联抗栓方案？利伐沙班联合P2Y12受体抑制剂的双联抗栓方案是否更安全有效？,PIONEER AF-PCI的研究目的,研究方案,研究纳入2124例置入支架的房颤患者，按照1:1:1随机分为三组：试验1组
6、：患者接受利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg/d治疗12个月；试验2组：患者接受口服利伐沙班2.5mg bid+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75100mg qd；对照组：患者口服华法林（INR控制在2.03.0）+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75100mg qd（经典的三联治疗）。,研究方案,结果,一、从疗效角度而言，三种治疗方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件无显著统计学差异。二、较之华法林组，利伐沙班低剂量组与高剂量组显著降低了主要终点 TIMI 大出血/小出血和需要临床关注的出血事件。,结论,与标准三联抗栓治疗相比。两个利伐沙班治疗方案显著降低了全因死亡和再住院复合终点特别是显
7、著降低出血及心血管原因所致再住院风险，降低了相关费用。有望取代以华法林联合双联抗血小板的标准三联抗栓治疗。,三、PARTNER 2研究： 中危患者选择TAVR的可行性,研究方案,2032例严重主动脉狭窄、手术风险中危的患者随机分为TAVR组和外科AVR治疗组。 TAVR组采用Edwards公司的第二代瓣膜SAPIEN XT。TAVR组根据患者临床特征及成像检查将其分为经股动脉（76.3%）或经胸腔入路组（23.7%）。,PARTNER 2A是第一个比较中危患者TAVR和SAVR的大规模随机对照、非劣性研究。,研究的主要终点：2年全因死亡和致残性脑卒中。次要终点：包括血管并发症、瓣周漏、出血、住
8、院时间急性肾功能衰竭等,研究方案,两组主要终点发生率分别为18.9%与21%（非劣效性P 0.001）。TAVR组的经股动脉路径组主要事件发生率明显低于SAVR组(16.8%对20.4%，P=0.05)。TAVR组平均ICU时间和住院时间明显低于SAVR组。急性肾衰、出血和房颤的发生率也明显低于SAVR组。TAVR组血管并发症和瓣周漏高于外科手术组。,结果,结论,目前包括PARTNER、COREVALVE等多项临床研究证实了TAVR在中低危患者中应用仍然具有良好效果。随着操作技术的进步和器械的不断完善，TAVR治疗必将改写主动脉瓣狭窄的传统治疗方案，使瓣膜病的治疗进入一个新的时代。,四、HOP
9、E-3研究： CVD 中危人群应接受他汀和降压治疗吗？,HOPE-3研究的理论依据,2007年启动HOPE-3研究：在无CVD病史的中危个体中，评估低剂量瑞舒伐他汀+ARB/利尿剂复方制剂的临床疗效,降LDL-C治疗在所有类型，即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件,降压治疗在高危人群和高血压患者中有效降低CVD事件,降LDL-C联合降压治疗能更有效降低主要CVD终点事件,既往他汀研究的局限性：主要集中在LDL-C、CRP水平升高，或合并糖尿病、高血压的白人群体,研究目的和方法,在既往无CVD的中危人群中，评价各项治疗方案降低心血管事件的临床效果：采用固定剂量坎地沙坦16mg + 氢氯噻嗪1
10、2.5mg/天进行降压治疗瑞舒伐他汀10mg /天进行降脂治疗降压/降脂联合方案,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,HOPE-3全球入组29%来自中国,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,21个国家 228家中心 12705例研究对象 3691例来自中国,参与本项研究的国家：阿根廷、澳大利亚、巴西、加拿大、中国、哥伦比亚、捷克共和国、厄瓜多尔、匈牙利、
11、印度、以色列、韩国、马来西亚、荷兰、菲律宾、俄罗斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英国，乌克兰,中危人群的入组、排除标准,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,中危人群的定义：主要心血管事件年均发生率约为1%,研究流程,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,在21个国家228个研究中心筛选CV中危人群入选者（n=15469）合格者（n= 14682）,接受两个活性研
12、究药物治疗,1977退出研究（13.5%）：509例（3.5%）因副作用483例（3.3%）因个人意愿844例（5.7%）因依从性不佳141例（ 1.0%）其他原因,随机分组（n=12705）,随机分组6周后开始随访（平均5.6年），每6个月评估依从性、副作用和合并使用药物及终点事件,2007年5月启动入选和筛选,4周活性药物单盲洗脱期,瑞舒伐他汀 10mg(n=3181),坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg(n=3176),瑞舒伐他汀 10mg+坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg(n=3180),安慰剂(n=3168),降脂/降压联合方案：相较于单一安慰剂组，主要复合终点发生率显著降
13、低,第一主要复合终点累积发生率,第二主要复合终点累积发生率,HR (95% CI) = 0.71 (0.56-0.90),P=0.0054,NNT=72,年,NNT=63,年,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,P=0.003,HR (95% CI) = 0.72 (0.57-0.89),联合组 vs 单一安慰剂组,联合组 vs 单一安慰剂组,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀
14、/坎地沙坦+氢氯噻嗪,降脂/降压联合方案：相较于单一安慰剂组，卒中与心梗发生率显著降低,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,卒中累积发生率,心梗累积发生率,P=0.009,年,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,P=0.03,年,联合组 vs 单一安慰剂组,联合组 vs 单一安慰剂组,结论,联合方案可显著降低中危患者的心血管终点事件中危患者一级预防的获益主要源于瑞舒伐他汀降LDL-C仅有约1/3轻度高血压人群可能从降压治疗获益其
15、他多数人群仅从瑞舒伐他汀降LDL-C实现临床获益,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,HOPE-3再次佐证胆固醇学说,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,主要心血管事件下降比例,LDL-C下降（mmol/L）,LDL-C下降0.9mmol/L主要心血管事件*下降25%,*第二主要复合终点,HOPE-3研究：对中国更有参考价值,HOPE
16、-3中纳入了3691例中国受试者（占研究人数29% ）中国人亚组结果与总体结果一致，预防心血管临床终点事件的获益以及治疗的安全性、耐受性均与总体趋势相同,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,HOPE-3研究结论提示,对CVD中危人群，建议在改善生活方式的基础上，建议及早启动他汀药物治疗在CVD中危人群中，除非明确合并高血压，否则没有必要采用降压药物治疗对于血压正常的人群，临床获益仅源于降LDL-C，降压治疗反而可能导致不良影响。,五、DANISH研究： ICD预防
17、非缺血性心衰猝死,研究方案,DANISH研究是一项随机、对照、多中心试验，评价ICD用于非缺血性、收缩性心衰患者对死亡率的影响。纳入标准为：LVEF35，NYHA心功能分级为或级（若植入CRT，NYHA心功能分级为级）；NT-proBNP200 pg/ml（23.6 pmol/L）。560例对照患者随机接受常规药物治疗，如受体阻滞剂、肾素-血管紧张素抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂，556例患者随机接受ICD治疗。两组均有58%的患者需要心脏再同步化治疗（CRT）。,67.6个月随访，ICD组全因死亡主要终点发生率为21.6%，对照组为23.4%。两组心血管死亡率分别为13.8%、17.0%，均无
18、统计学差异。次要终点，猝死发生率，ICD组为4.3%，对照组几乎加倍（8.2%，HR 0.50，P=0.01）。以上结果与患者是否接受CRT无关。,结果,结论,DANISH研究结果出人意料，植入ICD并没有明显减少非缺血性心衰患者的主要终点事件。不过，它可以使心源性猝死减少50%。预防性ICD植入用于左室收缩功能降低的心衰为一类推荐。不过，它用于非缺血性心衰人群中的数据很有限，DANISH研究则提示ICD不应常规植入所有的收缩性心衰患者。,六、FIRE and ICE研究：冷冻球囊消融和射频消融治疗房颤对比,研究方案,对比冷冻球囊消融和射频消融治疗阵发性房颤多中心、前瞻性、随机对照研究。762
19、 例患者随机分为射频消融组（N = 384）及冷冻球囊消融组（N = 378），进行肺静脉隔离，评估预后差异。主要终点：术后 90 天首次记录临床失败（房颤复发、发生房扑或房速、使用抗心律失常药物或反复消融）。安全性终点为死亡、心血管事件、或治疗相关的严重不良事件组成的复合终点。,平均随访 1.5 年，冷冻球囊组和射频消融组有效性终点事件与安全性终点事件均无显著差异。二级结果，与传统射频消融组相比，冷冻球囊消融组患者全因住院减少 21%，心血管相关住院事件减少 34%，直流电复律减少 50%，再消融事件减少 33%，两组患者在房颤消融后生活质量分数都得到改善。,结果,冷冻球囊与射频消融治疗阵发
20、性房颤有效性和安全性不相上下。与相对复杂的射频消融相比，冰冻球囊消融显得更加简单、设备更容易操作。,结论,七、EXCEL 研究与 NOBLE 研究：无保护左主干病变PCI和GABG之争,研究方案,EXCEL 研究入选中低危（SYNTAX 积分 32）的左主干病变患者，随机分为PCI 组（N = 948）和 CABG 组（N = 957）。NOBLE 研究入选 1201 例左主干病变患者，随机分为 PCI 组（N = 598）与 CABG 组（N = 603）。,EXCEL 研究结果发现，两组主要终点（术后 3 年全因死亡率、心肌梗死、卒中及和缺血驱动的再次血运重建复合终点）发生率相当。PCI
21、组次要终点（术后 30 天围术期死亡、心肌梗死、卒中复合终点）发生率更低。NOBLE 研究结果发现，与 CABG 组相比，PCI 组患者术后 5 年主要不良心脑血管事件、非手术相关性心肌梗死、再次冠状动脉重建发生风险明显更高，卒中发生率也有增加趋势。,结果,单纯探讨 PCI 与 CABG 孰优孰劣意义已十分有限，临床实践中可尊重患者意愿进行选择。新一代 DES 可进一步提高 PCI 疗效，缩小与 CABG 之间的距离，对于某些左主干病变患者，甚至可以超越 CABG，成为血运重建首选方案。,结论,八、Euro-ASA研究： 室间隔化学消融长期疗效观察,研究方案,纳入1275例有症状的接受了ASA
22、治疗的HCM患者，平均随访5.7年。研究终点包括：术后生存率、酒精注射量与压力阶差改善程度。,Euro-ASA研究是目前最大的一项关于ASA的多中 心注册研究。,研究结果,术后1、5、10年的研究生存率分别为：98%、89%、77%。,ASA had reduced LV outflow tract gradient from 67 36 to 16 21 mmHg (P 0.001) NYHA class from 2.9 0.5 to 1.6 0.7 (P 0.001);,结果,结论,研究证实了ASA术围手术期及远期死亡率均较低。ASA术能持续有效缓解HCM患者症状并降低左室流出道压力阶差。术后残余梗阻是造成预后差的重要原因。无论术式，只要压差下降。,THANKS!,解放军第一一七医院心血管内科南京军区心血管病诊治中心,
