1、抗菌素不合理应用实例分析,无锡人民医院 呼吸科郁震,抗生素是全球应用最为广泛和滥用最明显的药物之一。,一、给药方案不当,男性，42岁，急性细菌性中耳炎。0.9%NS 500ml，氨苄青霉素6.0g，静滴，1天1次。氨苄青霉素半衰期短，是时间依赖性抗生素，一天一次无法满足抗菌要求，反而易引起成药菌产生。杀菌效果决定于最低抑菌浓度（MIC）。24小时内有效时间应该大于60%，不必增加药物浓度，增加增加药物浓度不会增加杀菌效果，反而会增加毒性作用，一般3-4个半衰期给药一次。,二、溶媒选择不当,男，20岁，泌尿系统感染0.9%NS 100ml，依诺沙星0.2 静滴 一天二次。依诺沙星、培氟沙星、氟罗
2、沙星等喹诺酮类注射液具有酸碱二性，用强电解质稀释，容易产生离子效应而析出大分子白色沉淀，应用GS作溶媒可避免。静滴管路也应该冲洗。,三、不宜配伍药物同用,男，38岁，带状疱疹5%GS 250ml，阿昔洛韦0.25g，VC 2.0 阿昔洛韦是强碱性药物，VC是酸性药物。同样大环内酯类也是碱性药物，不家与酸性药物同用。,四、重复用药,男，54岁，混和痔克林霉素+甲硝唑抗炎克林和甲硝唑均有强大抗厌氧菌作用，两者联用用药重叠。,男，34岁，腹外伤头孢西丁+替硝唑头孢西丁为内酰胺类药物，对G-菌、厌氧菌有较强抗菌作用，没必要使用夫硝唑。,男，52岁，咽喉炎复方新诺明+头孢氨苄甲氧苄啶胶囊头孢氨苄甲氧苄啶
3、胶囊含甲氧苄啶25mg，复方新诺明含有甲氧苄啶80mg，重复使用加大肾毒性，粒细胞减少。,五、药理拮抗,女，60岁，支气管炎阿奇+克林阿奇与克林抑菌作用部位同为细菌核糠体S50亚基，干扰蛋白质合成。两药靶位相同竞争产生拮抗。,六、配合不当,女，65岁，肺部感染、荨麻疹头孢曲松+葡萄糖酸钙头曲和钙生成头曲钙，易深沉在肾、血管、引起血栓、肾结石。,七、增加不良反应药物联用,新生儿，20天，流行性脑膜炎复方新诺明+头曲头孢曲松、磺胺类易透过血脑屏障，适全治疗。但两者与血浆蛋白结合率高，新生儿体内与胆红素竞争性结合，使游离胆红素增多，胆红素通过血脑屏障增多，引起胆红素脑液。改选头孢噻肟。,女，42岁，
4、急性胆囊炎头孢哌酮+氢化可的松头孢哌酮分子中含有N-甲硫四氮唑基因，能抵制乙醛脱氢酶活性，当其与含有乙醇制剂的氢化可的松药物同用时，因乙醛代谢过程抑制导致乙醛蓄积，引起戒酒硫样反应。故使用含有四氮唑基因的药物时，如头孢孟多、头孢哌酮时，不能饮酒，同时也不能使用含有酒精制剂的药物。如藿香正气丸、十滴水等。,男，68岁，糖尿病并发肺部感染加替沙星+泼尼松龙加夫、替影响血糖稳定，会引起足跟肌腱病，引起足跟疼痛，甚至肌腱断裂不良反应。与激素使用不良反应激增，控制感染可选用内酰胺类，青霉素、克林等。,女，42岁，肾脓肿氟罗等氟喹诺酮类与碱性利尿剂使用，可使尿液碱化，使氟罗在肾及输尿管内浓度下降，引起结晶
5、尿和肾毒性。宜选用头孢哌酮等毒性小的药物。,八、选药不当,男，72岁，前列腺炎氨苄西林氯唑西林氨苄西林氯唑西林主要用于耐青霉素酶的金黄色葡萄球菌感染，而前列腺炎以G-感染为主，而且其不能透过前列腺包膜，在组织中药物浓度低，应该选用左氧、阿奇等。,男，47岁，面部肿块切除术头曲抗炎头颈部皮肤软组织手术，主要感染是金黄色葡萄球菌多见，选择对葡萄球菌强的抗生素，头曲主要是G-杆菌，克林为抑菌剂，只有头孢一代过敏才选择使用。,九、超剂量使用,女，7岁，右下腹股沟斜疝修补术。氨苄西林氯唑西林1g bid本来为1类清洁手术，小儿剂量为40mg/kg.d。严重感染为100mg/kg.d，预防性用药选择使用严
6、重感染药物，属于超量。,十、无适应征用药,男，6岁，上呼吸道感染使用头曲静脉点滴上呼吸道感染多数为病毒感染，有自限性，抗生素对病毒无效。有细菌感染证据才使用抗生素，即使发生感染，也是以流感嗜血杆菌、链球菌多见，治疗以一代头孢、阿莫西林为主。不宜选择使用三代头孢。也可以选择克林和阿奇。,十一、给药途径不合理,女，37岁，阴道炎氨必仙胶囊、制霉菌素片阴道给药氨必仙胶囊为口服制剂、制霉菌素片为口服片剂，两者置于阴道内崩解后所要的液体量无法达到所需要求，局部药物难以崩解释放，且刺激性大，易导致阴道黏膜损伤。宜选择使用泡腾片或栓剂。,十二、用药先后顺序错误,男，64岁，肺部感染克林二天后改氨曲南二天克林
7、是抑菌剂，氨曲南为繁殖期杀菌剂。先使用抑菌剂后使细菌处于静止状态，杀菌剂不能发挥作用。如要使用：繁殖期杀菌剂用大剂量，速效抑菌剂量用小剂量，先使用杀菌剂再使用抑菌剂。一小时后。,男，56岁，骨盆骨折并肺部感染。先头曲+后磷霉素都是干扰细胞壁合成，但磷霉素作用于细胞壁合成起始阶段，故先使用，有利于其他抗生素生效，应该先一小时左右使用。,十三、不根据患者肝肾功能选择药物,男，68岁，慢性肾功能不全合并肺部感染头孢他定头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形从肾排泄，对肾功能不佳的老年病人有毒性作用，应该根据肾功能调用量或延长给药间隔。或选择肝肾双通道排泄的药物，如头曲。肾功能不全可通过胆管排泄。,十四、小结,（一）、抗菌药物使用原则（二）、抗菌素的联合使用,（一）、抗菌药物使用原则,1、应该迟早确立病原学诊断2、根据抗菌素的作用特点合理用药3、根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药4、严格控制或尽量避免使用抗菌素5、常用抗生素的合理应用6、选择适当的给药方案、剂量和疗程7、强调综合性治疗措施的重要性。8、从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使用抗生素。,（二）、抗菌素的联合使用,当出现以下某一情况时，应该联合使用抗生素 1、病因末明的严重感染 2、单一抗菌素不能控制的混合感染 3、单一抗菌素不能控制的严重细菌感染 4、较长时期用药易产生耐药者,谢谢,
