1、1,主要内容,结核病转诊追踪结核病疫情形势取得的主要成就面临的主要挑战和障碍对策,2,肺结核病人的报告转诊和追踪及病人管理要求,3,防治服务体系-现行模式,以结核病防治机构为诊疗主体依托医疗机构报告/转诊社区卫生服务中心辅助可疑者推荐和治疗管理,第一部分,医疗机构肺结核病人的 发现、登记、报告及转诊,5,症状不具有特异性，但咳嗽、咳痰2周或咯血为最主要的肺结核可疑症状为了识别出肺结核可疑症状者，医疗机构的医务人员应保持对肺结核病的高度警觉，向每一位就诊的病人询问以下问题：您咳嗽、咳痰、咯血吗？您咳嗽、咳痰有多长时间了？,肺结核可疑症状者的识别,6,肺结核可疑症状者的检查,进行胸部X线检查成年人
2、拍胸部正位片一张，儿童加拍侧位片一张进行痰涂片检查 当日在门诊留1份“即时痰”标本 发给病人2个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带“夜间痰”和“清晨痰”各1份进行检查 即时痰：就诊当时深吸气后咳出的痰液清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液,7,放射科和检验科人员：放射检查结果为活动性或疑似活动性肺结核病人，或痰检结果为阳性病人时： (1)标记：在胸部X线检查或实验室检验登记本上用红笔标记，或标记在“肺结核病人及疑似肺结核病人登记本”上 （2）通知：将检查结果及时通知临床医生，并采取措施，防止病人在医院内丢失 （3）记录：检查/检验结果交给负责接诊的门诊医生时，放射科或检验科医生应在检查结果登
3、记本上予以记录,检查/检验结果的登记及反馈,8,门诊或病房医生：接到检查/检验结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人后：,诊断并红笔标记：结合临床表现及体征，对就诊的肺结核可疑症状者做出肺结核或疑似肺结核病的诊断，并在门诊日志的记录上用红笔标注，注明病人的报告日期、住院日期和转诊日期（2）报卡：同时填报传染病报告卡（3）转诊：对需转诊的疑似肺结核病人或肺结核病人规范的健康教育后，填写转诊单，转到结核病防治机构；或由本机构的指定科室转送到结核病防治机构,9,复习,识别 检查 结果反馈 红色标记、报卡、转诊,10,防保科科或及其它指定科室医生,（1）按规定对肺结核传染病报告卡及时进行网络直报（2）在
4、接到各科室引领来需转诊的病人后，及时转诊、转送或通知结核病防治机构（3）每日收集门诊、病房传染病报告卡，并协助转诊工作（4）与结核病防治机构建立定期联系制度，协调工作,11,肺结核或疑似肺结核病人 的诊断、分类报告标准,（一） 疑似病例 符合下列项目之一者： 1) 5岁以下儿童有与涂片阳性肺结核病人密切接触史和/或结素（PPD，5TU）试验反应15mm或有丘疹水泡，伴有肺结核病临床症状者 2)三份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，胸部影像学检查肺部有异常，伴有可疑肺部症状和/或全身症状 3)三份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，无咳嗽、咳痰等肺部症状或全身结核中毒症状，但胸部影像学检查怀疑有活动性结核病变
5、可能性,12,(二)临床诊断病例,1、具备下列各项指标，同时符合辅助指标中至少一项者 应具备的指标： （1） 痰抗酸杆菌检查阴性（或未痰检） （2） 胸部影像学检查符合活动性结核病变征象 辅助指标： （1） 结核菌素（PPD，5TU）皮肤试验反应15mm或有 丘疹水泡 （2） 具有肺结核可疑症状和/或全身症状 （3） 血清抗结核抗体阳性 （4） 肺外组织病理检查证实为结核病变2、疑似肺结核病例经诊断性治疗和/或随访观察可排除其他肺部疾病者可诊断肺结核3、具有典型的结核性胸膜炎症状及体征，同时符合辅助指标中至少一项者,13,（三）实验室诊断病例,凡符合下列指标之一者（1）至少2份痰标本涂片抗酸杆
6、菌检查阳性，或一份阳性同时胸部影像学检查符合结核病变表现，或一份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性加上痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即痰涂片阳性肺结核病例（2）胸部影像学检查异常，3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即仅培阳肺结核病例（3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变的肺结核病人,14,复习-诊断分类报告标准,疑似病例临床诊断病例实验室诊断病例,15,肺结核或疑似肺结核病人的报告,（一）报告对象及报告时限 1、报告对象 肺结核病人或疑似肺结核病人为报告对象2、报告时限 责任报告单位和责任报告人发现肺结核病人或疑似肺结核病人应在诊断后的24小时内进行报告,16,
7、2、分型报告标准,1）涂阳 2）仅培阳 3）菌阴 4）未痰检,17,网络直报方法,网络直报人员收到传染病报告卡后，应在诊断后的24小时内通过网络进行传染病报告卡信息的录入报告无网络直报条件的责任报告单位，应由疫情管理人员将传染病报告卡在诊断后24小时内报至（传真、送达或邮寄）属地县（区）级疾病预防控制机构，由其代为直报,18,转诊的理由,行政规定结核病防治机构的优势,目前没有确定治疗管理的职责不能完成全程的治疗不能实施DOT不能实施现场的访视,医疗机构在肺结核病人免费治疗、不住院治疗管理方面的困难,诊疗免费用药合理管理规范信息完整治愈率高,19,转诊对象医疗卫生机构发现的肺结核病人、或疑似肺结
8、核病人（除需要入院治疗的急、重症肺结核病人外）出院结核病人医疗机构转诊涉及的相关人员门诊医生病房医生 保健科、感染性疾病科或其它指定科室医生,20,门诊和病房医生,做出诊断后，在门诊日志的记录上用红笔标注填报“传染病报告卡”病人无需住院治疗，则填写 “三联转诊单”；第一联交病人，如拍胸片，嘱病人带胸片及门诊病历到结核病防治机构就诊。第二、三联交本院的保健科、感染性疾病科或其他指定科室病人进行健康教育，督促病人尽快到结核病防治机构就诊 如果病人需住院，在“传染病报告卡”上的备注栏里注明病人住院及住院日期，待病人出院时由病房医生填“三联转诊单”,21,医疗机构的保健科、感染性疾病科或其它指定科室应
9、及时登记各科室报告的确诊或疑似肺结核病例,并进行网络直报，同时应及时将“三联转诊单”中的第二联传真或送达结核病防治机构,22,肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单”（“三联转诊单”）的格式,肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单（ - 联 交 - ） 病人姓名 _门诊或住院号：_ 性别 _ 年龄 _(周岁)住址：_县(区)_乡(路)_村(居委会) 病人户主姓名_ 联系电话： _病人工作单位_（农户则无须填写）转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）请病人到：_（县结核病防治机构）进行专业诊断和治疗地址： _ 联系电话： _转诊日期：
10、 年 月 日 转诊医生：转诊医院：,23,医疗机构医生转诊时的健康教育,进行健康教育的重要性 医疗卫生机构（包括结核病专科医院）医生对确诊或疑似肺结核病人宣传教育的效果，直接影响病人能否在第一时间到结核病防治机构就诊。如果病人能及时到位，不仅可以节省结核病防治机构用于追踪病人的人力和财力，而且病人能够及时享受到免费的结核病诊疗服务，减少结核菌在社区的传播,24,健康教育的内容,告知病人可能患了肺结核病告知病人转到结核病防治机构就诊、治疗的必要性和相关的免费政策告知病人患了肺结核病是可以治愈的告知病人如何去结核病防治机构就诊耐心细致的回答病人的其它问题,25,医疗机构病人报告、转诊情况登记,医疗
11、机构的保健科、感染性疾病科或其它指定科室应及时将各有关科室报告、转诊肺结核病人或肺结核疑似病人的情况登记在“医院肺结核病人及疑似者转诊登记表（医院保健科、感染性疾病科）”上。,26,门诊接诊、转诊程序,27,第二部分,肺结核病人的追踪,追踪对象及原则,29,（一）对象,1. 医疗机构（无论是由辖区内或辖区外）报告的、“现住址”为辖区内的以下两类肺结核病人或疑似肺结核病人：（1）医疗机构报告的非住院肺结核病人或疑似肺结核病人，在报告后24小时内未到当地结核病防治机构就诊者；（2）在医疗机构进行住院治疗的肺结核病人，出院后2天内未与当地结核病防治机构取得联系（电话、就诊等）者。,30,（二）追踪工
12、作原则,因地制宜，采取多种方式进行追踪。建议优先使用电话进行追踪。若电话追踪不到位，再依次采用村级、乡级和县级现场追踪。,31,（三）追踪记录,结核病防治机构要对每例病人的每次追踪过程及结果详细记录在“非疾病预防控制（结核病防治）机构发现肺结核病人追踪情况登记表”上，包括使用的追踪方法、次数，追踪是否成功，追踪不到位的原因，追踪到位病人的诊断情况等，到位后诊断为涂阳的病人要在备注中注明初复治情况，并定期将相应的记录向参与转诊和追踪工作的医疗机构及乡/村医生进行反馈。,32,（一）肺结核病人的追踪 转诊和追踪的先后时间关系？ 谁在先，谁在后？ 结防机构指定专人负责，对转诊未到位的 肺结核病人和疑
13、似肺结核病人进行追踪,33,追踪的理由,追踪是对未及时到位或未转诊的病人采取的重要的措施追踪可使更多的结核病人受益于现代结核病控制策略的服务,34,影响医疗机构报告的肺结核病人或疑似肺结核病人总体到位率的主要因素,医疗机构转诊成功与否病人姓名、住址及联系电话信息的真实性结核病防治机构追踪率和及时性,35,追踪方式,电话追踪村医生追踪乡镇防疫医生追踪县级医生追踪信函追踪,36,追踪流程图,37,转诊、追踪结果的反馈,目的为了增进与医疗机构、乡镇医生和村医在结核病人的报告、转诊及追踪工作中的合作，结核病防治机构应将病人到位情况、结核病的核实诊断情况反馈给转诊单位、参与追踪的乡镇医生和村医，对他们的
14、合作表示感谢,38,反馈方式,1、病人转诊结果反馈单2、病人追踪结果反馈单,39,病人转诊结果反馈单 医院： 贵院于 月 日由贵院 医生向我中心（所）转诊的肺结核可疑病人 （姓名），性别 年龄 岁，已于 月 日到我中心进行就诊。经诊断确认，该病人为 ，感谢您的合作！ 疾控中心 日期 年 月 日,40,病人追踪结果反馈单 乡（街道）卫生院 医生： 贵乡（街道） 村 病人 性别 年龄 岁，经: 您/ 村 医生的大力协助，该病人已于 月 日到我中心进行就诊。经诊断确认，该病人为 ，感谢您的合作！ 疾控中心 日期 年 月 日,41,督导人员职责,督导员每月一次到医疗机构，乡镇卫生院及有关私人诊所进行督
15、导。查阅医院各种记录，检查医院内漏报情况督促现住院病人出院后的转诊和轻症病人的转诊，无诊断能力的医院病人的转诊，查漏转撰写督导报告，核查病人转诊信息，并反馈督导结果,42,乡村医生职责,乡村医生在收到追访通知单/或电话通知后，立即追访病人，找到病人后进行宣传，动员病人到结防机构就诊，并填写追访反馈信息，将追访结果报结核病防治机构。,43,各综合医疗单位门诊大厅、乡镇卫生院和村诊所应在醒目位置悬挂当地政府发布的有关免费治疗肺结核的布告。悬挂有关结核病防治的招贴画,44,44,45,46,小思考,你是某医院的门诊医生，一天,来了一名可疑肺结核患者你如何做?,第三部分,结核病人的管理,48,一、管理
16、的原则,对所有涂阳病人实行在医护人员面视下为主的全程督导化疗。对初治涂阴活动性肺结核病人:强化期面视下服药，继续期全程管理。治疗前县级结防机构一定要对病人和家属培训，使其达到能识别抗痨药物、了解用药剂量和服用方法、各种药物可能发生的不良反应，以保证病人在继续期服药的安全性和科学性。县级结防人员、乡级防痨医生和村级医生分级负责。,49,二、 管理的内容（一）,（一）督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规律服药。（二）掌握病人用药后有无不良反应，并及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程。（三）督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。,50,管理的内容（二）,（四）采取多
17、种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的合作性和对社会及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴，减少传播。（五）保证充足的药品储备与供应。,51,三、管理的分工（一）,涂阳肺结核病人，不住院可以获得与住院治疗相同的效果，而且不增加对家庭接触者传染的危险性。不住院化疗比住院化疗更为经济，病人在不改变原有生活环境下接受化疗，有可能使结核病治疗覆盖面普及全社会。不住院条件下落实化疗管理的组织与分工如下：,52,管理的分工（二）,县（区）结核病防治科：（略）,53,管理的分工（三）,乡（镇）卫生院：设专职或兼职防痨医生，负责指导村医对病人的治疗管理。接到县结核病防治科确诊的涂阳肺结核病人
18、治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理。每个病人全疗程至少访视4次,了解病人治疗情况,督导村医生实施DOTS。在村医实施督导化疗有困难的地区，应选择有一定文化水平的志愿者家庭成员进行培训，以代替医务人员实施督导化疗。,54,管理的分工（四）,村医及企事业单位医务室、社区的医护人员：是实施督导化疗的执行者，每次督导服药后按要求填写“肺结核病人治疗记录卡”。病人如未按时服药，应及时采取补救措施，防止病人中断服药。一旦发现病人出现药物的不良反应或中断等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。组织、督促病人定期复查，协助收集痰标本。病人完成全程治疗后，应将“治疗记录卡”上交乡镇卫生院，
19、转送至县结防科归档保存。,55,管理的步骤（一）,确定病人督导用药地点和时间：如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。,56,管理的步骤（二）,1、认识药名，熟知每次服用药量，服用方法。2、观察病人服药，做到送药到手、看服到口。病人误期未服，请在24小时内补上。3、观察病人有无不良反应，简要介绍不良反应的表现，如有反应请督促病人找医生处理。4、原则上在病人服药满2个月、5个月、6个月（复治8个月）时，督促病人带当日晨痰和夜间痰到结防机构复查并取药。,57,5、做好病人每次服药记录。核心内容：送药到手，看服到口，咽下画圈再走
20、除以上培训内容外，同时以书面文字形式将“病人治疗须知”发给病人。,58,6填写“肺结核病人治疗记录卡”（填1张存于督导员处）每例接受抗结核治疗的肺结核病人，必须由督导员填写“肺结核病人治疗记录卡”。,59,治疗记录卡填写说明：正面：每次领取药品后，由医生在确定治疗日期的格内划“”，如2月5日领取药品。方案规定为隔日服药，领取了15天的药，则在第1月序的6日起划逢双日“”，直至第2月序的第4日。每次服药后在的外面加圈，即 。,60,肺结核病人治疗记录卡,省、自治区 地（市） 县（区）姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 诊断：III上/上 痰菌：1+ 初（复）治 ：初治管理方
21、式：全程督导 ( 医护人员督导、志愿者督导 家庭成员督导) 、 全程管理 、 自服药 始治方案： 更改方案： 服药记录： 始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日,61,62,1.预约查痰纪录本表由县（区）结防所（科）填写,63,2.用药延误记录由村医生填写,64,3.访视及副反应记录由乡及县（区）医生在督导时填写，（主要记录是否规律用药，有无药物不良反应，是否督导服药）,65,对实施督导管理的医生发放病人管理费：发放条件：1）病人必须完成疗程，定期查痰；2）因特殊情况（死亡、药物不良反应、）可以按照管理的时间发给；发放的手续必须齐全，定期发放，以鼓励管理人员的积极性。,四、督导管理费的
22、发放,66,肺结核病人的报告转诊和追踪及病人管理要求,保定市CDC,结核病疫情,68,定义,结核病是由感染结核分枝杆菌所引起的一组临床疾病的统称肺结核是由结核杆菌所引起的肺部慢性感染性疾病 肺结核病占90%,69,病原学,结核杆菌 1882年德国科学家Robert koch发现 为放线菌目、分枝杆菌属， 分人型、鼠型、牛型和非洲型 需氧菌无芽苞，无鞭毛和荚膜，不能活动，生长缓慢，培养一般3-6周抗酸性强,70,病原学,结核杆菌抵抗力较强，阴暗潮湿可生存5个月阳光下，存活2个小时70%的酒精2分钟煮沸1分钟焚烧彻底的灭菌,71,流行病学,传播途径:呼吸道传播:主要通过空气和飞沫传播. 咳嗽、打喷
23、涕、大声说话时， 飞沫形成微滴核5um。 1次咳嗽等于大声说话分钟 病人的病情、咳嗽的次数、痰的密度、排菌的多少，接触的时间，密切程度和治疗,72,流行病学,消化道传播：未经煮沸的牛奶牛型菌感染 主要引起消化道结核其他感染途径：少见。破损的皮肤、黏膜、 胎盘,73,流行病学,传染源:排菌的肺结核病患者或动物排菌量的大小与其传染力的大小成正比 涂阳仅培阳菌阴并非所有的结核病人都具有传染性,74,公元前500010000年人的颈椎骨化石(1904年在德国出土)有结核病变埃及24王朝的木乃伊中,发现脊柱结核病变17世纪结核病在欧洲猖獗蔓延1718世纪欧洲国家法律规定焚烧病人用品,75,1869年动物
24、实验证明结核病的传染性1882年由郭霍发现结核杆菌是结核病的病原1887年英国开设结核病院1897年提出结核病的飞沫传染学说,76,结核病从远古时代就伴随着我们是人类的长期掠夺者,结核病目前不仅仅是一个公共卫生问题，已成为严重的社会、经济和政治问题,77,77,估算病人数,估算死亡人数,145万,880万,65万,各类结核病,耐多药结核,艾滋病合并结核病,110万,35万,全球结核病负担-2010年,15万,78,中国的结核病负担 - 2010,全球第二大高负担国家，每年新发100万，占全球11%2010年全国报告发病人数99万，报告发病率为74/10万，居全国法定甲乙类传染病第二位2010年
25、流调：估算2010年全国15岁及以上人群活动性/涂阳/菌阳患者人数分别为499万、72万和129万耐多药率：8.32%估算每年新发10万估算结核病发病者中HIV 阳性人数1.8万人,79,肺结核报告发病率和死亡率以及在传染病报告中的顺位,80,80,估算病例数,报告病例数,923,308,100万,63,000,各类型结核,耐多药结核,死亡,54,000,中国的结核病负担 - 2010,2,792 (在治),81,15岁患病率比较 ( 2010 , 2000 ),82,河北省疫情现状,2010年流调结果显示：15岁及以上年龄组患病率活动性肺结核患病率534.0/10万，涂阳肺结核患病率38.2
26、/万，菌阳肺结核患病率98.0/10万。估算全省现有活动性肺结核患者37.2万，涂阳患者2.7万例，菌阳患者6.2万例。,83,84,85,86,取得的主要成就,88,全球,全球结核病人数自2006年下降全球结核发病率自2002年平均每年下降1.3%,89,到2005年，我国如期实现了向国际社会承诺的结核病控制阶段性目标DOTS策略覆盖率100%，新涂阳肺结核患者发现率70%和治愈率85%促进了西太平洋地区成为6个地区里唯一按期达标的地区 ，为全球结核病防治事业做出了卓越贡献,我国,90,90,中国的结核病病例和死亡在19902010期间显著下降,发病率和登记率,患病率,死亡率,1990,19
27、90,1990,2010,2010,2010,20年间下降一半,减少近80%,发病率每年下降3.4%,91,中国对全球结核病防治工作的贡献,得到了WHO的高度肯定和赞赏,面临的主要挑战和障碍,93,经费缺口,94,94,持续经费不足,各国报告的经费缺口,与全球目标相比的经费缺口,与全球目标相比的经费缺口（不包括MDR.TB）,2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,95,历年经费投入额度（不包括医疗保障）,96,2012-2015年全国结核病防治经费缺口情况,97,现行政策落实问题,患者:有症状
28、是否都去看病了?医疗机构诊断了是否都报告了?治疗了是否都全程管好了?宣传是否到位了?有关政策是否落实了?,98,无症状比例 (2000,2010),柬埔寨越南 赞比亚 涂阳患者无症状比例为 40-60%,99,肺结核病无症状比例,100,知晓率调查,101,可持续发展的问题,结核病防治经费仍存在较大缺口中央经费主要支持的是需方的诊疗费用和管理经费，而培训、督导、健康教育、药品管理和规划管理工作经费在很大程度上还依赖国际项目,102,监测系统问题,网络直报系统漏报部分报告的病例被结防机构定诊后排除结核病专报系统只登记在结核病防治机构确诊的病例,诊断的方法主要依靠痰涂片和胸片还不能直接反映结核病发
29、病的内函和水平需要定期开展流行病学调查,103,传播与流行规律,不同地区的传播模式及因素尚不清楚近期传播内源性复燃不同地区的发病水平及影响因素尚不清楚发病水平影响因素，特别是目前证据不充分的因素,104,防治措施问题,现有防治措施不能满足需要未对感染人群实施预防性治疗已发病人群未被尽可能发现未实施对重点人群的有效干预,对 策,106,联合国千年发展目标到2015年使： 传染性肺结核病人发现率至少达到 70%，治愈率至少达到 85% 到2015年结核病患病率和死亡率在1990年基础上降低50% ，发病率停止增长 到2050年结核病每年发病率小于1 /100万 (视为消除结核病),107,2015
30、年全球结核病具体指标,每年诊断、登记和治疗700万例涂阳治疗成功率90%;100%的结核病患者进行HIV筛查登记的HIV阳性结核病人100% CPT和ART所有适合进行异烟肼预防治疗的HIV阳性进行异烟肼预防治疗所有复治和有危险因素新患者（20%）进行耐药检测确诊的耐多药患者按照国际指南进行治疗每年动员70亿美元实施遏制结核病策略另13亿美元用于新药、新疫苗和新诊断技术研究,108,109,承诺,痰检,DOT,药品,监测,Directly-Observed Treatment, Shortcourse,110,DOTS的五要素,政府承诺通过显微镜查痰方式发现病人标准的短期化疗，并适当的病例管理
31、， 包括直接面视下的督导化疗常规药品供应系统有效的登记报告系统包括对治疗转归的评价,111,遏制结核病战略,加强和扩展高质量的DOTS充足且连续的政府支持通过高质量的细菌学方法进行早发现早诊断有督导的标准化的治疗方案及患者支持高效的药品供给及管理督导和评估，包括制定干扰因素评估发现 TB-HIV, MDR-TB, ，确定穷人及易感者的需求扩大TB/HIV 控制的合作活动Scale up collaborative activities加强耐多药结核病患者的预防和管理确定结核病接触者、穷人、易感者、女性、儿童、犯人、难民、移民和其他少数人群的需求在初级卫生保健基础上加强卫生系统建设协助改善卫生政
32、策，发展人力资源，筹措资金，提供支持，机构设置，信息建设。加强卫生系统感染控制，包括其他人群聚集场所，家庭等。改善实验室网络，实施 the Practical Approach to Lung Health (PAL) 借鉴其他领域和机构的成功方法，加强与其他社会因素的合作4. 联合所有的卫生保健机构包括所有公共机构、自愿者、社会团体，通过公私合作联合私人机构推动国际结核病关怀标准(ISTC)的应用5. 鼓励结核病患者，建立伙伴关系与患者交流鼓励、交流、和社会动员加强结核病或者关怀的社区参与鼓励使用the Patients Charter for TB Care6. 加强和促进相关研究实施以规
33、划为基础的实施性研究，开发新的实用性工具鼓励、参与开发新的诊断工具、药物和疫苗的研究,2006/rev. 2009,111,112,4. 吸纳所有的卫生服务提供者 (PPM),3. 对卫生系统完善做出贡献，包括人力、财政、呼吸系统关怀、实验室等,遏制结核病战略框架,1.政府承诺（保持资金增长并稳定）,2. TB-HIV患者，TB接触者，犯人，移民，易感人群，特殊人群,5.动员结核患者和社区的力量，ACSM, CTBC, 患者宪章,6.加强和促进新的诊断方法、药品、疫苗的研究 的研究,112,113,我国结核病防治策略,进一步加强DOTS策略提高服务公平性应对新挑战开展全社会参与的健康促进加强感
34、染控制完善结防服务体系和保障体系,113,114,结核病防治关键环节,针对传染源的措施-发现病人和治疗管理（治愈是最好的预防）活动性肺结核耐多药肺结核TB/HIV双重感染主动筛查针对传播途径的措施-感染控制行政控制环境控制个人防护针对易感人群的措施免疫接种：卡介苗预防性服药,114,115,115,按照全球计划不能实现2050年消除结核病,1,10,100,1000,10000,2000,2010,2020,2030,2040,2050,Year,TB发病率/一百万人口/年,消除结核病 -16%/yr,全球计划 -6%/yr,当前的轨迹 -1%/yr,Projected,incidence i
35、n 2050,100x elimination,threshold,116,国家和我省的结核病防治规划全新的指标体系明确的工作措施全面的保障政策,117,118,临床危险人群HIV感染者既往曾患结核病者营养不良者吸烟者糖尿病患者吸毒者,危险人群监狱羁押人员城市贫民流动人口工作场所（医务人员）老年人,加强患者发现的策略,尽可能减少患者在健康状况、经济和社会方面的就医障碍,改善健康教育,鼓励所有医疗服务提供者,改进诊断规程及诊断工具,改进报告系统,改善病人发现的分析和行动,119,干预措施,120,服务水平的提升,以结核病患者为中心的防治服务扩大结核病防治服务对象和服务内容逐步开展耐多药结核病防治
36、工作为结核病患者提供关怀和支持重点人群的识别和相关工作 (关口前移)开展TB/HIV双重感染工作为流动人口和羁押人群的结核病患者提供结核病服务老年人等,121,经费筹资思路,基层基本服务列入基本公共卫生服务均等化项目患者诊疗费用纳入医保争取专项经费与公立医院改革结合政策性亏损的补偿公益性公共卫生体系建设,122,122,MDR高负担国家人均国民总收入（GNI）和结核发病率之间的关系GNI越低，结核发病率越高,123,123,中国的经济增长以及结核病下降,患病率下降,人均USD,124,研究与防治工作,125,流行病学/干预研究与监测/防治工作,常规监测能够反映结核病的规律和水平随着服务水平的提
37、升,完善监测的内涵提高服务的可及性,完善监测的捕获能力对证据确凿的重点人群进行干预对证据尚不确凿的因素进行系统研究利用分子流行病学方法揭示传播的模式,126,126,耐多药结核和结核病感染控制,目前仅有2,398例耐多药病例得到治疗。 全球基金于2013年6月结束。 最近一项研究显示约三分之二的医务人员感染结核,需要扩展. 确保对所有病人提供符合WHO资格预审的二线抗结核药品需要中央和省级政府更大的经费投入联合医政部门开展实施结核病感染控制的干预措施,127,127,TB-HIV,应该对100% 的结核病例提供HIV（快速）检测，和/或具备监测系统应该对100% TB/HIV双重感染病人在开始
38、结核病治疗的2个月之内进行复方新诺明预防性治疗和抗病毒治疗,所有HIV阳性病例均应该常规进行结核病筛查，并可以使用液体培养,需要考虑:1) 异烟肼预防性治疗的作用？2) HIV规划合作伙伴发挥更积极的作用,128,128,特殊人群,临床风险组HIV感染者加强结核病筛查接触者改善空间?糖尿病试点? 工作框架策略? 吸烟者收集经验? 切入点?其他风险组?矿业?少数民族?,风险人群：流动人口分析和研究干预?羁押人员: 目前病例发现水平如何？ 合作和参与策略老年人探索切入点儿童如何提高病例发现?,129,129,对总共1,026,287名接触者进行了筛查，对其中474,046例进行了检测发现了9735
39、 例病例 (占筛查人数的0.95%)占全国所有登记病例的1%产出足够吗?不同地区不同?最好的做法?任何可以提高的方法?,产出0.95%病例发现,例：接触者,可疑者登记数,可疑者筛查数,可疑者检查数,130,130,例：结核病和流动人口,全国有超过2亿的流动人口社会经济状态非常不同关于全国流动人口结核病的大量研究流动人口结核病的需求评估流动人口中结核病例补贴的效果 延误和治疗转归的研究需要: 流动人口中结核病风险的深入分析有效的干预策略,Data from Zhang, L.X. et al., 2006. Int J Tuberc Lung Dis, 10(9).,131,131,例：老年人,老年人群中疾病负担更高获得医疗服务的渠道受限 潜在的增加病例发现的空间,132,132,主动病例发现策略的决定因素（目标人群中的结核病患病率）,需要筛查的数量(NNS)随结核病发病率的降低而增加找到患病率高的风险组是成功的第一步粗略来说，主动发现在患病率 0.5% 的目标人群中具有较好的成本效益然而，需要筛查的数量（NNS）很难准确得到，因为费用取决于诊断程序,Tentative cost effective zone,133,133,134,134,因此,更好的结核病防治是GDP增长、政府承诺、地方和国际投入、全面落实结核病规划的结果！,135,谢谢,
