1、超声检查在常见急诊疾病临床诊断中的应用,广州中医药大学附二院广东省中医院B超室 沈 嫱,超声诊断的临床应用,（一）超声检查的主要用途： （1） 检查实质性脏器的： 大小（径线值） 形态特征 边界、边缘的光滑、清晰程度 脏器内部回声 内部支持结构和管道 结构（如：血管等）。 内部光点密度、粗细、 亮度、分布等。,（2） 检测某些囊性器官（如胆囊、膀胱等）的形态、走向及功能状态。（3） 检查心脏、大血管和外周血管的结构、功能及血液动力学状态，包括对先天性和后天性心脏病，血管畸形及闭塞性血管病等的诊断。（4） 检测脏器内各种局灶性病变的物理特性。 鉴别局灶病变是实性、囊性、还是混合性，部分还可鉴别良
2、、恶性。,（一）超声检查的主要用途,（一）超声检查的主要用途：,（5） 检测积液的存在与否，以及对积液量的多少作出估计，如胸腔、腹腔、心包、胆囊、肾盂积液或脓肿等。（6） 对各种病变治疗进行动态随访观察，如：急性胰腺炎、甲状腺肿块等。（7） 介入性超声的应用：如引导穿刺、活检、导管插入等（肝、肾穿刺活检）。,1超声穿透性差。 超声遇到骨骼、结石、钙化等密度大的介质时，声阻抗大，超声被完全反射回去，其深层因无声能而呈无回声平直条状区。 对含气器官如肺、肠道，因声阻抗差大而反射率几乎等于100%。 所以超声遇气体、骨骼，难达其深层。,（二）超声检查的局限性（缺点）,（二）超声检查的局限性（缺点）,
3、2.由于超声本身的一些复杂物理效应，如旁瓣效应、侧后折射声影、侧壁失落效应、镜像效应、混响效应、折射重影效应等，常在超声图像中伴生，造成图像伪差。 若超声诊断医生经验不足，可导致错误分析、诊断。,（二）超声检查的局限性（缺点）,3.仪器的优劣对超声的分辨率也有很大影响。 经体腔和经体表探头相比，经体腔探头一是探头频率高，分辨率高；二是排除肺内气体或肠腔内气体的干扰，图像清晰度高。如子宫内膜病变用阴道探头，前列腺病变用直肠探头，均比经腹壁的探头分辨率高。,（二）超声检查的局限性（缺点）,对肥胖、肺气肿、腹胀等条件困难的患者，影响二维图像质量。,心血管疾病急诊的超声诊断,心脏：心瓣膜病及其并发症冠
4、心病，急性心肌梗塞及其并发症感染性心内膜炎急性心包填塞的超声表现 肺动脉血栓栓塞（急性肺原性心脏病）心功能不全的判断及病因鉴别诊断,血管性疾病：主动脉瘤及夹层动脉瘤假性动脉瘤形成外周动脉急性闭塞周围静脉血栓形成,一、心瓣膜病及其并发症的超声表现,（一） 二尖瓣狭窄（MS） 90%以上属风湿性，少数为先天性。,病理生理改变与超声表现的关系：,病理生理： 超声表现：瓣膜增厚、纤维化、增生钙化 MV增厚回声增粗增强呈团块状 回声前叶交界处粘连 MV：二尖瓣开放幅度减小， 前后叶呈同向运动瓣口变小引起左室充盈变少 M型：二尖瓣EF斜率减慢呈城墙 样改变瓣膜粘连使瓣膜开放受限 瓣口面积缩小左房排血受阻引
5、起肺循环郁血 左房增大，右房、右室增大， 肺高压,二尖瓣狭窄（MS）,正常二尖瓣口,二尖瓣前叶曲线呈城墙样改变,频谱多普勒：二尖瓣狭窄时于二尖瓣口 LV舒张期见增宽充填高速频谱，常为1.42.4m/s。 彩色多普勒（CDFI）：见MV口于舒张期橙红色光亮彩流喷向LV。,根据二维测二尖瓣瓣口面积，估计二尖瓣狭窄程度：,重度MS ： 1.5平方厘米,（二）二尖瓣关闭不全（MI）,常见于： 风湿性； 非风湿性见于二尖瓣脱垂（MVP）、 乳头肌撕裂、 部分腱索断裂、 感染性心内膜炎时瓣膜穿孔， 老年性退行性变时瓣环钙化、 扩张， 冠心病致乳头肌功能不全等。,MI时，左、右室容量超负荷征，LA、LV增大
6、，搏动增强。 二维超声：可见瓣膜关闭不拢现象，但假阳性率较高。风湿性病变有瓣膜增厚特征。 PW：MV口LA侧可获收缩期向下返流频谱。 CDFI：MV口LA侧见收缩期蓝色为主返流彩图。,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全半定量：,轻度返流面积 4平方厘米；LA面积2040%重度返流面积 8平方厘米；LA面积 40%以上,（三）二尖瓣脱垂（MVP）,二维超声见： MV形态松软肥厚、过长，运动活跃； 瓣叶于收缩期向LA呈弓背状凸入，超 过瓣环连线水平； 重度脱垂，出现MI的表现。,腱索断裂,常见病因 腱索退行性病变、乳头肌梗死、感染性心内膜炎、外伤、风湿性心瓣膜病等。腱索断裂将导致二尖瓣返流，其严重程度
7、与腱索断裂的部位、范围有关。,腱索断裂,超声心动图表现 收缩期左房内出现断裂残端及瓣膜漂浮活动回声，舒张期消失。受损的二尖瓣叶呈“连枷样”运动，收缩期瓣尖指向左房，舒张期瓣叶返回左室，瓣尖指向室间隔。二尖瓣前后叶对位、对合不良，左房、左室扩大。频谱多普勒可检出二尖瓣返流信号，彩色多普勒在左房内见收缩期蓝色为主、多彩镶嵌的返流束，该返流束沿非病变瓣叶行走，呈偏心状。,腱索断裂伴MV关闭不全,（四）主动脉瓣狭窄（AS）,分： 先天性 后天性：包括风湿性、动脉硬化、 老年退行性变等。,二维超声：显示AV（主动脉瓣）瓣叶增厚，回声增粗、增强，AV开放受限 ，可导致IVS及LVPW增厚。M型：AV开放幅
8、度变小（15mm） 频谱多普勒：AV瓣口见收缩期“湍流” 2m/s（米/秒）。 可测定跨瓣压差估测主动脉瓣狭窄程度。 CDFI：AV口收缩期见窄细多色光亮彩流。,主动脉瓣狭窄（AS）,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄,（五）主动脉瓣关闭不全（AI）,分： 先天性：如二叶瓣、四叶瓣等。 后天性：包括风湿性、梅毒性、老年退行性变、感 染性心内膜炎致AV穿孔、撕裂、脱垂所致。,二维超声：显示AV前叶回声增粗，在舒张期闭合不拢，瓣口间隙 3mm以上；AO有不同程度增宽，LV增大。 PW：AV下LVOT见舒张期向上湍流。CDFI：AV下LVOT舒张期见红色为主返流彩图。,主动脉瓣关闭不全 （AI）,主动脉瓣关
9、闭不全半定量：,轻度：彩图未超过MV前叶瓣尖。 中度：彩图超过MV前叶瓣尖水平。重度：彩图达到心尖部。,二、冠心病，急性心肌梗塞及其并发症的超声表现,冠心病,是指由于冠状动脉动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。超声心动图表现：节段性室壁运动异常伴不协调节段性室壁运动异常：运动减弱 运动消失 矛盾运动,常见把左室壁划分为16个节段，分为：,前间隔（基底段、中间段）室间隔（基底段、中间段、心尖段）前壁（基底段、中间段、心尖段）侧壁（基底段、中间段、心尖段）下壁（基底段、中间段、心尖段）后壁（基底段、中间段）,各节段与冠脉供血支的关系：前间隔、前壁、心尖部左前降支供血；左室侧壁左旋支供血；
10、后间隔右冠状动脉供血；后下壁由后降支（左旋支及右冠状动脉）供血。,严重冠心病如急性心肌梗塞除有上述表现外，还可出现心脏扩大、整体心功能减低、室壁瘤形成、心室壁破裂、室间隔穿孔等并发症。,心肌梗塞的并发症,(1) 室壁瘤 由于梗塞区心肌变薄，心室内压力使其逐渐向外膨出所致。表现为局部膨出处变薄，回声增强，收缩功能消失，室壁瘤与心室壁有连续性。,冠心病，室壁瘤形成,心肌梗死的并发症,(2) 假性室壁瘤 急性心肌梗死心肌坏死穿孔后，局部心包和血栓等物质包裹血液形成的一个与左心室相通的囊腔。 假性室壁瘤的壁与心室壁无延续性，分界清楚。,假性室壁瘤,三维超声,心肌梗死的并发症,(3) 室间隔穿孔 ：可见
11、室间隔肌部回声连续中断。,心肌梗死的并发症,(4) 乳头肌断裂 表现为二尖瓣瓣尖部可进入左心房，二尖瓣叶呈连枷样运动，前后叶不能对合。,断裂的前乳头肌附着于二尖瓣前叶,彩超：二尖瓣重度返流,收缩期二尖瓣闭合时可见断裂的前乳头肌附着于二尖瓣前叶（连枷样运动）,舒张期二尖瓣开放时可见断裂的前乳头肌附着于二尖瓣前叶,心肌梗死的并发症,(5) 心室内血栓形成 血栓以心尖部最常见，可见左心室腔内出现反射光团，有明显的血栓边缘，血栓附着处的室壁常有矛盾运动。,左室收缩功能减退,三、感染性心内膜炎的超声表现,感染性心内膜炎是指细菌、真菌等侵犯心内膜、心瓣膜及腱索，并在其上生长繁殖，形成赘生物。绝大多数继发于
12、原有心脏病变，也有少数发生于原无器质性心脏病者。其主要的临床表现是全身性感染征象、栓塞及血管病损、原有心脏杂音发生改变或原无杂音而近期内发现杂音。,超声的基本特征为赘生物形成，可表现为蓬草样、绒毛状、面絮状异常回声，时间较长则见点状或团块状增强回声，可使瓣膜穿孔、撕裂、脱垂等而出现MI、AI等。,赘生物,好发于二尖瓣及主动脉瓣，也可发生于三尖瓣，肺动脉瓣很少见。,二尖瓣赘生物,四、心包积液及急性心包填塞的超声表现,心包积液,正常心包腔内有1030ml液体起润滑作用， 50ml可诊断为心包积液。超声声象图上见心包脏层与壁层分离，中间出现液性暗区，心包壁可见有增厚表现。 大量心包积液时，可见悬吊在
13、大血管下的心脏出现摇摆现象。,心包积液量的估计,液性暗区 积液量 少量心包积液：舒张期LVPW之后 20mm RVAW之前 10mm 5001000ml,心包大量积液,心包填塞,心包填塞是心包积液的主要并发症，它是心包内压急剧上升，以致妨碍了心室的舒张和充盈，引起心排血量下降及静脉回流受阻，静脉压升高的心脏受压综合症。 心包填塞与积液量关系不大，与积液形成的速度有关，短时间内快速形成的积液，积液量200ml以内也可发生心包填塞。,前壁侧壁心梗伴心尖部室壁穿孔，心包积血伴血栓形成，心包填塞,五、肺动脉血栓栓塞（急性肺原性心脏病）,内源或外源栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床与病理生理病症。肺血栓
14、栓塞栓子多来源于深静脉血栓。,肺栓塞的基本超声心动图改变（急性肺原性心脏病，肺栓塞间接诊断条件）,肺动脉压增高： 轻 3040mmHg，中 4070 mmHg，重 70 mmHg（通过三尖瓣最大返流速度估测肺动脉收缩压，肺动脉最大返流速度估测肺动脉舒张压）右心阻力负荷增大： 右心增大，肺动脉增宽，右室壁运动异常，室间隔运动异常，三尖瓣返流,肺栓塞间接诊断条件注意事项,注意病史既往无心脏病患者可诊断急性肺栓塞既往有右心疾病患者超声不易作出诊断右心无明显增大者不能排除肺栓塞,右心室扩大,室间隔左移,室间隔舒张延期,室间隔收缩增厚率下降,肺栓塞直接诊断依据,肺动脉内血栓 右心内发现血栓伴右心扩大或肺动脉高压,肺动脉血栓,右心房血栓,
