1、强迫症临床诊断与治疗策略,西京医院心身科王怀海,强迫障碍的描述性定义,是一种以强迫症状为主要表现的神经症,其特点是意识中的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观念或冲动源于自我,但违反自己意愿,虽然极力抵抗,却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱，病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。（CCMD-3）,OCD的概念与流行病学,概念传统概念：神经症性障碍现代概念谱系障碍（Hollander，1993）；焦虑障碍的一类（DSM-IV，1994）最多见的致残性精神科疾患（ Stein. ，2002 ）流行病学传统数据：少见，0.01
2、%0.23%；0.03%现代数据：多见ECA研究（Karno et al.，1988）：2.5%跨国研究（Weissman et al.，1994）：1.11.8%,4,流行病学（患病率）,Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 2005,2010年西京医院心身科出院患者病种分布,全年收治患者常见病种人次(n=1511),305例精神科门诊就医诊断分布,强迫症的疾病负担-1990年中国疾病负担大于1%的疾病,1、肺梗塞 2、抑郁症 3、下呼吸道感染 4、脑血管病 5、自杀 6、缺铁性贫血 7、冠心病 8、跌伤 9、溺水 10、车祸 11、肝癌 12、双相情感障碍
3、14、腹泻 15、胃癌 16、肝硬化 17、哮喘 18、精神分裂症 19、先心病20、强迫症 21、风心病 22、关节炎 23、肺癌24、营养不良,强迫症的疾病负担-2020年中国疾病负担大于1%的疾病,1、肺梗塞 7、肝癌 13、肝硬化19、风心病2、脑血管病 8、胃癌 14、跌伤 20、下呼吸道3、抑郁症 9、肺癌 15、痴呆 21、感染4、车祸 10、食道癌 16、强迫症 22、结肠癌5、冠心病 11、双相疾病 17、哮喘 23、溺水6、自杀(伤) 12、关节炎 18、分裂症 (合计73.1%),强迫现象与强迫症状,强迫现象：正常人的确认、重复强迫症状：强迫症患者主要症状强调观念或行为属
4、于自己拥有反强迫和主观痛苦强迫妄想：严重强迫症或精神分裂症伴发的妄想性症状具有妄想的基本特征：病态信念具有强迫思维的基本特征：不自主联想、有自我否定过程、伴随相应的强迫行为（核查、询问）,关于强迫症状（1）,攻击性强迫观念：害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人，朋友），害怕不小心伤害别人。 具体症状：强迫性疑虑、强迫性对立观、强迫性意向等,关于强迫症状（2）,污染性强迫观念：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品，动物，或粘性东西，担心受到污染
5、而患病，担心因传染污物而使别人患病 如：强迫性疑虑、强迫性恐惧等,关于强迫症状（3）,性的强迫观念：被禁止的可能反常的性方面的思想，难以控制的性想象或性冲动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人的性行为冲动，其它强迫观念还包括害怕说出违反道德的话。 如：强迫性意向、强迫性冲动等,关于强迫症状（4）,强迫行为： 强迫检查：如反复检查门是否锁好，东西是否已放好，水电气开头是否已关好，自行车是否已锁好，每天可占用大量时间 强迫性洗涤：反复洗手、洗澡、洗衣被 强迫性仪式动作,关于强迫障碍的归属问题（1）,属于神经症的一个亚型为传统的归属强调患者的人格特征、病程的长期迁延、症状对患者的影响以及患者对症状的现实
6、检验能力等特征但“神经症”的概念本身受到了非议，有不同的看法,关于强迫障碍的归属问题（2）,属于焦虑障碍的一个亚型焦虑症状是强迫症状使患者产生痛苦体验的核心焦虑症状是导致患者强迫症状持续存在的核心焦虑症状是导致患者社会功能损害的根本症状,关于强迫谱性障碍（内容）,躯体形式障碍：如疑病症、变形恐怖进食障碍：神经性厌食、神经性贪食冲动性人格障碍：如反社会人格障碍、边缘性人格障碍冲动控制障碍：如间歇性暴发性障碍、病理性赌博、拔毛癖、性强迫障碍、病理性偷窃，强迫性购买、抽动障碍、Tourettes综合征，自伤行为等,关于强迫谱性障碍（依据）,椐神经生物学，精神药理和临床等方面对强迫症的研究，发现该组疾
7、病在病因，发病机制，治疗反应和临床现象学上与强迫症有密切关系在临床表现、人口学特征、家族史、神经生物学、合并疾病、临床经过、对抗强迫药的治疗反应及行为治疗方面与强迫症有共同之处,强迫症的诊断（1）,CCMD-3的诊断标准：1. 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：（1）以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；（2）以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；（3）上述的混合形式；,强迫症的诊断（2）,2病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；3. 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快
8、，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效,强迫症的诊断（3）,ICD-10的诊断标准 必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫症状或强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动，强迫症状应具有以下特点：1. 必须被看作是患者自己的思维或冲动。2. 必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其它症状加以抵制。,强迫症的诊断（4）,3. 实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）。4. 反复出现的想法，表象或冲动必须是令人不快的。,强迫症的诊断（5）,DSM-IV的诊断标准1. 强迫观念或强迫行为强迫观念需具备以下(1)(2)(3)(4)
9、。(1) 在患病以来某些时候，体验到反复的，持久的思维，冲动，想象，这些内容是强入的，不适当的并引起明显的焦虑或痛苦。,强迫症的诊断（6）,(2) 思维，冲动，想象并非是单纯对现实生活问题的过度担心。(3) 患者企图用一些其它的思想，行动来消除这些思想，冲动或想象。(4) 认识到强迫思维，冲动或现象是他自己精神中产生的（不是外力强加的）。,强迫症的诊断（7）,强迫行为需具备以下(1)和(2)。重复的行为（如洗手，整理东西，检查）或精神内活动（如祈祷，计数，无声地重复的词语）患者感到这些行为是对强迫观念反应而做出的，或按照刻板的规则进行的。 这些行为或精神活动目的是为了减轻痛苦，或防止某些可怕的
10、事件或情景发生，然而，这些行为或精神活动并不是一种观念的相互联系的方式来中和和预防强迫观念的痛苦，或明显是过份的。,强迫症的诊断（9）,2. 在患病过程中的某一时候，患者能认识到强迫观念或强迫行为是过份的和不合理的。（不包括儿童）3. 强迫观念或强迫行为导致明显的精神痛苦和消耗过多的时间（一天10小时以上），或明显干扰患者的正常生活，职业功能（如学习成绩）或社会活动和人际关系。,强迫症的诊断（10）,4. 如存在其它轴I障碍，强迫观念和强迫行为的内容并不限于轴I的精神障碍（如进食障碍患者对食物的强迫观念，拔毛癖患者对拔毛的强迫观念，体相障碍者对身体外貌的强迫观念，精神活性物质滥用者对药物的强迫
11、观念，疑病症患者对患者有严重疾病偏见，性变态者对性冲动和性幻想的偏见，重性抑郁障碍者的自罪偏见）。,强迫症的诊断（11）,5. 这种障碍不是由于精神活性物质的直接的后果（如成瘾类和医用药物）或一般躯体疾病。 特别注意，如果自知力很差（指病程大部分时间无自知力），患者并不能认识到强迫观念或强迫行为是过分的或不合理的。,强迫症的诊断（12）,三个诊断标准的共同点在于： 强调以强迫症状为主要的临床特征 强调症状给患者造成痛苦 强调症状对患者的社会功能构成影响,强迫症的诊断（13）,三个诊断标准的差异： （1）CCMD-3和ICD-10强调患者对症状的现实检验能力，DSM-IV中指出患者对强迫症状可以
12、没有自知力，结果是使强迫症的诊断范围扩大 （2）对病程的规定有所不同,强迫症的诊断（14）,与恐惧性障碍的鉴别诊断 强调对外界现实对象和场景的不合理害怕和回避反应与疑病症的鉴别 患者对疑病观念认为必要与精神分裂症的鉴别 强调两种障碍各自的临床特征,强迫症的病因,心理精神因素精神分析（压抑-冲突-症状）,多导睡眠图： REM睡眠潜伏期的缩短 REM活动度、REM强度、REM密度的增高血小板5-HT的增高脑脊液检查：5-HT水平明显下降动态脑影象研究：顶叶、额叶、颞叶、枕叶血流量明显下降，以顶叶、额叶最为明显。,强迫症的病因,治疗选择,认知行为治疗,抗抑郁剂,非典型抗精神病药为增效剂,SSRIs,
13、氯丙咪嗪,D-环丝氨酸增效剂,OCD的治疗,Westenberg,UMC Utrecht,33,强迫症的治疗（1）,药物治疗三环类抗抑郁剂-氯丙米嗪SSRIs单胺氧化酶抑制剂可逆性单胺氧化酶抑制剂选择性五羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂,强迫症的治疗（2）,第一代抗精神病药物-舒必利第二代抗精神病药物-利陪酮、奥氮平、阿立哌唑等合并应用抗精神病药物的常见情况： 1、用三环类抗抑郁剂或SSRIs治疗效果不好或无效 2、患者对强迫症状缺乏认识3、强迫症状内容怪异、脱离现实 4、病程迁延、病情反复 5、多种强迫症状同时存在,强迫症的治疗（4）,关于SSRIs的应用 剂量：应大于治疗抑郁症的剂量，据报
14、道治疗剂量应为80-200mg/日（氟西丁、帕罗西丁） 显效时间：6-12周 疗程：因人而异，一般主张较长时间维持治疗,强迫症的治疗（5）,抗焦虑药物 包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物 在合并焦虑症状、睡眠障碍以及其它相关症状的情况下应用,强迫症的治疗（6）,抗强迫增强剂 （1）氯硝基安定 单独应用有治疗效果 和氯丙米嗪或SSRIs类药物合用有协同作用 在伴有焦虑、抑郁或睡眠障碍时使用 可预防由氯丙米嗪所诱发的抽搐发作,强迫症的治疗（7）,（2）碳酸锂 单用无效，合用可以增加效果 机理不清 伴有抑郁或焦虑症状的情况下应用,强迫症的治疗（8）,电抽搐治疗作为辅助治疗在药物治疗效果差的情况下使
15、用在合并有严重抑郁、焦虑症状的情况下应用加强药物的疗效有作用，但也有学者认为对强迫症状无效,强迫症的治疗（9）,行为治疗原则是：（1）建立良好的关系 （2）选择靶症状方法包括：（1）松弛治疗 （2）想象暴露疗法 （3）实际情景暴露疗法 （4）思维阻断疗法,强迫症的疗效和预后,有19%左右的患者可以得到满意的效果；有约70%左右的患者可以获得部分疗效，但需要长期甚至终生用药维持；有约10%的患者疗效差（牛津大学医学院1998）患者的社会功能受到不同程度的影响（工作能力、生活自理的能力、社交能力、遵守道德准则及法律、法规的能力）,氟伏沙明: 对OCD的疗效,Westenberg,UMC Utrec
16、ht,43,Greist et al. (1995) Eur J Clin Res 7: 195-204,16,18,20,22,24,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Weeks,Mean Y-BOCS total score,氟伏沙明 (n=79),安慰剂 (n=80),*,*,*,*,p0.01 vs. placebo,兰释非常有效地应用于强迫症的治疗,1) Mundo E. et al, 2001.,兰释和氯米帕明对OCD病人的临床症状均可明显改善1,兰释更安全耐受, 尤其是抗胆碱能不良反应方面1,双盲研究: fluvoxamine (n=115) and clomipra
17、mine (n=112) 治疗 10 周. 日服用剂量均为: 150-300mg 1.,氟伏沙明有效治疗强迫症显著改善强迫症状,Ldia Ordacgi et al. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2009:5 301308,研究设计：这项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、为期12周的研究评价了氟伏沙明缓释剂 (100300mg/天）治疗OCD的有效性和安全性。氟伏沙明缓释剂剂量在6周内从100mg/天增至300mg/天，然后维持该剂量至12周。,氟伏沙明显著改善Y-BOCS总分,氟伏沙明显著改善CGI严重程度评分,2.7,3.2,1,2,3,4,
18、0,5,CGI严重程度评分,氟伏沙明组 安慰剂组,P 0.05,氟伏沙明有效治疗强迫症,Ldia Ordacgi et al. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2009:5 301308,研究设计：这项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、为期12周的研究评价了氟伏沙明缓释剂 (100300 mg/天）治疗OCD.的有效性和安全性。氟伏沙明缓释剂 剂量在6周内从100mg/天增至300mg/天，然后维持该剂量至12周。,研究设计：37例严重OCD住院病人经过认知行为治疗+氟伏沙明/安慰剂治疗9周，30个病人完成自然随访6-8年。,Michael Rufe
19、r et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2005) 255 : 121128,住院治疗疗效显著的病人在随访时有45%保持了疗效的稳定 短期和长期有效率（Y-BOCS减分35%以上）分别达到 67%和 60% 随访期间，有27%患者达到症状痊愈 随访期间大多需要支持性治疗,氟伏沙明对强迫症的疗效长期稳定,参数 治疗前 治疗后 随访 p值,氟伏沙明治疗后及随访期Y-BOCS总分、HDRS均有显著改善并维持,Y-BOCS:平均值(SD)n=30 总分 27.6(4.3) 16.4(7.4) 14.9(9.5) 0.0011 强迫 13.7(1.9) 7
20、.8(3.7) 8.0(4.7) 0.0012 偏执 13.8(2.9) 8.6(4.3) 7.3(4.9) 0.0013HDRS:平均值(SD)n=28 18.2(8.6) 12.4(9.9) 8.0(7.9) 0.0014,氟伏沙明对强迫症的疗效长期稳定（续）,研究设计：37例严重OCD住院病人经过认知行为治疗+氟伏沙明/安慰剂治疗9周，30个病人完成自然随访6-8年。,Michael Rufer et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2005) 255 : 121128,轻度或明显恶化 13%,不明10%,明显改善57%,轻度改善或无改变20
21、%,随访期间患者评价的症状明显改善者占57%,氟伏沙明改善强迫症患者生活质量短期（12W）,Lorrin M et al. Comprehensive Psychiatry 51 (2010) 373379,OCD患者经氟伏沙明治疗12周后SF-36精神为主生活质量量表评分,OCD患者经氟伏沙明治疗12周后，无论是SF总分、情感问题所致角色限制（RE)、精神健康（MH）均得到明显改善。,研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 + 开放试验。 经Y-BOCS确诊的强迫症（OCD）患者随机接受100mg/天氟伏沙明或安慰剂，为期12周; 开放期内给予两组患者氟伏沙明剂量递增至300mg/天 x 40周，
22、疗程共52周。评价氟伏沙明缓释剂对强迫症生活质量的改善。,参数 基线 治疗后 改变值 p值,SF 平均值(SD) 58.9(27.5) 68.5(25.4) 9.1(27.4) p=0.007 中位值(最小，最大) 62.5(0,100) 75.0(0,100) 12.5(-62.5,87) 情感问题所致角色限制 平均值(SD) 55.4(39.2) 64.7(39.0) 11.0(44.9) p=0.03 中位值(最小，最大) 66.7(0,100) 66.7(0,100) 0.0(-100,100) MH 平均值(SD) 57.3(19.5) 65.48(21.20) 9.5(18.7)
23、p0.00001 中位值(最小，最大) 56.0(8,96) 68.0(8,100) 8.0(-40,72),氟伏沙明改善强迫症患者生活质量长期（52W）,研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 + 开放试验。 经Y-BOCS确诊的强迫症患者随机接受100mg/天氟伏沙明或安慰剂，为期12周; 开放期内给予两组患者氟伏沙明剂量递增至300mg/天 x 40周，疗程共52周。评价氟伏沙明缓释剂对强迫症生活质量的改善。,Lorrin M et al. Comprehensive Psychiatry 51 (2010) 373379,OCD患者经氟伏沙明治疗52周后SF-36精神为主生活质量量表评分,5
24、2周后随访：SF评分、RE、MH均得到进一步改善；12周时的症状改善越明显，长期疗效越明显。,参数 基线 治疗后 改变值 p值,SF 平均值(SD) 60.2(28.7) 77.3(21.2) 17.6(30.61) p=0.003 中位值(最小，最大) 75.0(0,100) 75.0(13,100) 12.5(-50,88) 情感问题所致角色限制 平均值(SD) 52.5(39.1) 75.0(39.0) 24.0(47.3) p=0.01 中位值(最小，最大) 66.7(0,100) 100(0,100) 16.7(-67,100) MH 平均值(SD) 54.8(18.8) 69.5(
25、21.9) 15.6(22.5) p=0.0002 中位值(最小，最大) 56.0(16,88) 78.0(20,100) 16.0(-28,84),*,*,*,*,*,*,C-Y-BOCS 在儿童和青少年OCD患者,Westenberg,51,UMC Utrecht,Riddle et al, 2001,*,2524232221201918,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Week,C-Y-BOCS mean score,Fluvoxamine (n=57)Placebo (n=63),儿童对抗抑郁剂治疗的有效性和可接受性排序,Westenberg,UMC Utrecht,52,
26、Venlafaxine and placebo are both 0%,Uthman _ Abdulmalik, 2010,60 -40 -20 -0 -,Walkup J et al. Eur Neuropsychopharmacol 1999;90:S307,Riddle 研究中使用氟伏沙明治疗(n=43),% CY-BOCS*减分率,Riddle 研究中使用安慰剂(n=55),48%,43%,*Childrens Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale,Riddle 研究中使用氟伏沙明或安慰剂治疗的患者结束后继续氟伏沙明治疗至1 年,Westenberg,UMC Utrecht,53,氟伏沙明治疗儿童OCD患者-显示长期治疗获益,小结,强迫症是一种慢性预后不良性精神疾病强迫症具有特殊临床表现药物治疗是强迫症的主要治疗手段氟伏沙明对强迫症的疗效确切、耐受性佳,谢谢！,
