1、胸痛,重点：临床常见胸痛的病因、发病机制、临床特点及分析胸痛应注意的问题。胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起。痛阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。,一、病因,(一) 胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织 炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、 肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓 瘤等。(二) 心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗 塞、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣 或主A瓣病变、主A瘤、肺A高压、 心脏神经官能症等。,(三) 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、 自发性气胸、肺炎、急性气管-支 气管炎、肺癌等。(四) 纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵 膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等
2、。(五) 其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞 等。,二、发病机制,1、各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。2、放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感。,三、临床特点,(一)胸壁疾病引起胸痛的特点：1、胸痛固定在病变所在部位；2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起。(二)心血管疾病所致胸痛的特点：1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突
3、下，且向左肩臂放射。,2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止。心绞痛：部位：胸骨后、心前区，少数 在剑突下。 放射：左肩左臂尺侧第四、五 指尖。 性质和特点：压榨样疼痛，伴,有窒息感，持续时间短暂，数分钟， 不超过30分钟。急性心梗疼痛更剧 烈并伴有恐惧、濒死感。 诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷。缓解：休息、硝酸甘油类药物。原发病：高血压、冠心病。心电图：心肌缺血。,(三)呼吸系统疾病胸痛的特点：1、常因呼吸、咳嗽加剧；2、胸壁无压痛；3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难等。4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶。,(四)纵膈、食道疾病胸痛的特点：1、部位：胸
4、骨后；2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时 加重；3、反流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后 出现，仰卧或俯卧位加重。服用抗酸 剂和促动力药如西沙必利可减轻或消 失。,腹痛,重点：腹痛的常见病因、发病机制、临 床特点及分析腹痛应注意的问题。腹痛是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。多数由腹腔脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,一、腹痛的常见病因,(一)急性腹痛(急腹症)1、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性 肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性 肠炎、急性胆囊炎等。2、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套 叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系 结石梗阻等。,3、脏器扭转或破裂：肠扭转、肠
5、绞窄、 肠系膜或大网膜扭转 、卵巢扭转、肝 破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。4、腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部 份为自发性腹膜炎。5、腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层 腹主A瘤和门V血栓形成。,6、腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮 肤带状疱疹。7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：肺炎、 肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心 包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性 紫癜、DKA、尿毒症、铅中毒、血卟 啉病等。,(二)慢性腹痛1、腹腔脏器的慢性炎症：反流性食道炎、 慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、 慢性胰腺炎、TB性腹膜炎、溃疡性结 肠炎。2、空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或胃、
6、 肠、胆道运动障碍等。,3、胃、十二指肠溃疡。4、腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠 扭转，十二指肠壅滞，慢性假性肠梗 阻。5、脏器包膜的牵张：肝炎、肝淤血、肝 脓肿、肝癌等。6、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。,7、肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多， 可能与肿瘤不断长大，压迫和浸润感 觉神经有关。8、胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。,二、发生机制,基本机制：内脏性、驱体性、牵涉痛(一)内脏性腹痛：腹内某一器官受刺激， 信号经交感N通路传入脊髓，特点为： 1、疼痛部位不确切，接近腹中线； 2、疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、 钝痛、灼痛； 3、常伴恶心、呕吐、出汗等其他自 主N兴奋症状。,(二)躯体
7、性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的 痛觉信号，结体N传至脊N根，反映 到相应脊髓节段所支配的皮肤。特点： 1、定位准确，可在腹部一侧； 2、程度剧烈而持续； 3、可有局部腹肌强直； 4、可因咳嗽、体位变化而加剧。,(三)牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛，刺激 经内脏神经传入，影响相应脊髓节段 而定位于体表，即更多具有体神经传 导特点，疼痛程度剧烈，部位明确， 局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,三、临床特点,(一)、急性腹痛：即“急腹症”，有起病急、 病情重、变化快的临床特点。牵涉 到内、外、妇 、儿科的疾病。1、急性炎性病变引起的腹痛(1)胃炎、肠炎：除腹痛外，伴恶心呕吐、 腹泻，但是腹痛伴恶心、呕吐、腹
8、泻 的不一定就是胃肠炎。,(2)急性胆囊炎： 部位：右上腹胆囊区 性质：剧烈、持续性疼痛，阵发加剧。 放射：右肩部、右背部。 诱因：高脂餐 体查：右上腹明显压痛、肌紧张，部 份病人可触到肿大的胆囊，莫 菲氏征阳性。,(3)急性胰腺炎 部位：中上腹、左上腹、脐部或腰带 状疼痛； 性质：持续性钝痛、刀割样、钻痛或 绞痛，阵发性加剧； 诱因：酗酒、暴饮暴食； 放射：腰背部； 实验室检查：血、尿淀粉酶升高。,(4)急性兰尾炎 部位：早期上腹痛，转移至右下腹； 查体：右下腹麦氏点压痛、反跳痛；(5)急性腹膜炎 a、突发的持续性锐痛，以原发病灶部 位最明显，迅速扩展到整个腹部； b、体位改变、咳嗽、深呼吸
9、、加压等 均可使疼痛加剧；,c、病变部位压痛、反跳痛、肌紧张(肌 卫)，病变广泛时可致强烈腹肌收缩、 痉挛-板状腹； d、胃肠穿孔引起的腹膜炎，可致肝浊 音界消失或缩小；x线透视：游离气体； e、肠鸣音消失； f、实验室检查：WBC ，甚至出现类 白血病反应。,2、腹腔脏器阻塞或扭转 (1)剧烈绞痛，发作性或阵发性； (2)恶心呕吐，呕吐物有粪味； (3)腹胀，排便排气停止。 (4)扭转部位可触到包块。,3、内脏破裂：突出的表现是失血的表现。(二)慢性腹痛1、胃、十二指肠溃疡疼痛的特点：(1) 病程长、反复发作；(2) 周期性发作，多在冬春季；精神紧张 可诱发；,(3) 节律性疼痛： 十二指肠
10、溃疡： 饥饿痛：疼痛进餐不痛痛进 餐。 胃溃疡： 餐后痛：不痛进餐1/2-2h痛不 痛进餐 。,2、慢性胃炎：慢性经过的上腹痛，但无 溃疡病的规律性。,四、伴随症状,1、发热、寒战：多见于急性炎症性腹部 疾病或腹腔外疾病；2、黄疸：肝、胆、胰疾病或急性溶血性 贫血；3、休克： (1)有贫血者：腹腔脏器破裂(肝、脾、 异位妊娠破裂)。,(2)无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、 肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、 腹腔外疾病：急性心梗、肺炎。4、反酸、嗳气：胃、十二指肠溃疡或胃 炎。5、呕吐：食管、胃肠疾病、肠梗阻。6、血尿：泌尿系结石。,五、分析疼痛应注意的问题,1、部位(1)疼痛部位往往是病变所在；
11、(2)有时候疼痛部位远离病变的器官(放射 痛、牵涉痛)。2、疼痛发作的时间特点：尤其是与进食、 活动、体位的关系。3、疼痛的性质、强度、经过： 性质：与病变性质密切相关,(1)烧灼痛：多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；(2)持续性钝痛：可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；(3)剧烈刀割样痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；(4)隐痛或胀痛：病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。,(5)绞痛：多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如下表：,三种绞痛鉴别表,强度：隐痛、钝痛、锐痛病人疼痛程度与疾病严重程度不成比例，预后取决于原发病本身，如结石致肾绞痛，疼痛剧烈，但属良性疾病。但疼痛程度逐渐加剧或失去原有规律时表示病情恶化。经过：周期性、持续性、间歇性、阵发 性、持续性阵发加剧。,4、诱发及缓解因素5、伴随症状 肾绞痛：剧烈疼痛伴血尿； 肾盂肾炎：腰痛伴尿频、尿急、尿痛。,
