1、老年高血压的多种危险因素管理及老年高血压诊疗路径,成都市第二人民医院心内科 胡咏梅,主要内容,1,初诊老年高血压的诊疗路径老年高血压常见类型的诊疗路径老年高血压特殊类型的诊疗路径,我国老年高血压患者治疗率和达标率现状,治疗率32.2%,达标率7.6%,中华老年医学杂志. 2014; 33(7):689-701,赵秀丽等. 中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152,2014年中华医学会制定老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议,该专家共识制定的背景和目的：老年人高血压在发病、临床表现及诊断治疗等方面与非老年人不同；目前，我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7
2、.6%了解和掌握老年高血压的特点与临床诊治流程，有助于提高诊治和控制达标率水平,中华老年医学杂志. 2014; 33(7):689-701,老年高血压患者SBP升高，脉压增大,中国老年ISH占老年高血压人群60%以上,中华老年医学杂志. 2014; 33(7):689-701,PP增大,智光主译 , 心血管病理生理学 人民军医出版社. 2013:267-273,多种危险因素干预试验（MRIFT） N347,978男性,Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Managem
3、ent 2 ed . NY: Raaven,1995: 127,ISH 的危害： 收缩压越高，脑卒中和冠心病的危险性越大,老年高血压患者血压波动大,过大的PP持续刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器,压力感受器敏感性降低,血压变异增大易致血压波动,中华老年多器官疾病杂志. 2011; 10(3):196-199,表现为,清晨高血压,体位性低血压,餐后低血压,血压波动大导致心血管事件风险升高,中华老年多器官疾病杂志. 2011; 10(3):196-199,清晨高血压,体位性低血压,餐后低血压,年龄：40-79岁发生率19.4；,年龄65岁患病率2050,居家老年人患病率为24% 36%；住院老年患
4、者中为74.7%,清晨是心脑血管事件的高发时间，而血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。,老年人高血压合并体位性低血压的患者心脑血管事件增高23倍,老年高血压多病共存,老年高血压常与多种疾病并存，如脑血管病、心脏疾病、及肾脏疾病等。,我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。,主要内容,初诊老年高血压的诊疗路径老年高血压常见类型的诊疗路径老年高血压特殊类型的诊疗路径,老年高血压的诊断标准、诊断方法,老年高血压：年龄65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压140 mm Hg和（或）舒张压90 mm Hg。,老年高血压患者的治疗目标,起始治疗血压值：150
5、/90mmHg,降压目标值：65岁患者，血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可进一步降至140/90mmHg 以下。80岁高龄患者一般情况下不宜低于130/60mmHg。,老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应是140/90mmHg。,初诊老年高血压患者的评估和监测程序,老年高血压患者降压药物选择流程,注:A:血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,B:B受体阻滞剂,c:钙通道阻滞剂,D:噻嗪类利尿剂,a:n受体阻滞剂,F: 低剂量固定复方制剂;第一步均为小剂量开始,药物治疗后血压未达标者,可在原药基础上加量或另加一种降压药,如达标则持续用药;第二步如此
6、,老年高血压降压药物选择,15,常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂均可以选用。,理想药物应符合以下条件：平稳，有效；安全，不良反应少；服药简单，依从性好,受体阻滞剂亦可应用伴良性前列腺增生的患者及难治性高血压的辅助用药。,老年高血压患者药物治疗开始后随诊流程图,主要内容,初诊老年高血压的诊疗路径老年高血压常见类型的诊疗路径老年ISH老年清晨高血压老年高血压多病共存老年难治性高血压老年高血压特殊类型的诊疗路径,ISH定义、诊断标准与方法,老年单纯收缩期高血压（ISH）定义： 收缩压140 mm Hg，舒张压90 mm Hg,诊断
7、标准与方法：血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压140 mmHg，舒张压90mmHg，或袖带式电子血压计自测，收缩压135mmHg，舒张压85 mmHg,老年ISH的诊治流程,老年人清晨高血压定义,清晨醒后1小时内家庭血压135/85mmHg,或起床后2小时的动态血压记录135/85mmHg,或早晨6:00-10:00诊室血压140/90mmHg。,清晨高血压的常用给药方法,临睡前给药,清晨给药,使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物,使用药物定时释放制剂（COER）,清晨高血压的诊治流程,ABPM：动态血压监测；HBPM：家庭血压监测；OBPM：诊室血压,老年高血压多病共存,老年高血
8、压多病共存定义：老年人高血压常与多种疾病并存，如脑血管病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)、心脏疾病(心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭)及肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能受损)等。,老年高血压多病共存处理原则,24,合并心力衰竭：如无禁忌症，可选用ACEI/ARB, 阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用CCB，对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB（非洛地平或氨氯地平）。,合并冠心病：应首选阻滞剂和ACEI，如无禁忌症，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯；,老年高血压多病共存处理原则(3),25,合并心房颤动：荟萃
9、分析显示ACEI/ARB可显著降低心房颤动并心衰患者的房颤复发，可首选；对持续性快速房颤可用阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。,合并脑卒中：急性脑卒中降压应平稳，对慢性期脑血管病的老年高血压患者，关键是维持脑血流量；血压目标为140/90mmHg；可优选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。,老年高血压多病共存处理原则(4),26,合并糖尿病：应用ACEI/ARB在降压同时可改善糖代谢、内皮功能，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生,尤ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。,合并肾功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌酐和电解质水平；当
10、降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB，有液体潴留倾向，可联用小剂量襻利尿剂。,老年高血压合并心脑血管疾病的降压策略,28,老年难治性高血压的诊断标准和流行病学,诊断标准： 在改善生活方式基础上， 足量应用3种不同机制降压药物， 或至少需要4种药物， 才能使血压达标。,流行病学： 患病率大约在5%-30%， 高龄和肥胖患者中发生率更高。,老年难治性高血压诊治流程,难治性高血压的处理,优化联合方案的原则与方法：在优化联合方案之前，与患者沟通，以期提高用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。,优化联合方案：优先考虑ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可考虑扩血管药、减慢心率药和噻嗪类利尿剂组
11、成的3药联合方案,主要内容,初诊老年高血压的诊疗路径老年高血压常见类型的诊疗路径老年高血压特殊类型的诊疗路径老年高血压合并体位性血压变异老年高血压合并餐后低血压老年白大衣高血压老年假性高血压,32,老年体位性血压变异的类型及诊断标准,体位性低血压(PH)或称直立性低血压(OH)从卧位转为立位后3min内出现：SBP下降20mmHg 或/和DBP10mmHg,卧位高血压(CH或SH)卧位时SBP140mmHg 或/和DBP 90mmHg立位时血压不高甚至降低,老年体位性血压变异的诊治流程,老年高血压患者餐后发生头晕、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状,最常见合并帕金森、糖尿病、高血压或肾衰者。,3
12、4,老年餐后低血压(PPH)的定义和诊断标准,老年高血压,餐后2h内SBP下降20mmHg；或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg；或餐后2h内SBP下降20mmHg，但出现心脑缺血症状；,老年高血压合并餐后低血压,老年人餐后低血压的诊治流程,老年白大衣高血压定义和诊断标准,白大衣高血压定义： 指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象,诊断标准与方法：未经治疗的老年患者经过多次随访诊室血压14090 mmHg，动态血压监测所测24 h平均血压13080 mmHg、白天平均血压13585 mmHg；或多次家庭血压监测血压均值13585 mmHg,老年白大衣高血压诊治流程,老年假性高血压定义和诊断标准,假性高血压定义：指用袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值。,诊断标准：袖带法所测血压值高于动脉内测压值，收缩压高10 mmHg或舒张压高15 mmHg。,老年假性高血压诊治流程,主要内容,1,初诊老年高血压的诊疗路径老年高血压常见类型的诊疗路径（ISH、清晨高血压、多病并存、难治性高血压）老年高血压特殊类型的诊疗路径（体位性血压变异、餐后低血压、白大衣高血压、假性高血压）,谢 谢！,
