1、谵妄的识别和处理,2,谵妄(delirium),定义危险因素临床表现识别处理,3,定义,一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现明显错觉或幻觉等知觉障碍言语不连贯精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的短暂而片断的妄想,4,危险因素,高发生率和低识别率（10-80%；17%）ICU精神障碍在住院的老年患者中谵妄是最常见的障碍，在25的患者中是即将死亡的标记”（Folstein et al 991 p169） 住院时间更长; 未来的认知功能的下降；应用更多的医疗资源；术后合并症多,5,发生率,6,高风险人群,老年（通常有痴呆和躯体共病）儿童CNS障碍（如中风、帕金森病、
2、HIV感染）术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足,7,临床特点,前驱症状坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍,8,临床特点,弥散的认知损害定向障碍：医护人员；近亲属；自身；地点定向障碍-常见注意缺陷：涣散、转移困难记忆损害：即刻、短时记忆受损明显视空间障碍：画钟表测试,9,临床特点,错觉或幻觉思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、联想松弛 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快睡眠觉醒周期紊乱精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性,10,临床特点,体格检查：无特异
3、性的体征脑电图：生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢 低电压快波（波）出现在震颤谵妄与正常的脑电比较：可以均在波频率范围内，但频率下降如从13Hz降到9Hz,11,病程特点,突然/急性起病波动性几天-2月，典型10-12天， 不超过6 个月,12,诊断,金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有价值的实验室诊断,13,病因识别,常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8个病因,14,基本的实验室检查每个谵妄患者均应考虑血生化（电解质、糖、钙、铝、 血尿素氮、肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水平 ）全血细胞计数血清药物浓度检测
4、（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素 A）,病因识别,15,血气和血氧饱和度测试尿培养尿药物检测心电图胸部放射线,16,其他实验室检查根据临床情况选择脑电图腰椎穿刺CT 或MRI其他化学检查（如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平）抗核抗体试验、HIV病毒检测,病因识别,17,可能的病因识别,I WATCH DEATHInfection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静催眠药 Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰,18,可能的病因识别,Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤 CNS patho
5、logy ：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎 Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭 Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、VitB1,19,可能的病因识别,Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 Acute vascular ：高血压脑病、中风、心律不齐、休克 Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂 Heavy metals ：铅、锰、汞,20,处理,对因治疗对症处理,21,处理对因治疗,纠正病因监测生命体征、液体的出入和氧气供应停
6、用不必要的药物避免同时加入多种药物,22,处理对症处理,非药物措施鼓励家人在场提供熟悉的线索（如钟表、日历）提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）工作人员的持续性最大化,23,处理对症处理,减少过分的环境刺激反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜）鼓励应用个人物品尽可能避免打断睡眠,24,处理对症处理,预防和处理紊乱行为将患者安置在临近护士站的房间若出现危险行为，考虑床旁看护将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏,25,处理对症处理,必要时应用约束措施避免将患者与另一个谵妄的患者安置在
7、同一个房间避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间,26,处理对症处理,药物治疗避免应用BZ，除非戒断性谵妄（Lorazepam）避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛避免应用抗胆碱能药物低剂量开始应用，逐渐增量抗精神病药物,27,处理对症处理,抗精神病药物：酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、-肾上腺受体阻断导致低血压加重谵妄氟哌啶醇(有循证基础)镇静/抗胆碱能弱、无活性代谢产物QTC延长、室性心动过速、猝死新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、奎硫平,药物治疗,1.药物首选是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和静注。一般0.5mg-1.0mg im 或iv，观察30分钟60分钟，如果需要还可以
8、重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量1000mg报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT间期延长。2.利培酮（维斯通）0.5mg bid po.3.苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.5-1.0mg po 必要时没4小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。4.其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静，但是氟哌利多容易引起呼吸印制。,28,29,thanks,
